[갑상선암] 암 책임 개시일 이전 암 확정진단과 관련한 금융감독원 분쟁 조정사례입니다.

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*질문: 금융감독원 분쟁 조정사례 2005-33 입니다.

 요즘 이 게시판에서 이슈가 되고 있는(?) 침생검상 암 확진 여부 및 암 책임개시일과

 관련한 분쟁 조정사례가 있어 옮겨봅니다. 어쩜 정말 잔인한 짓을 하고 있는지는 모르

 겠습니다...

 <요약>

1. 사실 관계

신청인의 부(父)인 C는 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 다음과 같이 보험계약을 체결하였음.

     - 보험종목 : ★★암보험              - 계약일자 : ‘04. 7. 23

     - 암진단 책임개시일 : ‘04. 10. 21     - 월보험료 : 40,000원

 C는 2004. 9. 29. D대학병원에서 시행한 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Cytology & Cell Block, FNAC)에서 갑상샘의 악성 신생물(유두암, papillary carcinoma) 진단을 받았고,

 위 D대학병원에서 채집한 검사자료를 가지고 2004. 10. 27. E병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration, FNA)에 의하여 재판독한 결과 동일한 병명으로 진단받고, 2004. 11. 30. 갑상선 절제술을 하였으며 2004. 12. 7. 조직검사결과 암진단을 받았음.

2004. 12. 27. C는 당해 보험약관에서 정한 암치료자금을 청구하였으나 피신청인은 책임개시일인 2004. 10. 21. 이전에 피보험자가 암진단을 받았다는 이유로 보험계약을 무효처리 하였음. 

2. 당사자 주장 

(1) 신청인 주장

   ○ 책임개시일 이전 미세침흡인 세포검사(FNAC)에서 암진단을 받은 것은 당해

      약관에서 규정한 암 확정 진단방법이 아니므로 피신청인의 계약무효 처리는

      부당함.

(2) 피신청인 주장 (보험사)

   ○ 현실적으로 미세침흡인검사 진단서에는 “미세침흡인검사, FNA, FNAB, FNAC" 등으로 표기되고 임상병원의 실정에 따라 FNAB와 FNAC를 선택적으로 시행하고 있는데 FNAB만 암진단으로 인정하는 것은 오히려 다수 보험계약자에게 불이익하게 되며,

   ○ FNAC에서 Cell Block을 제작하여 검사하면 FNAB와 동일한 효과가 있으므로 FNAC에 의한 암진단도 확정 진단방법으로 보아야 함. 

3. 위원회 판단 

◆ 본 건의 쟁점은 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의하여 암진단 받은 것이 당해 약관에서 암진단 방법으로 규정한 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 해당되어 암 확정진단으로 볼 수 있는지 여부임.

□ 다음과 같은 점을 종합해 볼 때 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의한 암진단도 당해 약관의 암 확정 진단으로 보아야 한다고 판단됨.

   ○ 미세침흡인검사란 주사침을 병소 부위에 찔러서 조직이나 세포를 흡인하고 유리슬라이드에 도말한 후 염색하여 광학 현미경으로 관찰하는 진단방법으로서, 병변으로부터 조직을 얻어서 검사하는 미세침흡인 조직검사와 세포를 얻어서 검사하는 미세침흡인 세포검사로 구분되는데, 어느 쪽이 더 우수하다고 할 수 없으며 실제로 의료계에서는 엄격히 구분하지 않고 미세침흡인검사로서 동일한 진단방법으로 보고 있으며, 본 건에 있어서도 동일한 검사자료를 가지고 검사한 결과 D대학병원의 보고서에는 「Fine Needle Aspiration Cytology, & Cell Block」로 기재되어 있고 E병원의 보고서에는 「Fine Needle Aspiration」로 혼용되어 사용하고 있는 점.

      * 미세침흡인검사      :  Fine Needle Aspiration,  FNA

      * 미세침흡인 조직검사 :  Fine Needle Aspiration Biopsy,  FNAB

      * 미세침흡인 세포검사 :  Fine Needle Aspiration Cytology,  FNAC

   ○ 갑상선암의 수술전 진단법으로서 미세침흡인세포검사는 그 정확도가 약 95% 정도로서 가장 정확한 진단방법이고, 미세침흡인 세포검사상 암이 의심되는 소견이 있으면 더 이상의 검사없이 수술을 하는 것이 통례(서울지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579판결)인 점에서 보듯이 미세침흡인 세포검사도 의학적으로 매우 높은 수준의 정확도를 가진 암 진단방법으로 인정하고 있는 점.

   ○ 앞에서 살펴본 바와 같이 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사가 의학적으로 동일한 효과를 갖는 진단방법으로서 미세침흡인 세포검사에서 암진단을 받은 경우 별도의 조직검사(fixed tissue)없이 수술을 하는 점에서 볼 때 당해 약관 규정인 “미세침흡인검사 (Fine Needle Aspiration Biopsy)”는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사 모두 포함되는 것으로 해석하는 것이 합리적인 점

4. 결론

○ 그렇다면 약관의 영문표기 Fine Needle Aspiration Biopsy는 Fine Needle

   Aspiration Cytology를 배제하는 것으로 보기 어려우므로 피신청인의 보험

   계약 무효처리는 정당하다고 판단됨. 이에 주문과 같이 조정 결정함.

2005-33호.hwp

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[트레볼타]

좋은 정보 감사합니다... 그런데 이런 정보는 "회원이 올린 갑상선정보" 게시판이나 "자유게시판"에 올려 주시기 바랍니다... 여기는 질문 게시판입니다...복사해서 다시 올려 주시기 바랍니다...운영자 올림

[콩나물]

좋은정보감사합니다.7월23일~~10월21일 (보험책임개시일은 90일)약관상은 90일미경과라 안되는걸로 알고있는데 계약자분이 굉장히 현명하시고 똑똑하신분 같습니다.
금감원 이런 판례들을 보험사들이 참고하기때문에 무엇보다 갑상선암 환우님들께 좋은 정보로 참고가 되겠습니다.

[다들 힘내요]

트레볼타님ㅜ 제가 입원 중인 관계로 아이패드로 서핑하고 병원 컴퓨터 이용해서 잠시 자료 올리고 있는터라;;;;퇴원 후에 옮기면 안될까요ㅜ

[보험상담원.안군]

그런데 왜 진단금을 줄때는 미세침검사 결과로 안주냐 이거죠 ㅠ.ㅠ

[다들 힘내요]

ㅋㅋ그러게요...아무래도 암진단금은 고액이다 보니 보상하는 직원들도 조심스럽지 않을까요. 갑상선암은 세침검사상 악성일 경우 거의 대부분이 수술을 하고, 보통은 치료 완료시에 보험금을 청구하시다보니 그런 것 같네요.
보험금 지급은 사례마다 다르니까, 앙팡님이 올리신 금감원 분쟁조정 사례 2010-110 같이 수술 전 세침에서는 악성이었다가 수술 후 조직검사에서는 양성일 경우 같은 경우도 있듯, 보험사에서는 각종 진단금(암,급성심근경색,뇌경색,뇌출혈 등) 및 사망보험금 등의 고액건의 지급에는 많은 신중을 기하는 것 같네요..

[물망초^^]

저와 비슷한 사례네요. 전 삼성화재에 실비보험을 가입했는데 가입3개월후 갑상선암으로 진단 나왔거든요. 그런데 보험청구했더니 3일빠지는 3개월이라네요. 보험사에서는 세침검사일로부터고 전 세침검사후 예약날자에 진단을 받았기 때문에 그날부터 3개월인줄 알고 진단서 청구했더니 거절이네요. ㅠㅠ

[흰 당나귀]

이건 옳은 것이 아니라 힘있는 사람의 코에 걸면 코걸이 귀에 걸면 귀걸이식 아닌가요? 보험사에 전화하면 지들이 맘대로 주고 싶은대로 진단일이다 확정일이다. 자기들 유리한대로만~ 로비는 또 얼마나들 하시겠어요. 이딴 판결문 흥!이다. 진단금 줄때도 동일 기준으로 해라! 그럼 받아들인다. 보험 유예기간 산정할때도 같은 기준으로 해라! 그럼 인정하다.