순환계질환(특정질병 제외) 주요치료비(연간1회한, 진단후 10년) 특별약관[순환계질환(특정질병제외)이라 함은]

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상품명:무배당 흥Good 든든한 3N5 간편종합보험(26.03)(1종)

판매개시일:2026-03-01

흥국화재 약관자료

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165. 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년) 특별약관

1 65-1. 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년)(통합간편가입형) 특별약관

1 65-2. 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년) : 이 특별약관의 보험기간중에 제2조 (「순환계질환(특정질병제외)」의 정의 및 진단확정)에서 정한 「순환계질환(특정질병제외)」으로 진 단확정되고 「보험금 지급기간」이내에 「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로 순 환계질환(특정질병제외) 주요치료(수술, 혈전용해치료, 종합병원 중환자실치료, 특정급여치료Ⅱ)를 받 은 경우에는 아래의 금액을 지급. 다만, 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년) 는 최초 진단확정일로부터 최대 10년간, 연간1회를 한도로 지급(최대 10회 지급)

제2조(「순환계질환(특정질병제외)」의 정의 및 진단확정) 지급금액 이 특별약관 보험가입금액의 50% 이 특별약관 보험가입금액

① 이 특별약관에서「순환계질환(특정질병제외)」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서 「순환계 질환(특정질병제외) 분류표」(【별표84】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.

② 이 특별약관에서「특정질병」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서「특정순환계질환Ⅱ 분류 표」(【별표85】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.

③「순환계질환(특정질병제외)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 병력․증상과 함께 혈액검사(혈액 중 심장효소검사 등), 뇌척수액 검사, 신경학적 검사, 심전도검사, 심도자검사, 심장 초음파검사, 핵의학 검사, 혈관 도플러검사, 경동맥초음파, 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상촬영(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌혈관조영 술, 관상동맥조영술, 대동맥조영술 등의 영상의학적 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 또한 회사가「순환 계질환(특정질병제외)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나 에 해당할 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

가. 보험기간 중「순환계질환(특정질병제외)」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서 화된 기록 또는 증거가 있는 경우

나. 부검감정서상 사인이「순환계질환(특정질병제외)」으로 확정되거나 추정되는 경우

제3조(「순환계질환(특정질병제외) 주요치료」의 정의)

이 특별약관에서「순환계질환(특정질병제외) 주요치료」라 함은「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치 료를 목적으로 시행되는 치료로서 다음 각 호의 사항을 말합니다.

1.「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로「수술」을 받은 경우

2.「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로「혈전용해치료」를 받은 경우 3.「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로「종합병원 중환자실 치료」를 받은 경우

4.「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로「특정급여치료Ⅱ」를 받은 경우

제4조(「수술」의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

④ 제1항의 수술에는 「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으로 다음 각 호에 해당하는 치료를 받은 경우를 포함됩니다.

1. 내시경(Fiverscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)·고주파전극 등에 의한 경피적 수술. 카테 터를 이용하여 혈관에 코일 등 색전물질을 주입하여 혈류를 막거나, 뇌동맥내 혈관확장제를 직접 주입하는 경우는 포함되며, 이 외의 카테터를 이용하여 약물을 주입하는 경우는 포함되지 않습니다.

2. 치료적 방사선 조사를 받은 경우

⑤ 제1항의 수술에서 아래 각 호의 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引) 2. 천자(穿刺) 등의 조치 3. 신경(神經)차단(Nerve Block) 4. 미용성형 목적 수술 5. 피임(避妊) 목적 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 8. 혈관 조영술, 중심정맥관 삽입술 용어의 정의 ･의사 : 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자 ･절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것 ･절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것 ･흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아 들이는 것 ･천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 ･신의료기술평가위원회 : 의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신 의료기술에 관한 최고의 심의기구

제5조(「혈전용해치료」의 정의)

① 이 특별약관에서「혈전용해치료」라 함은 의사가「순환계질환(특정질병제외)」의 직접적인 치료를 목적으 로「혈전용해제」를 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주입하여 뇌혈관 또는 심혈관 부분의 혈전 또는 색전을 녹이기 위한 치료법을 말합니다.

② 제1항의「혈전용해제」라 함은 순환계의 혈전 또는 색전을 녹이기 위해 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주사하 는 약물(tPA, tissue plasminogen activator 또는 Urokinase 등)을 말하며, 항응고제(Heparin, Warfarin 등) 및 항혈소판제(Plavix, Aspirin, Pletal 등)는 제외됩니다. ③ 제2항의「혈전용해제」를 투여하지 않은 기계적 혈전제거술(카테터 등)은「혈전용해치료」에서 제외됩니다.

제6조(「종합병원 중환자실 치료」의 정의)

① 이 특별약관에서「종합병원 중환자실 치료」라 함은 의사에 의하여「순환계질환(특정질병제외)」의 치료 가 필요하다고 인정된 경우로서 보험기간 중에「순환계질환(특정질병제외)」으로 의료법 제3조의3(종합병 원)에서 정한 종합병원의 중환자실에 입실하여 의사의 관리하에 치료를 받는 경우를 말합니다.

② 제1항의 중환자실이라 함은「의료법 시행규칙 별표4」에서 정한 중환자실을 말합니다.

제7조(「특정급여치료Ⅱ」의 정의)

① 이 특별약관에서「특정급여치료Ⅱ」라 함은 의사에 의하여「순환계질환(특정질병제외)」의 치료가 필요하 다고 인정된 경우로서 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점 수」에서 정한 분류번호 및 코드 중「특정급여치료Ⅱ 대상 수가코드 분류표」(【별표87】참조)에 해당하 는 의료행위를 말합니다.

다만, 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위급여· 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「특정급여치료Ⅱ」에 대해 치료당시의「건강보험 행위 급 여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급 여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

③ 제1항의「특정급여치료Ⅱ」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료 급여의 절차를 거쳐「특정급여치료Ⅱ」항목에서 급여항목이 발생한 경우를 말합니다. 급여수가코드 급여수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

제8조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익 자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관) 에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담 합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에서「연간」이라 함은「순환계질환(특정질병제외)」의 최초 진단확정일로부터 그 날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 진단확정일 전일까지 기간을 말합니다. 다만, 해당년도의 진단확 정일이 없는 경우에는 해당연월의 마지막 날을 진단확정일로 합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서「보험금 지급기간」이라 함은「순환계질환(특정질병제외)」의 최초 진단확 정일로부터 10년을 말합니다.

④ 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에「순환계질환(특정질병제외)」으로 최초 진단확정 받고 보험기 간이 만료되더라도「보험금 지급기간」이 만료되지 않았을 경우에는 보험기간 만기와 관계없이 제1조(보 험금의 지급사유)에 따라 순환계질환(특정질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년)를 보장합니다.

⑤ 회사는 피보험자가「순환계질환(특정질병제외) 주요치료」(수술, 혈전용해치료, 종합병원 중환자실치료, 특정급여치료Ⅱ)를 각각 연 1회 이상 이용한 경우에도 1회의 이용으로 간주하여 하나의 순환계질환(특정 질병제외) 주요치료비(연간1회한,진단후10년)만 지급합니다.

⑥ 피보험자가 보험기간 중 계약일로부터 1년미만 내 「순환계질환(특정질병제외)」으로 최초 진단확정된 경 우에는 「보험금 지급기간」 중 순환계질환(특정질병제외) 주요치료를 받은 시점이 계약일로부터 1년 이후 에 해당하더라도 각 차년도별 지급금액은 보험가입금액의 50%를 지급합니다.

② 피보험자가 사망(보통약관 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항의 경우를 포함합니다)한 경우 이 특 별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」 에서 정하는 바에 따라 적립한 사망당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제13조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.