항문암anal cancer

[황제 켄디]

항문암anal cancer

항문암은 항문에 생기는 악성 종양(암)으로, 평균 60세 전후에 진단되는 드문 암입니다.

항문암은 항문에 생기는 악성 종양(암)으로, 평균 60세 전후에 진단되는 드문 암입니다.

편평상피세포암, 총배설강암, 악성 흑색종, 선암 등이 발생할 수 있으며,

그 중에서 편평상피세포암과 총배설강암이 가장 흔한 항문암입니다.

종류

항문은 각 부위마다 다양한 세포로 구성되어 있으며, 이 세포들에서 다양한 암이 발생할 수 있습니다.

편평상피세포암, 총배설강암, 악성흑색종, 선암 등이 발생할 수 있으며,

그 중에서 편평상피세포암과 총배설강암이 가장 흔한 항문암입니다.

항문에서 발생하는 암은 조직학적 유형에 따라 환자의 예후 및 치료 방법에 많은 차이가 있습니다.

항문관에 발생하는 악성종양

편평상피세포암(squamous cell carcinoma)

항문연과 항문관의 상당 부분을 덮고 있는 편평상피세포에서 발생합니다.

가장 흔한 항문암으로 항문암의 약 50% 이상을 차지합니다.

편평상피세포암의 가장 초기 단계를 상피내암(carcinoma in situ 또는 CIS)이라고 하는데,

이는 보웬씨 병(Bowen’s disease)이라고도 합니다.

총배설강암(cloacogenic carcinoma)

항문이행부위(transitional zone) 또는 총배설강(cloaca)이라 불리는 부위에서 발생하는 암으로

종종 편평상피세포암의 한 형태로 분류됩니다.

현미경 상에서 편평상피세포암과는 약간 다른 모양을 보이나, 암의 행태와 치료방법은 비슷합니다.

수술적 치료방법으로는 복회음절제술이 있고, 최근에는 항암화학요법과 방사선치료의 병합요법이

선호되고 있습니다. 5년 생존율은 약50% 정도입니다.

선암(adenocarcinoma)

항문에서 드물게 발생하여 항문암으로서는 적은 비율로 나타납니다.

항문 점막 밑에 위치한 항문관으로 점액(mucus)을 분비하는 기능을 가진 선(gland)에서 발생합니다.

또한 항문 주위 피부에 있는 땀샘의 한 형태인 아포크린선(apocrine gland)에서도 발생할 수 있습니다.

직장선암과 같은 방법으로 치료합니다.

파제트병(Paget’s disease)

아포크린선암(apocrine gland carcinoma)의 한 형태로 피부의 표층을 통해 퍼집니다.

파제트병은 몸의 어느 부위의 피부에도 생길 수 있지만, 흔히 항문 주위와 여성 외음부, 유방 피부에 생깁니다.

습진같은 양상을 보이고, 피하에 암종을 동반하는 경우가 많습니다.

치료는 동반된 암종이 피부 표면 부위에 있으면 국소적으로 절제를 합니다.

이에 비해 깊이 있으면 먼저 항암화학요법과 방사선치료의 병합요법을 시행하고, 그 후에도 암세포가

남아 있으면 복회음절제술을 2차적으로 행합니다.

뼈에 생기는 파제트병과는 다른 병입니다.

기저세포암(basal cell carcinoma)

항문 주위 피부에 발생할 수 있는 피부암의 한 형태입니다.

얼굴이나 손처럼 태양에 노출되는 부위에 훨씬 많이 생기나, 항문에도 생기며, 특히 50대 남자에게서 발생합니다.

대개 국소절제로 치료하지만, 드물게 크기가 큰 경우에는 복회음절제술이나 방사선 치료를 합니다.

5년 생존율은 73% 정도이고, 국소절제 치료 후 29% 정도는 국소재발하여 다시 절제술이 필요합니다.

악성 흑색종(malignant melanoma)

피부나 항문에 있는 멜라닌(melanin)을 만드는 세포에서 발생하는 암입니다.

매우 드문 암으로 항문암의 1~2%를 차지합니다.

흑색종은 태양에 노출되는 신체부위에 더 흔히 생깁니다.

만약 흑색종이 피부 깊이 침습하기 전이나 림프절로 퍼지기 전인 초기 단계에서 발견되면 장기 생존도

예상할 수 있습니다.

하지만 대부분의 흑색종은 초기 발견하기 어렵기 때문에 진행된 상태에서 발견됩니다.

가장 흔한 증상은 출혈로 환자의 약 50%에서 나타납니다.

그 외 통증, 배변 습관의 변화, 종괴 등의 증상이 나타나기도 합니다.

발생부위항문의 위치

항문은 소화관의 가장 마지막 부분이 끝나고 몸의 외부로 나가는 구멍을 말하고, 항문관(anal canal)은

대장의 끝부분인 직장을 몸의 외부와 연결시켜 주는 관(canal)을 지칭하는 것입니다.

항문관은 해부학적 항문관과 외과적 항문관으로 나누어 정의되는데,

해부학적 항문관은 항문연(anal verge)에서 치상선(dentate line)까지로 2.5~3cm길이이고,

외과적 항문관은 항문직장륜(anorectal ring)까지이며 4~5cm길이입니다.

항문연(anal margin)은 항문 입구에서 지름 5cm 내에 있는 피부 부위입니다.

직장에서 항문관으로 넘어가는 부위인 항문직장륜(anorectal ring)은 치골직장근(puborectalis muscle)

이라는 근육에 의해 형성됩니다.

항문직장륜 부위에서 장이 앞쪽으로 굴곡을 하게 되며, 이때 형성되는 항문직장각(anorectal angle)은

배변 조절에 중요한 역할을 합니다.

직장과 항문의 위치와 구조 영상

항문의 구조

항문관의 내부를 덮고 있는 점막은 항문관의 상부에서는 직장의 점막과 동일한 기둥 모양의 입방형

상피세포(columnar epithelial cell)로 되어 있고, 이행구역(transitional zone)을 지나면서 상피세포

모양이 편평해져서 하부는 편평상피세포(squamous epithelial cell)로 구성되어 있습니다.

직장에서 항문관으로 내려오면서 내강이 좁아지는데, 이로 인해 항문관 내부의 점막이 접히게 되어

약 12~14개의 모르가니주(columns of Morgagni)라는 주름 모양이 생깁니다.

모르가니주 아래에는 항문관 중간 부위에 치상선(dentate line)이라고 하는 톱니 모양의 눈으로 구별되는

경계 부위가 있습니다.

이 부위에서 항문관 점막의 상피세포 모양이 바뀝니다. 상부의 점막 색깔은 분홍색이고, 하부는 자주색입니다.

항문연은 편평상피세포로 덮여 있는데, 이는 항문의 바깥 피부로 연결되어 합쳐집니다.

항문관은 괄약근으로 둘러싸여 있는데, 괄약근은 배변시에는 이완되어 대변이 배출되게 하고,

그 외에는 수축된 상태로 있으면서 배변되는 것을 막습니다.

항문의 위치 및 구조 - 직장점막, 항문거근, 속항문조임근, 바깥항문조임근, 모르가니주,

치상성, 피부, 편평점막

항문의 기능

항문은 직장의 대변을 몸 밖으로 배출하는 역할을 합니다. 배변 시에는 항문관 주위의 괄약근이 이완되어

대변이 배출되게 하고, 그 외의 기간에는 괄약근이 수축된 상태로 있으면서 대변의 배출을 막습니다.

괄약근이 약해지면 변실금이 생깁니다.

관련통계

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이

새로이 발생했는데, 그 중 항문암(C21)은 남녀를 합쳐서 325건으로 전체 암 발생의 0.1%를 차지했습니다.

인구 10만 명당 조(粗)발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수.

조사망률도 산출 기준이 동일)은 0.6건입니다.

남녀의 성비는 0.7 : 1로 여자에게 더 많이 발생했습니다.

발생 건수는 남자가 134건, 여자가 191건이었습니다.

남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 26.5%로 가장 많았고, 50대가 21.8%, 70대가 20.9%의 순이었습니다.

조직학적으로는 2020년의 항문암 전체 발생 건수 325건 가운데 암종(carcinoma)이 90.8%,

흑색종(melanoma)이 5.5%를 차지했습니다.

암종 중에서는 편평상피세포암이 50.5%로 가장 많았고, 그 다음으로 선암이 36.9%를 차지했습니다.

(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는

악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다.

‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)

항문암의 조직학적 형태에 따른 발생 빈도, 2020년 항문암 발생 건수 전체

(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)

위험요인

항문암의 위험요인에는 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 50세 이상의 연령
• 항문 사마귀(anal wart)와 같은 사람유두종바이러스(human papillomavirus, HPV)에 감염된 경우
• 성상대자 수가 많은 경우
• 항문 성교
• 항문 부위의 잦은 염증성 질환(예, 만성 치루)
• 자궁경부, 외음부, 질암의 병력
• 장기이식 후 면역억제제 사용
• 인체면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 감염
• 흡연

최근 항문암과 고위험성 사람유두종바이러스의 지속적인 감염 사이에 가장 높은 연관성이 있는 것으로

생각되고 있습니다.

장기이식 후의 면역억제제 복용이나 인체면역결핍바이러스 감염과 같은 면역체계의 억제는

항문 부위의 사람유두종바이러스(HPV)의 지속적인 감염을 일으키는 것으로 생각됩니다.

예방법

항문암의 예방을 위해서는 항문암의 발생 원인이 될 수 있다고 알려진 요소들을 피하는 것이 중요합니다.

하지만 다른 많은 암의 경우와 마찬가지로 항문암의 경우에도 그 발생 원인이 다양하고,

또 실제 암발생은 여러 원인들이 복합적으로 작용하는 경우가 많아 발생 원인을 어느 한 가지로

단정지을 수 없습니다.

그러므로 항문암의 예방에 직접적 효과가 있는 것을 지적하기는 쉽지 않지만, 예방에 도움이 될 수 있는

몇 가지 사항이 있습니다.

항문암을 예방하는 데 있어 가장 중요한 것은 사람유두종바이러스 감염을 예방한는 것입니다.

사람유두종바이러스는 성 접촉에 의해 감염되기 때문에 첫 성경험 나이를 늦추고,

성상대자수를 최소화하는 등의 안전한 성생활을 유지하는 것이 도움이 됩니다.

또한, 사람유두종바이러스 예방 백신을 맞는 것이 도움이 됩니다.

이 백신은 사람유두종바이러스 감염의 예방에만 사용할 수 있으며 기존 감염의 치료에는 도움이 되지 않습니다.

따라서, 최선의 효과를 얻으려면 성 접촉에 의해서 사람유두종바이러스에 노출되기 전

어린 연령에 백신을 접종해야합니다.

흡연을 하면 몸에 해로운 화학물질들이 혈액 내로 흡수되어 항문암의 발생 위험이 높아지므로

비흡연자에 비해 흡연자의 항문암 발생 위험이 더 큽니다.

금연을 하면 이 위험도를 낮출 수 있습니다. 또한 금연은 항문암 이외에도 다른 여러 종류의

암 예방에 도움이 됩니다.

조기검진

항문암의 2차 예방은 대장내시경검사 등으로 검진을 통하여 암을 조기에 발견하는 것입니다.

항문은 의사가 이상을 발견하기 비교적 쉬운 신체 부위이기 때문에 많은 항문암이 초기에

진단되는 경우가 많습니다.

하지만 종종 조기 항문암에서 증상이 없을 수 있습니다.

조기에 발견하여 치료하면 경과가 좋은 경우가 많기 때문에 검진을 통하여 빨리 발견하는 것이 중요합니다.

진료가 권고되는 경고 증상은 항문과 직장에서의 출혈, 항문의 종괴감이나 이물감, 갑자기 대변을

보기가 힘들어지거나 횟수가 변하는 등의 배변 습관의 변화, 배변 후 변이 남은 느낌, 배변시 통증,

예전보다 가늘어진 변, 항문 주위나 서혜부의 종괴감 등이 있습니다.

이러한 증상이 나타난 후 진단되는 항문암의 경우 대체로 진행된 경우가 많습니다.

그러므로 일상생활에서의 일차적인 예방과 더불어 증상이 없는 경우라 해도

주기적인 검진은 항문암의 예방에 매우 중요합니다.

일반적증상항문암에서 나타나는 증상들

항문암에서 나타날 수 있는 증상들은 다음과 같습니다.

• 항문과 직장에서의 출혈
• 항문 부위의 종괴감
• 항문과 항문 주위의 통증
• 항문 주위 가려움
• 항문으로부터의 분비물(점액 분비)
• 배변 습관의 변화
• 배변 후 잔변감
• 변실금

이들 증상은 항문암 이외의 다른 질환이나 상태에서도 생길 수 있기 때문에 위의 증상들이 있을 때는

꼭 의사와 상의해야 합니다.

다른 암과 같이 항문암도 초기에는 특별한 증상이 없을 수도 있습니다.

또는 원래의 발생 부위에서 암이 발견되기 전에 서혜부(사타구니)에서 먼저 종괴가 만져지는 경우도 있고,

암이 다른 부위로 전이되어 그로 인한 증상이 먼저 생길 수도 있습니다.

종종 치핵수술 후 조직 검사에서 암이 발견되는 경우도 있습니다.

조기 항문암의 증상

조기 항문암은 비교적 항문의 바깥 부위에서 발생한 경우에는 일찍 발견되기도 합니다.

그러나 증상이 없을 수도 있기 때문에 여타 검사나 치질 수술에서 우연히 발견되는 경우도 있습니다.

진행성 항문암의 증상

진행된 항문암에서 나타나는 가장 흔한 증상은 항문이나 직장에서의 출혈입니다.

약30%의 환자는 항문주위 통증 또는 항문의 종괴감이나 이물감을 느낍니다.

갑자기 대변을 보기가 힘들어지거나 횟수가 변하는 등의 배변 습관의 변화, 배변 후에 변이 남은 느낌,

배변시의 통증, 예전보다 가늘어진 변, 항문 주위나 서혜부의 종괴감 등도 나타날 수 있습니다.

항문 부위는 민감한 부분으로 항문암이 진행되면 심한 통증을 일으킬 수 있습니다.

진단방법

항문암은 눈에 쉽게 보이거나 수지검사로 쉽게 촉지할 수 있는 위치에 있기 때문에

진단 및 임상적 병기를 결정하는데 신체검사가 매우 중요합니다.

비록 종양이 크더라도 항암화학·방사선 병용요법 치료 후 종양이 육안상 사라지는 경우가 많기 때문에

치료를 시작하기 전에 정확한 병변의 위치 및 크기를 파악하는 것이 중요합니다.

직장수지검사는 항문암을 조기에 발견하는데 도움이 됩니다.

의사가 장갑 낀 손으로 윤활제를 바르고 항문으로 손가락을 넣어서 항문과 직장에 비정상적인

덩어리가 만져지는 지를 검사하는 것입니다.

항문암의 위험도가 높은 사람은 검사를 자주 받을 필요가 있습니다.

암이 의심되는 경우에는 반드시 조직검사를 해야 합니다.

조직검사에서 항문암으로 확진된 경우 전산화단층촬영(CT), 흉부 X-선 검사, 자기공명영상(MRI),

양전자방출단층촬영(PET 또는 PET-CT)을 통해 암의 크기와 침습 및 전이 정도를 파악합니다.

인체면역결핍바이러스(HIV) 양성인 환자에게서 항문암 발생 위험이 높다는 보고가 있으므로

인체면역결핍바이러스(HIV) 검사와 CD4 수치 측정이 제안됩니다.

또한 사람유두종바이러스(HPV)와 항문암 사이에 상관 관계가 있으므로 여성 항문암 환자의 경우

자궁경부암 검사와 같은 부인과 계열의 검사가 제안됩니다.

진단 검사의 종류

항문암을 진단할 수 있는 검사의 종류는 다음과 같습니다.

• 이학적 검사 및 병력 청취
환자의 신체를 검사하여 비정상적인 종괴나 다른 이상한 점을 발견하는 것입니다.

환자의 과거 병력이나 치료받은 경험에 대한 것을 물어서 질환의 진단에 도움을 받습니다.

• 직장수지검사
이 검사는 의사가 장갑 낀 손으로 윤활제를 바르고 항문으로 손가락을 넣어서 항문과 직장에

비정상적인 덩어리가 만져지는 지를 검사하는 것입니다.

• 분변잠혈검사(Fecal Occult Blood test)
잠혈검사는 위장관 출혈을 알아내기 위해서 또는 대장항문암의 조기 진단을 위해서 사용됩니다.

비교적 저렴한 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 위음성도, 위양성도가 높아서

검사의 정확도가 떨어집니다.

• 항문경 검사(Anoscopy) 또는 직장경 검사(Proctoscopy)
항문과 항문연에서 짧은 거리 내의 하부 직장을 관찰하는 검사방법입니다.

관찰을 하면서 동시에 조직검사도 시행할 수 있습니다.

• 대장내시경검사(Colonoscopy)
항문암 외에 대장에 다른 병변이 있는지 확인하기 위해 시행합니다.

대장내시경검사란 내시경으로 대장을 직접 보는 검사 방법으로 대장질환 검사에서 가장 정확한 진단방법입니다.

그 이유는 의사가 직접 병변의 표면을 관찰하거나 조직 상태를 파악할 수 있기 때문입니다.

내시경검사와 동시에 조직검사도 가능합니다.

짧은 시간 동안만 작용하는 진정제(수면제)를 정맥 주사하여 수면 상태와 비슷한 상태에서 큰 불편감 없이

내시경 검사를 시행받을 수 있는 진정하 대장내시경(수면 대장내시경)검사도 있습니다.

정확한 검사를 위해 환자는 전날 저녁식사는 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여

대장 내에 남아있는 분변을 제거해야 합니다.

항문암의 대장내시경 소견

장점
대장 용종의 발견율이 높고 발견한 용종을 즉시 제거할 수 있습니다.

단점
검사하는 동안 환자가 느끼는 불편감이 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면
더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.

대장내시경 기구

• 전산화단층촬영(CT)
전산화단층촬영(CT)은 항문암 자체의 진단, 인접 장기 및 멀리 있는 장기 (예: 간, 폐),

림프절로의 전이 여부 등을 규명하는데 사용됩니다.

전산화단층촬영(CT)은 국소부위에 종양 확산 정도를 평가하는데 도움을 주며, 특히 종양이 주변

조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 줍니다.

간이나 폐, 림프절 등으로의 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 방법입니다.

간으로 전이된 항문암의 CT 소견

보통의 전산화단층촬영(CT)을 위해서 전날은 특별한 처치를 필요로 하지 않고, 다만 검사 당일 8시간

정도의 금식이 필요합니다.

전산화단층촬영(CT)을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 통해서 조영제를 주입받은 후에 검사를 받습니다.

이때, 콩팥의 기능이 떨어져 있는 환자나 이전에 조영제에 알레르기 반응, 즉 조영제 주입 후 심한 구토,

발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 전산화단층촬영(CT)을

시행하기 전에 담당 의사와 상의해야 합니다.

• 전산화단층촬영 대장내시경(CT colonography)
전산화단층촬영 대장내시경검사(CT colonography)는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는

이산화탄소를 주입하여 대장을 부풀린 후 전산화단층촬영기를 통해 얇은, 즉 두께 1~3mm의 단면 영상들을

얻는 검사 방법입니다.

이 영상들을 컴퓨터에서 3차원 영상재구성 소프트웨어를 이용하여 3차원의 가상 영상을 만들어서

다평면 영상 및 내시경으로 대장 내부를 보듯이 검사할 수 있는 대장내시경 방법입니다.

검사를 받기 위해서는 전날 저녁에 죽 등으로 가볍게 식사한 후 하제를 복용하여 대장 내부에

남아 있는 분변을 제거해야 합니다.

전산화단층촬영 대장내시경에서 발견된 대장 용종

장점
대장내시경에 비해서 간편하며 환자가 느끼는 불편감이 적고, 5mm 이상 크기의 용종 발견에 있어
대장내시경과 거의 비슷한 정도로 섬세한 검사 방법입니다.
대장 내강을 폐쇄하는 병변이 있을 때 대장내시경이 병변을 통과할 수 없기 때문에 검사하지
못하게 되는 병변의 윗부분을 검사할 수 있습니다.
또한 복강 내의 타 장기도 함께 검사할 수 있습니다.

단점
대장내시경에 비해 5mm 이하의 용종 발견율이 낮고, 가끔 잔변과 용종의 감별이 어려운 경우가 있습니다.
환자가 X-선을 조사받아야 하며, 용종이 발견되어도 제거할 수 없어 다시 대장내시경을
시행해서 제거해야 합니다.

• 자기공명영상(MRI)
항문암 진단 후 골반의 림프절이나 복부, 골반 기관 등 주변에 대한 암의 파급 범위 파악을 위한 것으로

항문암 진단 후, 치료 방침 결정 전에 병기를 파악하기 위해 시행되는 검사입니다.

장점
전산화단층촬영(CT)검사와 다른 조영제 주사를 이용하므로 전산화단층촬영(CT)검사에서
사용되는 조영제에 알레르기 반응을 보이는 경우에 이용될 수 있습니다.

단점
전산화단층촬영(CT)검사 또는 직장초음파검사에 비해 검사비가 비싸고, 검사 시간도 30분 내외로
전산화단층촬영(CT)검사에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 검사를 하기 때문에
폐쇄 공포증이 있는 경우에는 검사를 하기 어렵습니다..

• 초음파검사(Ultrasonography)
전산화단층촬영(CT)과 상호보완적으로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는데 주로 사용되는 검사입니다.

특히 간전이 등을 발견하는데 유용합니다.

• 양전자방출단층촬영(PET) 및 양전자방출단층촬영-전산화단층촬영복합영상(PET-CT)
일반적으로 암세포가 정상세포에 비해 대사활동이 빠른 점을 이용하여 포도당에 양전자방출체를

표지물질로 부착시켜 주사한 후 표지물질로부터 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견하는

검사법이 양전자방출단층촬영(PET) 검사입니다.

그러나 이 검사로부터 얻어지는 영상은 해부학적인 정보가 뚜렷하지 못하며 때로는 암이 아닌

염증 등의 병변에 의해서도 양성을 보이는 단점이 있습니다.

그리하여 양전자방출단층촬영(PET)검사와 함께 전산화단층촬영(CT)검사도 시행하여

두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합함으로써 PET검사만 시행할 때의 단점을 극복한

양전자방출단층촬영-전산화단층촬영복합영상(PET-CT)검사가 개발되었습니다.

현재 나온 암 검사방법 중 가장 민감도가 높다고 알려진 검사방법입니다.

이 검사는 다른 검사보다 먼저 시행되거나 단독으로 시행되는 일이 드물며, 수술 전

전산화단층촬영(CT)에서 전이가 의심될 때 자기공명영상(MRI)검사와 함께 타 장기로의

전이를 확인하고자 할 때 사용되거나, 특히 수술 후 추적 전산화단층촬영(CT)검사에서 재발

또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 사용됩니다.

양전자방출단층촬영(PET)에서 양성 반응을 보이는 부위 또는 병변이 확인되면 해당부위의

조직검사를 시행할 수도 있습니다.

진행단계

항문암이 발생하면 점점 크기가 커지게 되고, 초기에는 항문 내에 있다가 계속 진행되면

항문을 벗어나 주변 장기나 구조물로 침범해 가게 되고 결국은 멀리 떨어진 장기까지 전이하게 됩니다.

항문암의 치료 방법과 예후 인자를 알아내기 위해서 항문암의 병기를 정확하게 분류하는 것은 중요한 일입니다.

항문암은 진행 단계에 따른 TNM병기를 사용하여 다음과 같이 분류합니다.

항문관암과 항문연암은 각각 다른 TNM 병기를 사용합니다.
암의 진행 정도를 병기라고 하는데, 원발 종양의 크기 및 주변 장기나 구조물로의 침범 정도(T),

림프절 전이 유무(N), 그리고 간, 폐 등 원격 장기 전이 여부(M)를 종합하여 결정됩니다.

병기는 1기에서 4기로 분류되고, 숫자가 높을수록 더 많이 진행된 항문암입니다.

현재 항문관암에 대해 권고되는 일차 치료에는 수술적 절제가 포함되지 않기 때문에,

대부분의 항문관암이 임상적으로 병기가 진단되고 있으며 원발 종양의 크기는 육안과 현미경에 의한

확진으로 결정되고 있습니다.

따라서 수술에 의해 종양을 직접 확인하지 않으므로 림프절의 정확한 상태를 알 수 없는 경우가 있습니다.

서혜부의 림프절 전이가 의심될 때는 조직 검사를 하는 것이 권고되고 있습니다.

항문암의 병기

- 2017 AJCC TNM(Tumor-Node-Metastasis) 병기 분류

항문암(anal canal cancer) 병기

TNM 병기에 해당하는 병기의 Grouping은 다음과 같습니다.

감별진단

직장이나 항문에서 출혈이 있는 경우 치질, 게실증, 혈관이형성, 궤양성 대장염, 감염성 장염, 허혈성 장염,

고립성 직장궤양 등과 감별해야 합니다.

배변습관의 변화가 있는 경우 염증성 장질환, 감염성 설사, 약제 복용, 과민성 장증후군과 감별이 필요하며

복부 종괴가 만져지는 경우 양성 종양, 게실증, 크론병, 결핵, 아메바증 등과 감별해야 합니다.

치료방법

항문암의 치료는 복회음 절제술, 항문을 통한 국소절제술 등의 수술요법, 방사선요법, 항암화학요법,

그리고 이들을 병합하여 이용하는 방법 등이 있습니다.

과거에는 진행된 침습성 항문암은 대개 복회음절제술(abdominoperineal resection)이라고 하는

수술을 받았습니다.

이 수술은 항문관, 항문연, 항문 주위 피부, 직장을 절제하는 수술로, 항문을 없애고

대신 인공항문(장루)을 만드는 수술입니다.

하지만 이러한 수술은 국소재발률이 높고, 5년 생존율이 40~70%이였으며,

영구 장루와 같은 합병증이 많이 발생하였습니다.

또한 일부 환자에 대해서는 비수술적인 치료가 필요한 경우가 있습니다.

절제가 불가능한 경우이거나, 재발한 병변이 넓은 경우, 수술이 불가능한 내과적인 문제 등이 있는

경우에는 방사선치료만 단독으로 하든지, 항암화학요법과의 복합요법을 시행하여 항문의

괄약근을 보존할 수 있습니다.

현재의 항문암의 치료 목표는 암을 국소적으로 조절하고, 항문 괄약근을 보존하면서

영구 장루가 필요한 상황을 피하는 것입니다.

현재는 항문관암 또는 T2~4 (림프절 전이는 음성 또는 양성)인 항문연암의 경우 일차 치료로 동시

항암화학-방사선요법(concurrent chemoradiation therapy)이 복회음절제술 대신에 권유되고 있습니다.

잘 분화된(well differentiated) 항문연암(T1, N0), 접근이 쉬운 원위부 항문관 종양, 2cm 이하의

작은 종양의 경우는 국소절제술만으로도 치료할 수 있으며, 정상 항문 기능을 보존할 수 있습니다.

최근 항암화학-방사선요법으로 인한 완전관해 비율이 67~87%로 보고되고 있습니다.

완전관해는 치료로 인해 암으로 인한 모든 징후(sign)가 사라진 것을 의미합니다.

하지만 완전관해가 항상 암의 완전한 치료를 의미하는 것은 아닙니다.

항문관암의 일차 치료

항문관암의 일차 치료로는 항암화학-방사선요법이 사용되고 있습니다.

항암화학요법 약물인 5-에프유(5-FU)와 마이토마이신(mitomycin)을 사용하고 동시에 방사선 치료를

같이 하는 것입니다.

이는 항암제의 방사선 감수성 효과 때문에 방사선만을 단독으로 사용했을 때보다 더 적은 조사량으로도 치

료 효과가 크다고 알려져 있습니다.

방사선치료의 시기는 최근 보고되는 대부분의 사례에서 항암제 치료와 동시에 시행하고 있으며,

방사선치료 시점을 기준으로 항암제의 약제별로 투여 시간 및 방법에 따라 차이가 있으나

일반적으로 순차적 치료보다는 동시 치료가 더 높은 반응률을 나타내고 있는 것으로 알려져 있습니다.

이때, 방사선 선량(radiation dose)은 병기가 높을수록 많아집니다. 5-에프유(5-FU)와

마이토마이신(mitomycin)은 방사선 치료하는 1주와 5주 동안에 최소한 2주기(cycle)가 투여됩니다.

항문연암의 일차 치료

항문연암은 임상적 병기에 따라 국소절제술 또는 항암화학-방사선요법으로 치료합니다.
잘 분화된(well differentiated) T1, N0항문연암의 경우는 충분한 절제연(암에서부터 절제 부분까지의 길이)을

확보하면서 국소절제술로 치료합니다.

암에서부터 절제연까지의 길이가 충분치 못할 경우에는 다시 국소절제술을 시행합니다.

만약 절제연의 길이가 충분하지 않다면 대체 치료로 국소 방사선치료±항암화학요법을 고려해 볼 수 있습니다.

T 2-4이고 림프절 전이 양성인 항문연암은 5-에프유/마이토마이신 + 방사선 치료를 합니다.

전이암의 전신항암치료

• 세포독성항암제
5-플루오로우라실(5-fluorouracil), 시스플라틴(cisplatin), 카보플라틴(carboplatin),

파클리탁셀(paclitaxel) 등이 사용되고 있습니다.

• 면역항암제
새로운 기전의 항암제로 면역 항암제가 개발되어 시판되고 있습니다.

우리 몸의 면역세포가 암세포를 죽이는 과정을 방해하는 신호 기전을 차단하는 원리이며,

이를 통하여 면역세포가 암세포를 공격하게 만드는 항암제입니다.

기존의 항암제들은 직접 암세포를 손상시키거나, 성장을 억제하여 치료 효과를 기대하는 약제들이었다면,

면역 항암치료제는 우리 몸의 면역세포의 작용을 조절하여, 면역세포가 암세포를 공격할 수 있도록

만드는 약제입니다.

항문암에서도 면역항암제인 옵디보(nivolumab), 키트루다(pembrolizumab)가 기존

세포독성항암제의 실패 이후 사용될 수 있습니다.

치료의 부작용수술의 부작용

수술 후에 음과 같은 합병증들이 발생할 수 있습니다.

• 폐합병증
폐에 생기는 합병증으로 무기폐(無氣肺), 폐렴 등이 있습니다.

무기폐란 어떤 이유에서든 호흡기의 분비물(가래 따위)이 쌓여 기관지를 막는 바람에 공기가 들어가지 못하고

폐가 쭈그러든 상태를 말하며, 수술 후 통증으로 깊은 숨을 쉬지 못할 경우에도 발생합니다.

이를 방치하면 호흡곤란과 폐부전증이 올 수 있고, 폐렴이 생기기도 쉽습니다.

폐합병증을 예방하기 위해서는 심호흡, 기침하기, 가래 뱉어내기 등을 꾸준히 해야 합니다.

• 복강 내 농양(고름집)
복회음 절제술 후에 배 안에 고름집이 생기는 것입니다.

큰 수술 범위, 긴 수술 시간, 환자의 면역력 저하, 고령이나 당뇨 등이 위험 요인입니다.

수술 후 5~10일 사이에 배가 아프고, 열이 나면 전산화단층촬영(CT)으로 복강 내 농양(고름집)을

진단할 수 있고 배 안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼고 항생제 치료를 합니다.

• 출혈
수술 부위에 출혈이 생길 수 있습니다.

출혈이 심하지 않으면 저절로 지혈되는지 지켜볼 수 있으나 심한 경우 재수술을 하기도 합니다.

• 상처 감염
수술 상처가 잘 아물지 않거나 곪는 경우가 발생할 수 있습니다.

염증이 약한 경우 간단한 상처 치료(드레싱, dressing)를 통해 나을 수 있으나 심한 경우

상처 치료 후 수술실에서 다시 수술 상처를 봉합할 수도 있습니다.

• 장폐색
수술한 부위로 장이 들러붙고(장유착) 이로 인해 장이 움직이지 못해 음식물이 통과하지 못하는

현상(장폐색)이 생길 수 있습니다.

또한 수술부위로 장이 뒤틀리고 장과 함께 혈관도 몇 바퀴 꼬이게 되면 피가 안 통하여 장이 썩을 수도 있습니다.

이때 환자는 배가 아프거나 불러 오고 구토를 하며 방귀가 전혀 나오지 않습니다.

장폐색이 심하지 않을 때는 코로 비위관(콧줄)을 넣어 장내 압력을 떨어뜨리고 금식을 하고 항생제를

투여하면서 기다리면 유착이 풀리면서 장폐색이 호전될 수 있습니다.

만약 비위관과 금식으로 호전이 되지 않으면 수술을 하여 유착 부위를 풀어주는데 경우에 따라

장을 절제해야 할 수도 있습니다.

장폐색은 생명을 위협할 수 있는 위험한 합병증입니다.

수술 후 가능한 한 많이 걷는 것이 중요한 예방법입니다.

• 배뇨 장애 및 성기능 장애
항문암을 수술할 때, 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경을 침범했거나 아주 근접한 경우엔 불가피하게

그 신경을 같이 절제하기도 하는데, 그 결과로 두 기능에 장애가 올 수 있습니다.

신경을 절제하지 않았더라도 수술로 인해 신경으로 가는 혈액의 공급이 한동안 막혀 수술 후 일시적으로

배뇨와 성기능에 장애가 나타날 수 있습니다.

배뇨장애는 이 외에 수술 후 투여되는 진통제에 의해서도 생길 수 있습니다.

복회음 절제술에서는 대부분의 환자에게 일시적으로 배뇨장애가 발생할 수 있습니다.

이것도 시간이 경과하면 대부분 정상으로 돌아옵니다.

성기능 장애는 남성의 경우 발기가 안 되기도 하고, 사정하는 느낌은 있는데 정액이 나오지 않기도 합니다

(이를 역행성 사정이라고 합니다). 이러한 증상이 지속되면 담당 의사나 비뇨기과 의사와 상담하십시오.

여성은 성관계 시에 윤활액이 적어지거나 통증을 느낄 수 있는데, 그럴 때는 부인과 의사의 진료를 받는

것이 좋습니다.

수술 후의 성기능 장애에 신경 차단 같은 신체적 요인보다 암에 대한 불안감과 스트레스 등

심리적 요인이 더 크게 작용하는 경우가 종종 있습니다.

배우자의 이해와 포용이 필요하며, 정신과 의사와의 상담이 도움이 될 수도 있습니다.

• 장루 관련 합병증
▶ 장루 함몰 : 장루가 피부 밑으로 내려 앉는 것으로 주위 피부와 피하 조직에 대변으로 인한

염증이 생길 수 있고 심한 경우 농양(고름집)을 형성할 수 있습니다.
▶ 장루 협착 : 장루의 내강이 좁아지는 것으로 변이 가늘게 나올 수 있고 심한 경우 대변 배출이

잘 되지 않을 수 있습니다.
▶ 장루 폐색 : 장루가 어떤 원인으로 인해 막히는 것입니다. 대변과 가스 배출이 되지 않아

복부 팽창이 생길 수 있습니다.
▶ 장루 탈출 : 복벽이나 피부에 장루가 고정된 것이 약해져 장루가 복벽 밖으로 돌출되어 장이 나오는 것입니다.
▶ 장루 주위 탈장 : 장루 주위 복벽의 약한 곳으로 복강 내 장이 복벽 내 공간에 들어오는 것으로,

증상이 없을 수도 있으나 장폐색이나 탈장된 장에 혈액 공급이 잘 되지 않아 장괴사가 올 수도 있습니다.

위의 장루 관련 합병증들이 생기면 재수술이 필요한 경우가 많습니다.

반드시 의사 선생님과 상의하셔야 합니다.

항암화학요법의 부작용

암세포의 성장과 분열이 빠르다는 점을 노려 항암제는 주로 빨리 자라는 세포들을 죽이도록 만들어졌습니다.

따라서 정상 세포 중 일부 빨리 증식하는 것들은 항암제의 영향을 받게 되어 부작용이 발생합니다.

그러나 치료가 끝나면 대부분 원상회복됩니다.

주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등입니다.

그러나 약제에 따라 주된 증상이 다르거나 특이한 부작용을 보일 수 있습니다.

흔히 사용하는 항암제들의 부작용은 다음과 같습니다.