스크랩 25. 항문암의 치료

[천연물 박사]

항문암

치료

1. 항문암의 치료방법

항문암의 치료는 복회음 절제술, 항문을 통한 국소절제술 등의 수술요법, 방사선요법, 항암화학요법, 그리고 이들을 병합하여 이용하는 방법 등이 있습니다. 과거에는 진행된 침습성 항문암은 대개 복회음 절제술(abdominoperineal resection)이라고 하는 수술적 치료를 받았습니다.

이 수술은 항문관, 항문연, 항문 주위 피부, 직장을 절제하는 수술로 항문을 없애고 대신 인공항문(장루)을 만드는 수술입니다. 하지만 국소재발률이 높고, 5년 생존율이 40~70%였으며 영구 장루와 같은 합병증이 생기는 비율이 높았습니다.

그러나 일부 환자에 대해서는 비수술적인 치료가 필요한 경우가 있습니다. 절제가 불가능한 경우이거나, 재발한 병변이 넓은 경우, 수술이 불가능한 내과적인 문제 등이 있는 경우에는 방사선치료만 단독으로 하든지, 항암화학요법과의 복합요법을 시행하여 항문의 괄약근을 보존할 수 있습니다.

현재의 항문암의 치료 목표는 암을 국소적으로 조절하고, 항문 괄약근을 보존하면서 영구 장루가 필요한 상황을 피하는 것입니다.

현재는 항문관암 또는 T2~4 (림프절 전이는 음성 또는 양성)인 항문연암의 경우 일차 치료로 동시 항암화학 방사선요법(concurrent chemoradiation therapy)이 복회음 절제술 대신에 권유되고 있습니다. 잘 분화된(well differentiated) 항문연암(T1, N0), 접근이 쉬운 원위부 항문관 종양, 2cm 이하의 작은 종양의 경우는 국소절제술만으로도 치료할 수 있으며, 정상 항문 기능을 보존할 수 있습니다.

최근 항암화학 방사선요법의 치료방법으로 인해 완전 관해 비율이 67~87%로 보고되고 있습니다. 완전 관해는 치료로 인해 암으로 인한 모든 징후(sign)가 사라진 것을 의미합니다. 하지만 완전 관해가 항상 암의 완전한 치료를 의미하는 것은 아닙니다.

1) 항문관암의 일차 치료

항문관암의 일차 치료로는 항암화학 방사선요법이 사용되고 있습니다. 항암화학요법 약물인 5-에프유(5-FU)와 마이토마이신(mitomycin)을 사용하고 동시에 방사선 치료를 같이 하는 것입니다.

이는 항암제의 방사선 감수성 효과 때문에 방사선만을 단독으로 사용했을 때보다 더 적은 조사량으로도 치료 효과가 크다고 알려져 있습니다. 방사선치료의 시기는 최근 보고되는 대부분의 사례에서 항암제 치료와 동시에 시행하고 있으며 방사선치료 시점을 기준으로 항암제의 약제별로 투여 시간 및 방법에 따라 차이가 있으나 일반적으로 순차적 치료보다는 동시 치료가 더 높은 반응률을 나타내고 있는 것으로 알려져 있습니다.

이때, 방사선 선량(radiation dose)은 병기가 높을수록 많아집니다. 5-에프유(5-FU)와 마이토마이신(mitomycin)은 방사선 치료하는 1주와 5주 동안에 최소한 2주기(cycle) 투여됩니다.

2) 항문연암의 일차 치료

항문연암은 임상적 병기에 따라 국소절제술 또는 항암화학 방사선요법으로 치료합니다. 잘 분화된(well differentiated) T1, N0항문연암의 경우는 충분한 절제연(암에서부터 절제 부분까지의 길이)을 확보하면서 국소절제술로 치료합니다. 암에서부터 절제연까지의 길이가 충분치 못할 경우에는 다시 국소절제술을 시행합니다. 만약 절제연의 길이가 충분하지 않다면 대체 치료로 국소 방사선치료±항암화학요법을 고려해 볼 수 있습니다.

T 2-4이고 림프절 전이 양성인 항문연암은 5-에프유/마이토마이신+방사선 치료를 합니다.(재발의 양상에 따른 치료방법은 "항문암의 재발 및 전이"의 내용을 참조하시기 바랍니다.)

2. 항문암의 치료의 부작용

1) 수술의 부작용

수술의 부작용으로 수술 후에 여러 가지 합병증이 발생할 수 있습니다. 항문암 수술 후 발생할 수 있는 합병증의 예는 다음과 같습니다.

(1) 폐합병증

전신 마취로 인해 폐에 가래가 고여서 생기며 무기폐, 폐렴 등이 있습니다. 폐합병증을 예방하기 위해서는 수술 후에 심호흡을 하고, 기침이나 가래 뱉어내기 등을 해야 합니다. 수술 전 풍선 불기나, 특수한 흡기 연습기구를 가지고 숨을 크게 내쉬는 연습을 하고, 수술 후에도 이를 활용해 숨을 크게 쉼으로써 폐합병증을 예방할 수 있습니다.

(2) 복강내 농양

복회음 절제술 후에 배 안에 고름 주머니가 생길 수 있습니다. 수술 범위가 크고, 수술 시간이 오래 걸린 경우, 환자의 면역 능력이 떨어진 경우, 고령, 당뇨 등이 위험 요인입니다. 배가 아프고, 수술 후 5-10일 사이에 열이 날 수 있습니다. 배 안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고, 항생제 치료를 하게 됩니다.

(3) 출혈

수술 부위 출혈이 생길 수 있습니다. 출혈이 심하지 않으면 저절로 지혈되는지 예후를 지켜 볼 수 있으나, 출혈 정도와 지속 정도가 심한 경우 재수술 하기도 합니다.

(4) 수술 상처가 잘 아물지 않거나 곪는 경우가 발생할 수 있습니다.

염증이 약한 경우에는 간단한 상처 치료(드레싱, dressing)를 통해 나을 수 있으나, 심한 경우에는 상처 치료 후 수술실에서 다시 수술 상처를 봉합해야 할 수도 있습니다.

(5) 장폐색

복강 내 수술을 받은 경험이 없는 건강한 사람의 경우에는 복강 내에 있는 소장, 대장, 위, 복막 등의 장기들이 기름을 발라놓은 것처럼 서로 들러붙지 않고 미끄러지도록 되어 있습니다. 그러나 개복해서 복강 내에 수술을 하게 되면 이러한 장기들이 서로 달라붙게 됩니다. 이러한 현상을 유착이라고 하는데, 소장이나 대장이 복강 내에서 다른 부위에 달라붙는 것을 장유착이라고 합니다.

장이 꼬이거나 꺽인 상태에서 유착이 일어나면 장 내용물이 밑으로 내려가지 않는 장폐색 증상이 나타나게 됩니다. 장유착에 의한 장폐색은 수술 후 발생하는 가장 흔한 합병증 중의 하나이며, 이를 예방하기 위해서는 수술 다음날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하는 것이 좋습니다. 장폐색이 생기면 금식하고, 정맥 수액 요법(흔히 링거라고 함)을 하면서 걷는 운동을 해서 장의 막힌 부위가 다시 통과가 잘 되도록 합니다.

그러나 장폐색이 심하면 코를 통해 위나 소장까지 관(호스)을 넣어 장 내용물을 몸 밖으로 강제로 빼내게 되고, 그래도 호전되지 않으면 수술을 해서 막힌 장을 풀어 줍니다.

(6) 배뇨 장애 및 성기능 장애

항문암 수술 시 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경에 침범해 있거나 아주 근접한 경우 불가피하게 신경을 같이 절제하기도 합니다. 또한 수술 시 신경을 절제하지 않더라도 암 절제수술로 인해 신경으로 가는 혈액 공급이 차단되어 수술 후 일시적으로 배뇨 장애 및 성기능 장애가 나타날 수 있습니다. 배뇨 장애는 이러한 원인 이외에 수술 후 투여 되는 진통제나 약제에 의해서도 생길 수 있습니다.

복회음 절제술의 경우에는 대부분의 경우 일시적으로 배뇨 장애가 발생할 수 있는데 이러한 경우에도 시간이 경과하면 대부분 정상으로 돌아오게 됩니다.

성기능 장애는 남성의 경우, 발기가 안 된다든지 사정하는 느낌은 있는데 정액이 나오지 않는 경우(이를 역행성 사정이라고 합니다)가 생길 수 있습니다. 이러한 증상이 지속되는 경우 담당의사나 비뇨기과 의사와 상담해야 합니다. 여성의 경우에도 성관계 시 윤활액이 적어지거나 통증을 느낄 수 있습니다. 이러한 경우에도 부인과 의사의 진료를 받아 보는 것이 좋습니다.

수술 후 성기능 장애는 수술로 인한 신경차단 등의 원인보다 암으로 인해 느끼는 불안감, 스트레스 등이 더 큰 원인인 경우도 있습니다. 이러한 경우 가족과 배우자의 포용 및 이해와 더불어 정신과 의사와의 상담을 통해 도움을 받을 수 있습니다.

(7) 장루 관련 합병증

① 장루 함몰

장루가 피부 밑으로 내려 앉는 것으로 주위 피부와 피하조직에 대변으로 인한 염증이 생길 수 있고 심한 경우 농양을 형성할 수 있습니다.

② 장루 협착

장루의 내강이 좁아지는 것으로 변이 가늘게 나올 수 있고 심한 경우 대변 배출이 잘 되지 않을 수 있습니다.

③ 장루 폐색

장루가 어떤 원인으로 인해 막히는 것입니다. 대변과 가스 배출이 되지 않아 복부 팽창이 생길 수 있습니다.

④ 장루 탈출

복벽이나 피부에 장루가 고정된 것이 약해져 장루가 복벽 밖으로 돌출되어 장이 나오는 것입니다.

⑤ 장루 주위 탈장

장루 주위 복벽의 약한 곳으로 복강내 장이 복벽내 공간에 들어 오는 것으로, 증상이 없을 수도 있으나 장폐색이나 탈장된 장에 혈액 공급이 잘 되지 않아 장괴사가 올 수도 있습니다.

위의 장루 관련 합병증들이 생기면 재수술이 필요한 경우가 많습니다. 반드시 의사 선생님과 상의하셔야 합니다.

2) 항암 화학요법의 부작용

암세포는 성장과 분열이 빠르므로 항암제는 빨리 자라는 세포들을 죽이기 위해 주로 만들어 졌습니다. 따라서 일부 정상적인 세포들 중에도 빨리 증식하는 세포들이 항암제의 영향을 받아 부작용이 발생하게 됩니다. 그러나 치료를 완료하면 대부분 정상으로 회복됩니다.

주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등이 있습니다. 그러나 항암제에 따라 더 흔하게 나타날 수 있거나 특이한 부작용이 있습니다.

항문암에서 흔히 사용하는 약제들의 부작용은 다음과 같습니다.

위와 같은 부작용은 매 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 부작용의 정도는 개인차가 있지만 대부분의 경우 경미하고, 치료를 중단하면 없어지는 것이 일반적입니다. 무엇보다도 부작용이 생긴 경우에는 담당 의사나 간호사와 상의하여 도움을 받는 것이 중요합니다.

3) 방사선 치료의 부작용

방사선 치료의 부작용은 다음과 같습니다.

(1) 골반부 통증

방사선 치료를 시작한 지 2~3주가 지나면 골반부에서 다소 뻐근한 감을 느낄 수 있습니다. 이는 골반부의 연부조직이 미세하게 붓기 때문에 나타나는 증상으로 방사선 치료가 끝나면서 대부분 자연적으로 소실됩니다. 드물게 중등도의 통증을 호소하는 경우가 있는데 이때는 담당 의사와 상의하여 적절한 처방을 받도록 합니다.

(2) 배변 습관의 변화

방사선 치료를 받고 2~4주 정도가 지나면 뒤가 무겁고 자주 화장실에 가게 될 수 있습니다. 이때 변이 나오지 않거나 소량인 경우가 많은데 이는 방사선에 의해 직장이 붓는 현상 때문이며, 방사선 치료의 종료와 함께 2~4주 안에 소멸됩니다. 치료 중에 이러한 증상이 나타나면 화장실에 가되 변을 배설하기 위해 무리하게 힘을 주지는 않는 것이 좋습니다. 과한 힘을 주면 직장이 더 붓게 되어 이러한 현상이 악순환됩니다. 변을 본 후에는 찬물이나 미지근한 물로 좌욕하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

(3) 배뇨장애

방사선 치료 중 방사선의 일부가 요도에 조사되어 소변을 볼 때 요도가 따끔거리는 증상이 나타날 수 있습니다. 이는 치료 중에 나타나는 일시적인 현상으로서 치료가 끝나면 자연적으로 없어집니다. 증상이 심할 경우 담당의사의 처방을 받으면 증상이 완화될 수 있습니다.

(4) 항문 통증

항문은 우리 몸 중 매우 예민한 감각이 분포된 피부이며, 따라서 조그만 변화에도 아주 민감하게 반응하고 실제보다 예민하게 느낄 수 있습니다. 방사선 치료 후반부에 항문이 붓거나 피부가 벗겨지는 경우가 종종 발생합니다. 이는 치료시 생기는 불가피한 증상일 뿐이므로 염려할 필요는 없으나 참기 어려운 경우 담당 의사에게 알리면 적절한 처방을 받을 수 있습니다.

(5) 설사, 탈모

방사선 치료와 항암화학요법을 같이 받는 경우, 설사나 탈모 증상이 나타날 수 있지만, 이는 항암화학요법으로 인해 생기는 증상이므로 크게 염려할 필요는 없습니다.

암치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있으며, 심지어 한 치료에서 그 다음 치료까지도 모두 다릅니다. 그러므로 치료는 부작용의 최소화를 유지할 수 있는 방법으로 계획해야 합니다.

3. 항문암의 재발 및 전이

재발은 국소재발, 원격 전이, 그리고 국소재발과 원격 전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타납니다.

항문암에서의 전이는 혈관을 통한 전파, 림프절을 통한 전파 등의 경로로 전이가 일어납니다. 이 중 혈액전이는 암세포가 혈관을 통해서 몸에 퍼지는 경우이며, 림프절 전이는 암 부위에서 배액되는 림프관의 림프절들이 암세포의 침범으로 커지는 것입니다. 이때 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후는 나쁘게 됩니다.

항문암의 1차 치료인 항암화학 방사선치료의 효과에도 불구하고, 국소재발률은 40%까지 보고 되고 있습니다.

항문암은 항문 주변에 다른 구조물이 가까이 있어 주위 구조물로 암세포가 침윤되어 국소재발이 생길수 있습니다. 골반 밖 원격 전이의 위험성은 10~20%로 낮으며,종종 국소재발과 동반되어 생기는데 흔한 부위는 간, 폐, 골, 골반 밖의 림프절입니다.

항문암의 재발과 관련하여, 근치적 치료술 후 재발에 대하여 정기적 추적조사가 필요합니다. 추적조사의 목적은 증상이 없이 초기에 발생하는 재발 사례를 조기 발견함으로써 재수술을 통한 근치적 절제로 생존율의 향상을 가져오는데 있습니다.

1) 재발을 발견하기 위한 추적조사 방법

추적조사는 재발의 가능성, 재발의 시기 및 재발의 양상 등 환자의 상태에 따라 적절한 방법으로 시행됩니다. 대부분의 의사들은 최소 5년동안 3개월에서 6개월 간격으로 병원 진료를 받을 것을 권하고 있습니다.

(1) 증상 및 이학적 검사

체중감소, 식욕부진, 무력감 등 전신 증상과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관의 변화 및 항문출혈 등 재발이 의심되는 국소 증상이 발생하면 주의를 기울여야 합니다. 이때 복부, 서혜부의 진찰 및 직장수지검사와 항문경검사 그리고 여성의 경우는 부인과적 내진을 시행하여야 합니다. 이러한 증상 및 이학적 검사 소견을 기초로 하여 소견 결과에 따라 영상진단방법을 시행하여 재발을 진단하게 됩니다.

(2) 흉부 X-선검사

폐전이 발견을 위하여 검사를 시행합니다.

(3) 영상진단

복부초음파검사, 복부 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상진단방법은 재발했을 경우 재발의 부위와 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있습니다.

2) 재발의 양상과 치료방법

(1) 국소재발

항문암의 1차 치료인 항암화학 방사선치료의 효과에도 불구하고, 국소재발률은 40%까지 보고되고 있습니다. 이 경우 복회음 절제술을 통한 광범위한 수술이 최선의 치료 방법으로 권유되고 있습니다. 항암화학 방사선치료 후에 재발 위험이 높은 암의 특징으로는 높은 T병기, 높은 N 병기 그리고 인체면역결핍 바이러스(HIV)감염이 있습니다. 몇몇 연구에서 재발한 항문암을 복회음 절제술로 치료했을 때, 합병증의 비율은 높았지만 5년 생존율은 약 50%라고 보고되었습니다. 5년 생존율은 암이 진단된 후 최소 5년뒤에 생존해 있는 환자들의 백분율(%)입니다.
항문암 1차 치료때 방사선 치료를 받았던 경우에 재발한 부위를 복회음 절제술로 치료하면 회음부의 수술 상처가 잘 낫지 않고 합병증이 생길 수 있습니다. 이 경우에 아랫배에 있는 근육을 이용하는 복직근 근피판을 이용한 재건(rectus abdominus myocutaneous flap reconstruction)으로 회음부 수술 상처를 봉합하면 회음부 수술 상처 합병증을 줄일 수 있습니다.

(2) 간 전이

항문의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에, 항문암에서 간은 전이가 잘 생기는 장기입니다. 항문암이 간에 전이된 경우 병기를4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다. 재발한 항문암이 조절 가능하고 간 전이 부위도 절제 가능한 경우에는 간도 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.

전이에 의한 간의 침범 정도가 25% 이하이고 위성전이(Satellite Nodule; 두 개 이상의 전이가 근접해서 무리지어 나타나는 모양을 말합니다)가 없는 4개 이하의 전이, 그리고 간 주위 림프절 전이 및 동반된 타 장기의 전이가 없는 간 전이는 예후가 매우 양호하다고 볼 수 있으므로 간 절제의 적응증이 됩니다. 그러므로 간 수술의 가능성 여부는 담당 의사와 상의하기 바랍니다.

① 고주파 열치료

항문암 환자가 간 전이가 있을 경우, 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 전이된 암세포를 죽이는 방법을 고주파 열치료라고 합니다.

고주파 열치료는 초음파검사(때로는CT검사로)를 시행하면서 고주파 유도 가능한 약 2mm 두께의 바늘을 표피에서 간 내 전이암 종괴에 꽂고 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 체내 국소적으로 암세포 종괴 및 주변 부분의 온도를 올려(70~80℃ 암세포를 죽이는 치료법입니다. 그러나 모든 간 내 전이암에서 사용하여 치료 가능한 것은 아니며 전이암의 크기, 개수, 위치 등의 조건이 적합해야만 시술이 가능하고 또한 치료 효과를 기대할 수 있습니다.

시술은 수술 중 같이 시행되거나 수술과 별개의 단독요법으로 시행되기도 합니다. 고주파 열치료 단독요법 시에는 전신마취 없이 국소마취만으로 가능하며, 전이암의 크기, 개수 등에 따라 다르나 일반적으로 약 1시간 내외의 시간이 소요됩니다.

고주파 열치료의 장점은 시술 후 별다른 문제가 없다면 24~48시간 이내에 퇴원이 가능하다는 것입니다. 하지만 고주파 열치료 부위의 미세 잔류암세포에 의한 재발이 있을 수 있고 수술보다 비용 부담이 크다는 단점이 있습니다.

(3) 폐 전이

폐로 전이가 되었어도 폐 외에 다른 곳에 재발되지 않았고, 폐로 전이된 병변의 수가 많지 않아 완전 절제가 가능해 보이면 수술을 고려할 수 있습니다. 이 경우 완치 가능성도 있습니다. 그리고 폐 전이 외 다른 장기의 재발이 있어도 타장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷한 결과를 보여 타장기의 재발이 동반된 폐 전이도 절제가 불가능한 것은 아닙니다.

수술이 불가능한 경우라도 항암제 치료를 통해 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 적극적으로 항암제 치료를 받을 것을 권합니다. 환자의 상태에 따라 항암제 치료로 인한 부작용을 감내하기 어려워서 환자가 증상만을 조절하면서 지낼 것을 원한다면 가족, 치료를 담당하는 의사와 충분히 상의해야 합니다.

(4) 척추뼈 전이

척추뼈는 인체를 지탱하며, 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수라는 매우 중요한 신경구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 척추뼈로 전이된 경우에는 증상의 유무와 상관없이 방사선 치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행으로 인해 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 아울러 가능할 경우 수술을 함께 시행하는 경우도 있습니다. 국소 치료가 완료된 경우에는 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을 시행합니다.

4. 항문암 치료현황

항문은 비교적 이상을 발견하기 쉬운 부위로 직장수지검사를 통해 쉽게 항문암을 진단할 수 있으며, 항암화학 방사선치료로 치료하였을 때 완전 관해 비율이 현재 67~87%로 보고되고 있습니다. 그러나 항문암의 예후는 국소침윤도, 종양의 위치 및 크기, 림프절 전이, 조직분화도, 치료방법 등의 예후 인자에 따라 달라지게 됩니다.

항문암은 흔하지 않은 암이어서 생존율에 대한 정확한 자료가 부족하지만, 미국 암연구소(National Cancer Institute, NCI)의 SEER 자료에 따른 생존율은 다음과 같습니다.
SEER자료에서는 항문암을 다음 3개의 군으로 나눕니다. 국소(localized 대체적으로 병기1,2에 해당), 부위(regional 대체적으로 병기 3A 에 해당), 원격(distant; 대체적으로 병기 3 B, 4 에 해당).

전반적인 상대적 생존율은 남자가 약 61%, 여자가 약 73%입니다. 그러나 이 수치들은 통계 결과로서 전반적인 현상에 대해 보여 주는 것이므로 개개인에 따라 다를 수 있습니다.

[피그말리온]

감사드립니다.