갑상선기능항진증의 치료

[바람소리]

갑상선기능항진증

치료

갑상선기능항진증은 갑상선자극호르몬 수용체 항체에 의한 자가면역질환이므로 근본적으로는 자가항체의 생성을 억제하는 치료가 있어야만 완치가 되겠지만 현재로서는 방법이 없습니다. 따라서 갑상선 호르몬의 생산을 억제하여 정상 갑상선 기능을 유지시키는 방법이 최선입니다. 여기에는 갑상선호르몬 생성과 분비를 억제하는 갑상선 약제를 투여하는 방법과 방사성요오드 투여나 수술로서 갑상선 조직을 제거, 파괴하는 방법이 있습니다. 아시아와 유럽에서는 일차치료로 약제 사용이 70-80%인데 비하여, 미국에서는 일차치료로 방사성요오드치료가 50-70% 정도로 높습니다.

1. 약물치료(항갑상선제 치료)

현재 갑상선기능항진증의 치료에 사용하는 약제는 프로필치오우라실(PTU)과 메티마졸(Methimazole) 두 가지가 있습니다. 이들 두 가지 약제는 투여 용량은 다르나 같은 용량에서 그 궁극적인 효과는 같습니다. 항갑상선제 투여로 효과를 볼 수 있는 경우는 다음과 같습니다.

• 30세 미만의 가임 여성
• 갑상선종이 없거나 그 크기가 작은 경우
• 임상증상이 가볍고 갑상선기능검사상 그 정도가 경미한 경우
• 수술 후 재발한 경우
• 30세 이상의 여성 중 방사성요오드치료를 원하지 않는 환자
• 심장, 신장, 간 등의 질환이 합병되어 수술을 시행할 수 없는 경우
• 방사성요오드치료 혹은 수술 전에 갑상선 기능을 호전시키고자 할 때

약제는, 치료 초기에는 비교적 많은 양 하루에 2-3회로 나누어 사용하는 것이 통상적이나 증상이 심하지 않은 경우에는 하루에 한 번 사용할 수도 있습니다. 대개는 약제의 투여를 시작하고 2주 정도가 지나야 증상의 완화가 나타나기 시작하며, 갑상선이 매우 크며 증상이 심한 경우에는 더 많은 시간이 지나야 증상 완화가 나타나게 됩니다. 이후 임상적인 호전에 따라 차츰 투여하는 약제의 용량을 줄여가며 적은 양을 장기간 사용하게 됩니다.

1) 항갑상선제의 약리작용

프로필치오우라실은 위장관에서 거의 완전히 흡수되며, 임신이나 수유 중에 투여하여도 안전합니다. 치료 초기에는 일반적으로 6-8시간 간격으로 투여합니다.

메티마졸의 혈장 반감기는 6-8시간이며, 혈장 단백과 결합하지 않고, 프로필치오우라실에 비해 더욱 지용성이 강하므로 세포막 통과가 용이하여 태반도 잘 통과합니다. 작용 효과는 24시간 지속되므로 1일 1회 투여로 효과가 있습니다. 메티마졸은 프로필치오우라실보다 10배 강한 약효를 가집니다.

2) 약제의 선택

프로필치오우라실과 메티마졸의 효과는 비슷하므로, 약제의 선택은 치료자의 선호도에 좌우됩니다. 대부분, 치료시작 후 6주가 되면 정상 갑상선 기능에 도달합니다. 다만 갑상선종이 크거나 치료 전 혈청 내 T3치가 높은 환자는 반응이 늦게 나타나기도 합니다.

3) 치료 기간

일반적으로 12-18개월의 장기요법이 권장되고 있습니다. 1년 동안 항갑상선약제를 투여하여 갑상선자극호르몬과 TSH 수용체 항체가 정상화되면 치료를 중단하고, 정상화되지 않으면 6개월-1년 정도 더 투여한 후에 방사성요오드치료나 수술요법을 고려합니다.

4) 치료 효과

항갑상선제는 분비에는 영향을 미치지 않으므로 이미 생산되어 저장된 호르몬의 양이 많은 환자에게는 그 효과가 늦게 나타납니다. 증상의 호전은 2-3주면 나타나고, 대개 6-8주 후에 갑상선 기능이 정상화됩니다. 갑상선 호르몬 측정은 매달 시행하다가 기능이 정상화되면 2-3개월 간격으로 시행합니다. 유리 T4와 갑상선 자극호르몬을 측정합니다. 억제되어 있던 뇌하수체의 갑상선자극호르몬이 정상으로 돌아오는 데에는 6-8주가 필요하므로 혈청 T3, T4가 정상 혹은 그 이하로 감소되었다 하더라도 혈청 갑상선자극호르몬은 감소되어 있는 경우가 많습니다.

치료를 하게 되면 갑상선종의 크기가 감소하는데, 이런 경우에 예후가 좋습니다. 하지만 치료 도중에 갑상선종이 더 커지는 경우가 있는데, 이것은 약제를 너무 많이 투여해 기능이 감소되었거나 치료를 충분히 하지 않았기 때문입니다. T4와 갑상선자극호르몬을 측정하여 기능감소면 약제의 양을 줄이고, 기능저하증의 증상이 심하면 갑상선호르몬을 병용 투여합니다.

5) 예후와 관련된 요인

일부 환자는 단기간 치료 후 완치되어 비교적 좋은 예후를 보이나 흔히 재발할 수 있으며, 특히 그레이브스병을 앓고 있는 환자의 경우 더욱 재발이 흔합니다. 수술 요법이나 방사성 요오드 요법으로 치료를 받은 경우에는 갑상선기능저하증이 발생하는 경우도 있으므로, 치료를 받고 난 후에도 주기적으로 갑상선기능을 검사해야 합니다.

항갑상선제의 내성은 보고되지 않으므로 치료를 해도 반응이 없다면 투여 용량이 불충분하거나 환자가 약물을 제대로 복용하지 않은 것입니다. 치료 후 40-50%의 환자는 완치가 되지만 50% 정도는 1-2년 이상정상이 된 듯 하다가 재발하게 됩니다. 치료 후 재발은 대부분 1년 이내에 나타나며, 드물지만 5년 이후에 재발하는 경우도 있다고 합니다.

일반적으로 갑상선종이 없거나 크기가 작은 경우, 치료 도중 갑상선종이 줄어드는 경우, 처음 발병한 경우, 임상 소견이 경증인 경우에 관해율이 높습니다. 치료 전의 검사 소견은 예후와 무관합니다.

6) 부작용

부작용은 대개 치료 초기에 발생하며 두드러기, 피부발진, 가려움증이 흔한 증상입니다. 이러한 경우, 약을 중단하거나 항히스타민제를 사용하면 쉽게 조절됩니다. 일과성 백혈구감소증이 보이기도 하는데 과립구와 림프구의 비율이 정상적으로 유지됩니다. 무과립증으로 이행되지 않으면 투약을 중단하거나 특별한 치료를 할 필요가 없습니다. 이 무과립증은 드물게 나타나는데 치료 시작 3개월 이내에 보이고, 용량이 많을수록, 연령이 높을수록 잘 나타납니다. 만약 항갑상선제를 복용 중 목이 심하게 아프고 열이 나며 침을 삼키기 힘들면 무과립증의 가능성이 있으므로 투약을 즉시 중단하고 바로 병원으로 가야 합니다.

또한 갑작스런 고열, 인후통, 전신 독성 증상을 보이이기도 하는데, 이 경우에는, 약제를 중단하고 적절한 치료를 하면 수일 내지 수개월에 걸쳐서 회복이 됩니다. 이외에도 간기능 장애로 간 수치(AST, ALT)가 상승되어 간염 증세가 나타나기도 합니다.

2. 방사성요오드치료

방사성요오드치료는 방사선을 내는 요오드가 녹아 있는 물을 마심으로써 치료하는 방법입니다. 이 방사성요오드를 마시면 위장관에서 흡수된 후 갑상선에 선택적으로 섭취되어 갑상선 내에서 방사선으로 갑상선을 파괴하여 호르몬을 만들지 못하게 합니다. 방사성요오드의 섭취는 갑상선에만 선택적으로 이루어지며, 섭취되지 않은 것은 대부분 대소변으로 배설되므로 다른 장기에는 방사선 피폭에 따른 해를 주지 않고 갑상선만 파괴하여 수술을 한 것과 같은 효과를 냅니다.

실제 갑상선기능항진증의 치료를 위하여 방사성요오드를 투여할 때 몸에 받는 방사선의 양은 대장이나 신장의 X-선 촬영시에 방사선을 받는 정도에 불과하므로 성인에게는 거의 문제되지 않기 때문에 안전하게 투여할 수 있습니다. 하지만 임산부나 수유모는 투여하지 않는 것이 좋습니다.

1) 방사성요오드치료의 적응증

• 30세 이후의 중년층
• 갑상선의 크기가 비교적 크며 증상이 심한 경우
• 항갑상선제 치료 또는 수술 후 재발한 경우
• 항갑상선제에 대한 부작용이 있는 경우
• 약물 복용을 원하지 않거나, 약물을 불규칙하게 복용하는 경우

2) 치료 효과

방사성요오드를 투여한 후 첫 1개월 사이에는 대개 뚜렷한 증상의 변화가 없고 드물게는 오히려 증상이 악화될 수 있습니다. 특히 이미 항갑상선제를 투여하고 있던 경우에는 약을 적어도 2-3주간 중단하여야 하므로, 그 사이에 어느 정도는 증상이 악화될 수 있습니다.

증상은 투여 후 2-4주경에 호전되기 시작하며, 최대 효과는 2개월 후에 나타납니다. 따라서 그 사이에 다시 항갑상선제를 사용할 수도 있습니다. 대개 단 1회의 방사성요오드의 투여로 60-70% 정도의 환자가 완전히 치료되며, 나머지 환자의 경우도 수개월 간격으로 2-3회 투여하면 완치됩니다.

3) 부작용

방사성요오드의 투여 후에 나타나는 부작용으로는 갑상선기능저하증이 있습니다. 갑상선기능저하증의 발생은 예측할 수 없으며, 치료 후 약 20년이 지나면 방사성요오드치료를 한 환자 중 대략 반 정도의 경우에 갑상선기능저하증이 발생합니다. 이 경우 갑상선 기능이 회복되지 않으므로 적당량의 갑상선호르몬제를 일생 복용하여야 합니다. 그러나 갑상선기능저하증의 경우, 치료를 시작하면 환자가 받는 고통은 거의 없고, 치료에 따른 비용도 극히 적으며, 갑상선호르몬제를 복용하고 있으면 정상인과 차이가 없습니다. 따라서 갑상선기능저하증의 발생을 각오하고 방사성요오드로 치료하는 것이 더 유리한 경우가 흔히 있습니다.

방사성요오드치료 때문에 후에 불임이 되거나 기형아를 출산하는 일은 없으며 암이 발생하는 경우도 없으므로 안심하고 치료받을 수 있습니다. 갑상선기능저하증의 발생은 방사성요오드치료에 따른 유일한 부작용이며, 갑상선기능항진증의 치료를 위해서는 기능저하증은 감수할 만한 것입니다.

4) 주의할 점

방사성요오드치료 전에 적어도 2주간은 요오드가 많이 들어 있는 음식이나 약제의 사용을 피해야 합니다. 이는 요오드의 섭취가 많은 상태에서는 방사성요오드치료의 효과가 떨어지기 때문입니다. 따라서 미역, 김, 다시마 등의 해조류를 먹지 말고, 요오드를 함유하는 종합비타민제제도 중단하여야 하며, 요오드를 다량 함유하는 구강세정액이나 질세정액의 사용도 금해야 합니다. 그리고 방사성요오드치료를 받은 환자가 임신을 원할 경우에는 방사성요오드치료 후 적어도 6개월 이상 경과한 후에 임신을 하는 것이 좋습니다.

3. 수술

수술은 갑상선기능항진증을 가장 신속히 치료할 수 있는 우수한 치료법입니다. 그러나 반드시 입원을 필요로 하고 비용이 많이 들며, 드물기는 하나 합병증이 생길 수도 있다는 점 때문에 일차적으로 선택되는 경우는 비교적 드뭅니다.

갑상선기능항진증 치료를 위한 갑상선 절제 수술의 적응증은 다음과 같습니다.

• 환자가 약물치료를 받을 수 없거나 원치 않는 경우
• 방사성요오드치료를 할 수 없는 경우
• 어린이 시기 또는 사춘기에 발생한 그레이브스병을 앓고 있는 경우
• 임신 가능성이 있는 여성의 경우
• 큰 종괴가 있어서 약물치료 효과가 기대되지 않는 경우
• 갑상선 비대증이 지속되어 압박증세가 생기는 경우
• 1-2년 이상 항갑상선제가 필요한 경우
• 항갑상선제를 이용한 치료에 실패한 경우
• 빠른 치료가 필요한 경우

수술을 하기 전에는 충분한 기간 동안 항갑상선제로 치료하여 갑상선 기능을 정상적으로 만들어 놓은 뒤에 수술을 하여야 합병증을 줄일 수 있습니다.

일반인들은 수술을 시행하게 되면 갑상선기능항진증이 완치된다고 생각하고 있으나, 역시 일부는 재발을 하게 됩니다. 수술환자의 약 5% 정도는 수술 후 일정기간이 지나면서 재발을 경험하게 됩니다. 수술 후 재발하는 경우에는 방사성요오드로 치료받는 것이 가장 편리합니다. 만일 다시 항갑상선제를 사용한다면 항갑상선제만으로 완치를 이루기는 어려울 가능성이 크나 수술 전보다는 조절이 용이합니다. 수술 후에도 일부 환자에게는 갑상선기능저하증이 나타날 수 있습니다. 방사성요오드로 치료받은 후보다는 갑상선기능저하증이 나타날 가능성은 적으나, 장기간 경과되면 수술환자의 20-25% 정도는 영구적으로 갑상선기능저하증이 나타날 수 있습니다. 이 경우는 영구적인 갑상선 호르몬 치료를 필요로 합니다.

그러나 갑상선의 크기가 매우 크다면 항갑상선제만으로 잘 조절되지 않고, 여러 번 재발한 경우에는 수술을 받는 것이 장기간의 항갑상선제 치료보다 효과가 좋은 경우가 많습니다.

수술에 따른 부작용은 적으며, 일부 갑상선기능항진증이 재발할 가능성이나 수술 후 갑상선기능저하증이 발생할 수 있는 것 이외에는 수술에 따른 부작용은 거의 없습니다. 또한 경험이 많은 외과의사가 집도하는 경우라도 어느 정도의 재발과 갑상선기능저하증의 발생은 피할 수 없으나 다른 합병증은 거의 나타나지 않습니다.

4. 증상에 대한 치료

1) 안구돌출증의 치료

안구돌출증은 갑상선기능항진증에 따라서 나타나는 경우가 많으나 일단 증상이 나타나면 갑상선기능항진증의 경과와는 무관하게 그 자체의 경과를 취하는 경우가 많습니다. 가벼운 증상은 시간이 지나면 자연적으로 어느 정도 회복되므로 특별한 치료를 필요로 하지 않는 경우가 많습니다.
눈꺼풀이 붓는 정도의 가벼운 증상이 가장 흔하게 나타나는데, 이때에는 베개를 높이 하여 자면 해결됩니다. 잠을 잘 때 눈꺼풀이 잘 감기지 않는 경우에는 각막을 보호하기 위하여 눈가리개를 사용합니다.

안구돌출이 심하고, 물체가 둘로 보이거나 결막이 붓고 충혈되는 경우 등은 반드시 전문가와 상의하여 별도의 특별한 치료를 받아야 합니다. 일단 이러한 상태가 되면, 원상으로 회복하기 어려운 경우가 많으나 치료에 따라 상당한 호전을 기대할 수 있으며, 주사를 비롯한 약물요법, 방사선 치료를 병행하게 됩니다. 이러한 방법으로 호전이 없거나 기대한 만큼의 효과가 없으면 수술을 하게 됩니다.

2) 교감신경 차단제

교감신경 차단제는 갑상선기능항진증 때 볼 수 있는 교감신경계 증상을 줄이기 위해 사용됩니다. 가장 흔히 사용하는 것은 베타차단제로 프로프라놀롤(propranolol)이고, 최근에는 작용 시간이 더 긴 장시간 프로프라놀롤(long acting propranolol), 아테놀롤(atenolol), 메토프롤롤(metoprolol) 등과 좀 더 심장에 선택적으로 작용하는 약제도 많이 사용하고 있습니다.

한편, 이러한 약제는 고혈압 약으로 알려져 있어 혈압이 정상인데 왜 고혈압 약을 복용하는지에 대해 의심하는 환자도 있습니다. 그러나 교감신경 차단제는 갑상선기능항진증 환자에게서 나타나는 교감신경계의 기능항진으로 인한 증상들을 신속히 호전시키기 위해 투여하는 것입니다.

3) 안정제 및 진정제 투여

스트레스가 갑상선기능항진증의 유발요인이 되고, 또 이 질환의 증상으로 교감신경 계 항진에 의해 신경이 과민한 상태에 있으므로, 심신의 안정이 필요하여 신경안정제나 진정제의 투여가 필요한 경우도 있습니다.

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