파열된 간세포암종에 대한 수술적 절제술의 결과

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파열된 간세포암종에 대한 수술적 절제술의 결과

서울대학교 외과학교실 / 이해원, 임창섭, 김효신

서 론

과혈관성 종양인 간세포암은 드물지 않게 자발성 파열이라는 매우 위험한 합병증을 일으키기도 한다. 간세포암의 자발성 파열은 3-13%에서 발생하는데, 일단 종양의 파열이 발생하면 복강 내로의 대량 출혈 및 그로 인한 쇼크로 사망률이 25-75%에 달한다고 알려져 있다. 최근에는 빠른진단과 효과적인 응급처치가 가능해졌고, 무엇보다 응급 간절제술 없이 효과적인 지혈이 가능한 경동맥 색전술이 널리 보급되면서, 간세포암 파열에 의한 사망률은 크게 줄어들고 있는 추세이지만, 장기적인 성적은 비파열성 간세포암에 비해 현저히 떨어진다. 그 이유 중 하나는 간세포암의 파열이 진행성 간세포암에서 흔히 발생하기 때문이며, 또 다른 이유는 파열과 함께 종양세포의 복강 내 파종 위험이 증가하기 때문이다. 이러한 이유로 파열성 간세포암은 그 자체로 현재의 American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system에서 T4 stage로 인식되고 있다.
때문에 파열 간세포암에 대해서는 근치적 목적의 치료보다는 고식적 치료가 시행되기도 한다. 하지만 파열 간세포암의 치료 성적에 대해서는 여전히 이견이 있다. 파열 간세포암의 경우 간기능이 나쁜 경우가 많고, 근치적 절제가 어려운 경우가 많은 것이 문제이지만, 종양의 파열 자체는 수술 후 성적을 악화시키는 요인이 아니기 때문에, 간기능이 비슷하고, 동일한 병기라면 파열 간세포암의 수술 성적은 비파열 간세포암과 유사하다는 보고가 많다. 또한 어떤 연구에서는 종양의 파열이 복강 내 파종 위험을 증가시키지도 않는다고 보고하기도 하였다. 따라서 파열 간세포암은 일차적으로 색전술로 지혈하고, 안정화 상태에서 근치적 절제를 시도하는 것이 최상의 치료 방법으로 인식되고 있다. 하지만, 대부분의 연구가 소규모의 환자에서 얻어진 결과로서, 충분한 임상적 확인이 이루어지지는 않은 상태이다. 이에 저자들은 본원에서 동일한 방법으로 치료된 환자들의 수술 후 결과를 분석해 보았다.

대상과 방법

2011년 1월부터 2015년 12월까지 5년간 서울특별시 보라매병원에서 간세포암으로 간절제술을 받은 환자 중 파열 간세포암으로 수술 받은 환자들을 연구 대상으로 하여, 의무기록을 바탕으로 그들의 의학정보를 후향적으로 조사 분석하였다. 수술 전 정보로는 환자의 성별과 나이, 기저 간질환의 종류, 영상검사상 종양의 개수, 크기 및 위치, 수술 전 색전술 유무, 수술 직전 Child-Pugh 점수와 등급, indocyanine green 15분 혈장 정체율(ICG-R15), 혈청 알파태아단백(alpha-fetoprotein, AFP)과 Protein induced by Vitamin K absence or antagonist-II (PIVKA-II)의 농도, 혈소판 수 등을 조사하였고, 수술 후 정보로는 색전술 후 수술까지의 기간, 수술명, 병리검사상 종양의 개수, 크기, 분화도 등급 및 괴사율, 추적관찰 기간 동안의 재발 및 생존 여부, 재발 부위, 재발 후 치료 방법 등을 조사하였다. 종양의 크기는 영상 및 병리검사상 종양의 최대 직경으로 정의하였다.
해당 기간 간세포암의 간절제는 한 명의 외과의에 의해 수행되었고, 간실질의 절제를 위해 cavitron ultrasonic surgical aspirator를 사용하였다. 해부학적 절제를 시행하는 경우에는 일반적으로는 pringle maneuver를 시행하지 않았지만, 필요에 따라 15분 결찰, 5분 관류의 방식으로 pringle maneuver가 시행되기도 하였다. 수술 후에는 환자의 상태에 따라, 2-3개월 간격으로 computed tomography (CT) 또는 magnetic resonance imaging (MRI)과 AFP, PIVKA-II, 간기능 검사를 시행하여 추적관찰 하였고, 수술 후 2년 이후에는 4개월 간격으로 검사 간격을 늘렸다. 추적관찰 도중 재발이 발견된 경우에는 간담췌외과, 소화기내과, 영상의학과가 함께 협진하여 가장 적합한 추가 치료방침을 결정하여 시행하였다.

결 과

해당 기간 동안 본 기관에서 간세포암으로 간절제술을 시행 받은 환자는 총 128명이었으며, 이 중 파열 간세포암으로 수술 받은 환자는 5명(3.9%)이었다(Table 1). 4명(80%)이 남성, 1명(20%)이 여성이었으며, 수술 당시 환자들의 평균 연령은 55.2(±11.1)세였다. 3번 환자는 기저 간질환이 뚜렷하지 않았고, 나머지 모두(80%)는 B형간염을 가지고 있었다. 수술 전 영상 검사에서 환자들 모두 단일 간세포암을 가지고 있었고, 종양의 크기는 평균 7.5 (±2.3) cm로 최소 4.6 cm, 최대 10.0 cm였다(Fig. 1). 4명(80%)의 환자에서는 간세포암의 파열을 진단하자마자 경동맥 화학색전술(transarterial chemoembolization, TACE)을 통해 일차적인 지혈을 시도하였고, 안정기를 거쳐 정규 수술의 형태로 간절제술이 시행되었다. 반면 1번 환자의 경우, 파열이 처음 발견된 복부 전산화단층촬영(computed tomography)에서 이미 활동성 출혈이 없었고, 활력징후가 안정적이었기에, 색전술이 시행되지 않았으며, 며칠 뒤 정규수술의 형태로 간절제술이 시행되었다. 수술 직전 간기능은 모두 Child-Pugh 점수 5점으로 등급 A였다. ICG-R15은 1번 환자가 13.3%로 다소 증가되어 있었지만, 나머지 환자들은 모두 정상이었고, 혈소판감소증을 보이는 환자는 없었다. AFP는 5번 환자가 24,291 ng/mL로 가장 높았고, PIVKA-II는 1번 환자에서 564 mAU/mL로 가장 높았다.
수술 전 TACE를 시행한 4명의 환자에서 수술은 TACE 후 짧게는 7일, 길게는 41일 후에 시행되었으며, 수술 후 환자들의 중앙 추적관찰 기간은 28.3(24.3-62.3)개월이었다. 환자들 모두에게 해부학적 간절제술이 시행되었다(Table 2). 추적관찰 기간 중 2명(40%)의 환자에서 재발이 있었으며, 재발 시기는 수술 후 1.9개월, 40.0개월이었다. 수술 후 1.9개월만에 재발을 한 2번 환자의 경우 처음 종양이 있던 부위에 인접한 횡경막에서 종양파종에 의한 것으로 보이는 재발이 처음 발생하였고, 이후 간 내 재발이 추가적으로 발생하였다. 이 병변들에 대해서는 TACE로 반복 치료하였고, 수술 후 13개월째 발생한 우하복부 복강 내 재발에 대해서는 수술적 절제를 시행하였다. 그럼에도 불구하고 간세포암이 간전체에 퍼지고, 다발성 폐전이, 문맥 종양 혈전, 복강 내 파종이 진행하여 수술 후 24개월 만에 결국 사망하였다(Fig. 2). 1번 환자는 수술 후 40.0개월 만에 처음 재발 병소가 발견되었다. 이전 수술부위와는 떨어진 6분절에 1 cm 크기의 간 내 재발이었고, 고주파 열치료로 치료하였다. 이후 13개월 뒤 다시 4분절에 또 다른 간 내 재발이 발생하여, TACE가 시행되었다. 두 차례의 재발 치료 후 8개월 동안 추가적인 병변발생 없이 추적관찰 중이다. 최종적으로 간절제술이 시행된 파열 간세포암 환자 5명 중 2명의 환자(40%)에서 추적관찰 중 재발이 발생하였고, 간세포암 파열에 의한 복강 내 파종은 한 명(20%)에서만 발생하였다. 그리고 복강 내 파종이 있었던 한 명(20%)만이 추적관찰 중 사망하였다.

고 찰

파열 간세포암의 치료 성적에 대해서는 아직 논란이 있다. 파열 간세포암의 수술적 절제 성적이 비파열 간세포암의 수술적 절제 성적과 비교하여 차이가 없다는 연구들이 많다.본 증례들에 있어서도 5명의 파열 간세포암으로 수술 받은 환자 중 단 한 명만이 사망하였고, 2명만이 재발 하였다. 비록 적은 환자들의 관찰 결과로 통계학적 의미를 찾기는 힘드나, 일반적으로 간세포암 환자의 간절제술 후 5년 생존율이 70-80%, 무병생존율이 30-50% 밖에 되지 않는 것을 고려하면, 파열 간세포암의 간절제술 성적도 매우 훌륭함을 알 수 있다. 여전히 파열 간세포암은 비파열 간세포암에 비해 성적이 좋지 않다는 보고도 있지만, Tanaka 등은 propensity score matching을 통해 임상적, 병리적 교란변수를 교정하고 비교해 보았을 때, 간세포암의 파열이 간절제술 후 환자의 예후에 영향을 주지 않았다고 주장하였다. 심지어, 간세포암의 파열은 간절제술 후 복강내 종양 파종의 위험성을 증가시키지 않는다는 보고도 있다. 하지만 이에 대해서는 좀 더 연구가 필요하리라 생각된다. 환자 수가 적어 일반화할 수는 없지만, 본 연구에서 5명의 파열 간세포암 환자 중 한 명(20%)에서 수술 후 2개월이 채 지나지 않아서 복강 내 전이가 발생하였다. 또 Han 등의 연구에서도 수술적 치료를 받은 파열 간세포암 환자 19명 중 5명에서 복강내 파종이 발생하여, 복강내 파종의 확률이 26.3%였다. 간세포암이 선암 종류에 비해 복강 내 파종을 잘 일으키지 않는다는 점을 생각하면, 이러한 복강 내 파종 확률은 분명히 비파열 간세포암과 비교하여 유의하게 높은 수치일 수 있다. 그럼에도 기존 연구에서 파열 간세포암과 비파열 간세포암 간에 복강 내 파종 확률이 뚜렷하게 차이가 나지 않은 것은 통계적 의미를 찾기에 대상 환자 수가 너무 적었기 때문일 수도 있다. 질병의 특성상 파열 간세포암에 대한 연구는 대규모로 시행되기가 어렵기 때문이다. 따라서 이에 대한 답을 찾기 위해서는 국가적 또는 다국가적 대규모 연구가 필요하리라 생각된다.
최근 많은 연구들이 파열 간세포암이나 비파열 간세포암이나 수술적 절제 후 예후에서는 차이가 없다고 주장하고 있지만, 만일 간세포암의 파열이 복강 내 파종을 증가시킨다면 그런 연구들의 결과는 선뜻 납득하기가 어렵다. Han 등의 연구에서도 알 수 있듯이 조기 재발은 환자의 예후에 안 좋은 영향을 미친다. 그리고 본 연구의 2번 환자에서 보듯이 파열 간세포암 환자에서 복강 내 파종은 조기 재발의 형태로 나타날 가능성이 높다. 따라서 파열 간세포암환자의 예후는 비파열 간세포암 환자보다는 나쁠 것이라는 것이 자연스러운 예측일 수 있다. 일본의 국내 대규모 조사를 통해 발표된 Aoki 등의 연구에 따르면, 간세포암의 파열은 그 자체로 예후에 영향을 주었다. 단지 그 영향이 크지 않아서, 다른 종양인자가 주는 효과를 뛰어넘을 만큼 크지는 않았다. 따라서, 파열을 제외한 종양의 병기가 낮을수록 파열이 주는 추가 효과가 크고, 병기가 높을수록 추가 효과가 상대적으로 작았다. 결론적으로 간세포암의 파열은 간세포암의 병기를 0.5-2.0 병기만큼 증가시키는 효과가 있는 것으로 나왔다. 본 연구의 2번 환자의 경우, 5명의 환자 중 종양의 크기도 가장 작았고, 종양의 분화도는 제일 좋았으며, 예후 인자로 알려진 AFP도 정상으로 가장 낮았다. 그렇지만 결과는 복강 내 파종, 조기 재발 및 사망으로 이어졌다. 결국 복강 내 파종이 조기에 발생하느냐 하지 않느냐가 환자의 장기 예후를 결정하는 중요한 요소가 될 것이라고 추론해 볼 수 있으며, 파종이 나타났을 때의 영향은 파열을 제외한 간세포암의 병기가 낮을수록 크게 나타날 것이다.
그럼에도 파열 간세포암의 가장 효과적인 치료는 수술적 절제일 것이다. 최근에 발표된 대부분의 연구에서 파열 간세포암의 수술적 치료 성적은 뛰어나다. 1,160명의 파열 간세포암 환자를 분석한 연구에서 간절제술은 국소치료술과 더불어 가장 좋은 치료 성적을 보여주었다. 국소치료술은 파열 간세포암의 경우 매우 제한적으로 사용될 수 있다는 점을 고려하면 간절제술은 다른 치료와는 비교도 안되는 월등한 치료 성적을 보인다고 하겠다. 따라서, 파열 간세포암에 대해서는 일차적인 지혈과 안정화 치료를 우선 시행하여야 하며, 이후 환자와 종양의 상태를 파악하여 수술이 가능하다면 외과적 절제를 시행하는 것이 가장 좋은 치료방법이 될 것이다.
본 연구는 통계학적인 결과를 도출하기 힘든 소수의 환자들을 연구 대상으로 한 증례 모음이라는 한계가 있다. 따라서 각각 증례의 임상 경과를 확인하는 데 의미가 있으며, 복강내 파종 확률, 생존율 등을 일반화하기는 어렵다. 파열 간세포암의 특성상 대규모 연구가 힘들기 때문에 많은 연구들이 소규모로 이루어지고 있다. 이런 한계를 극복하기 위해서 대규모 다기관 연구가 필요하리라 생각된다.
파열 간세포암은 치료 후에도 조기에 복강 내 파종의 형태로 재발할 가능성이 있으며, 복강 내 파종이 일어나게 되면 이후의 치료는 쉽지 않다. 그러나 파열 간세포암이라도 복강 내 파종이 발생하지 않는 경우가 많고, 그런 경우 예후가 나쁘지 않기 때문에, 환자의 상태 및 종양의 상태를 고려하여 수술적 치료가 가능하다면 일차적으로 파열에 의한 출혈을 색전술로 해결하고 난 뒤 수술적 절제를 시도하는 것이 가장 좋은 치료법이 될 것이다.

승인

본 연구는 2014년 대한간암학회 학술연구기금을 지원받아 수행되었다.

이해 상충

저자는 공개할 충돌이 없습니다.

대힌간암학회 / 2017, vol.17, no.1, pp. 54-59 (6 pages)

파열 간세포암의 수술적 치료 전략과 술 후 임상적 고찰

영남대학교 의과대학 외과학교실 / 이동식, 황대욱, 박상환, 윤성수, 김홍진

연구목적

간세포암의 합병증 중 간세포암의 파열은 생명을 위협하는 심각한 합병증이다. 복부팽만과 빈혈 소견이 나타나며 급성기에는 저혈성쇼크로 빠른 시간 안에 적절한 치료가 행하여지지 않을 시 생명을 위협하기도 한다. 이에 대한 치료로 간동맥혈관색전술과 수술적 치료로 구분된다. 이에 파열간세 포암환자의 내원시 초기 치료와 향후 치료 방법의 결정과 수술적 절제 후의 임상적 양상을 분석하여 파열간세포암의 치료 전략과 간 절제술의 유용성에 대하여 알아보고자 한다.

재료 및 방법

1990년부터 2009년 월까지 간세포암 파열로 간절제술을 시행한 28명을 대상으로 후향적 조사를 시행하였다.

결과

남자 22명, 여자 6명이었고 평균 나이는 54.4세(27∼4세)였다. 활력징후가 불안정한 상태로 응급실에 온 환자는 11명이었고 나머지는 활력징후의 변화는 없었다. 응급수술을 시행한 경우는 7예였으며 수술 전 치료 및 진단의 목적으로 간동맥혈관조영술과 동맥색전술을 시행한 경우는 13예였다. 정규수술을 시행한 경우 내원에서 수술까지 걸린 시간은 평균 12일이었으며 이 기간 중 컴퓨터단층촬영, 간혈 관조영술, 잔존간기능검사등으로 원격전이나 절제 가능성 여부를 판단하였다. 간절제술을 시행한 후 수술 중 22예에서 Adriamycin을 이용한 복강 내 고온항암요법을 시행하였다. 평균 종양의 크기는 6.0 cm (2.5∼15 cm)였으며 술 후 15예에서 재발이 있었다. 4예에서 복강 내 재발, 2예에서 뼈와 폐에 재발이 있었으며 나머지 9예에서 간내 재발이 있었다. 복강 내 고온항암요법을 시행한 22예 중 2예(9.0%), 시행하지 않은 6예 중 2예(33.3%)에서 복강 내 재발이 있었다. 이 중 2예에서 복강 내 종양 제거술을 시행하였다. 응급수술을 시행한 2예에서 술 후 원내 사망이 있었다. 이를 제외한 파열 간세포암으로 간절제술을 시행한 26예의 중앙 생존 기간은 38.5개월(4∼128개월)이었으며 1년, 3년, 5년 누적 생존율 은 각각 83.2%, 48.5%, 48.5%였다.

결론

파열 간세포암의 경우라도 간기능이 좋고 절제 가능하면 정규 수술에 의한 적극적인 근치적 간절제술로 장기 생존 결과를 얻을 수 있었고 수술 중 복강 내 고온항암요법에서 비록 2예에서 복강 내 재발이 있었지만 효과적인 치료방법으로 생각되어지며 향후 이의 효용성에 대한 연구가 더 필요하리라 생각된다.

제32차 한국간담췌외과학회 2010.

파열 간세포암의 간동맥색전술: 효용성과 장기추적소견

황의홍 외8

대상 및 방법

간세포암 파열로 TAE를 시행한 20명을 대상으로 하였다. 간세포암 파열은 임상적 소견과 영상 소견으로 진단하였다. 혈관조영술은 상장간막동맥을 선택하여 정맥기를 이용한 문맥조영으로 간문맥 침범 유무를 확인한 후, 간동맥조영술을 시행하여 과혈관성 종괴, 공급혈관과 조영제의 일혈 (extravasation)의 유무를 확인하였다. 모든 환자에 서 Gelfoam 절편과 항암제로 색전술을 시행하고, 출혈이 멈추지 않은 4명에서는 stainless steel coiJ을 추가하여 응급 간동맥색전술을 시행하였다. 시술 3주 후에 전산화단층촬영 (computed tomography, 이하 CT 로 약함)을 시행하여 TAE를 2회에서 최장 10회까지 반복시행하였다.

결 과

응급 TAE는 모든 환자 (100%)에서 성공하였다. 문맥조영 사진에서 간문맥 침범이 보인 예는 9명, 간문액 침범이 없는 예는 11명이였다. 20명 가운데 추적 CT가 가능하였던 15명에서는 Lipiod 이 침착과 복수의 소실이나 감소가 있였다. 4명은 급성 간부전증, 식도정맥류의 출혈에 의한 쇼크, 그리고 패혈증으로 1주일 이내에 사망하였고, 나머지 1명은 신부전증으로 1개월 이내에 사망하였다. 추적 검사에서 응급 TAE 후 환자의 생존기간은 2일에서 819일로 평균 260일이었으며, 누적생존율은 3개월이 50%, 6개월이 45%, 1년이 30% 였고, 문맥 침범이 없었던 환자에서 1년 생존율은 70%였고, 문맥 침범이 있였던 환자에서 1년 생존율은 11%로 통계적으로 유의(p (0.05)하게 생존율이 우수하였다.

결 론

간세포암 파열 환자에서 응급 TAE는 복강내 출혈에 의한 쇼크 상태를 교정하는 생명구조 시술로 안전하고 효과적인 치료방법이며, 생존율에 영향을 미치는 인자는 간문맥 침범이라 사료된다. 

파열 간세포암의 간동맥색전술:효용성과 장기추적소견l

대한방사선의학회지 = Journal of the Korean Radiological Society v.38 no.1 , 1998년, pp.49 - 55