2013.02.18. 특수교정재활치료 1단계-첫시간 총론편

[김영석]

첨단한방병원 문형철 원장님 특수교정재활치료 1단계 -총론 2013.02.18.(월) 20:00-23:00

1. 이 강의에서 무엇을 얻고자 왔나?

치료율 높이기, 부끄럽지 않은 의사, 등등... 치료와 인체의 반응을 이해하고 예측하기 위해, 통합사슬구조를 이해하기 위해, 수동적인 환자를 능동적인 환자로 이끌어 가기위해...

스스로 한의사로서의 한계를 벗어던지고, 스스로 한계를 짓지마라. 치료를 위해서는 현대의학이 아니라 현대의 과학, 물리학, 화학, 생리학, 심리학 지식까지 동원해야한다.

강의순서는 총론 -> 무릎 -> 허리(골반, 고관절) -> 발목 -> 흉추 -> 경추 -> 어깨 의 순으로 이루어질 예정이고, 4월 말까지 각 관절에 대한 질병과 치료, 운동법에 대해 함께 공부해야 한다.

“치료사례 기록을 통한 학습법”에서는 환자에 대한 공통적인 기록방법을 통해 사례를 기록하고, 함께 공유하자고 말씀하시면서, ‘골반전후방경사운동법’을 시연. 누워서 무릎 굽힌 자세에서 골반을 앞뒤로 경사를 주어 움직여주는 운동법???

* 염증반응은 3-5일이면 끝난다.

2. 여러분의 병에 대한 지식...

RA가 뭐냐? 에 대한 질문에 다양한 답변들이 나왔지만, 정확한 병리적인 관점에서의 설명은 부족.

RA란, 전체 인구의 1%에서 발생하며, 여성:남성=3:1의 비율로 발생하며.... 병리적으로는 자가면역질환으로, 활막관절에 있는 2개의 capsule, synovial membrane에 염증이 발생하여, 관절을 파괴하는 질환으로, 대게 손가락에 대칭적으로 발생하며, 3개 이상의 관절에 대칭적으로 발생하고, 1시간 이상의 조조강직(이 것은 모든 관절질환에 일어나며, viscoelasity에 문제가 생겨서 발생하는 것이다), RA factor(+), .... 섬유화가 일어나고, 구축되며, 림프구 침윤.... 변형까지 발생한다.

그럼 강직성척추염이랑은 뭐가 다르냐? 천장관절(SI joint)에 가장 먼저 문제가 생기고, 후관절, 후관절인대, 여자에게는 어깨나 말초...

이런 것을을 구별하고 치료해나가기 위해서는 병리학에 대한 이해가 반드시 있어야한다. 그래야만 상태를 근거있는 상상력에 의해 추정이 가능하고, 예후와 치료방법을 통한 예측이 가능해진다.

어깨에 문제가 있을 때 이게 bursitis인지, tendinitis인지, tendinopathy인지, 극상근건의 문제인지, 구분하고 파악할 줄 알아야, 제대로 된 치료를 할 수 있다.

3. 통증발생구조&원인

근육(구축, TP, Spasm, 염증, 유착(구축), 파열...)

인대(파열, 염증, 마찰, 과도견인, 압박...)

신경(염증, 유착, 압박 과도견인, 파열...)

피부(찟어짐, 유착, 마찰, 열??)

건(마찰, 파열, 염증, 장력...)

(장기)

관절&활막(염증, 구축, 견인력...)

근막(유착,염증...)

지방(Fat pad)....

활막

연골(△)

혈관

건초

정리하자면, 1) 손상(압박, 견인) =(必)=> 2) 염증발생 => 3)유착 or 구축 4) 약해지면 (Mechanical Overload를 못견뎌서) 장력관계로 인해 움직이려고 하면 통증이 발생한다.

1) 손상은 4-6주면 회복되나 치유속도를 높이는 게 목표이다.

손상된 근육은 회복이 안되지만, 인대와 뼈는 회복이 된다. 하지만, 조건이 맞추어져야만 회복된다. 평소 1일 필요 칼로리가 2000kcal 내외이나 복합골절시에는 6000kcal까지 높아진다. 포도당이 많이 필요하고, Blood supply를 높여야 하는데, Cast를 통한 운동제한은 Blood supply를 오히려 떨어뜨려서 회복에 도움이 안된다. Isometric Exercise(등척성운동)을 통해 혈류량을 높여야 한다.

1),2),3),4)의 모든 단계에 운동이 필요하다. SGE(Specific Graded Exercise)가 필요하다.

4. 모든 조직은 GAG(Glycos Amino Glycan)으로 구성되는데

1) GAPS(Gel-like Amorphorous Substance) + 2) Collagen Fiber(Type Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ에 의해 성질 결정) + 3) Elastic Fiber + 4) Fiberblast(1%~20%로 조직에 따라 구성비가 달라짐)

1),2),3)에 각기 기능이 있다. 회복시에 배열을 바꾸고 기능을 살리기 위해 Collagen Fiber의 방향을 결정하는 운동을 해야하고, 이를 하지 않으면 Scar가 생긴다.

건은 장력을 인지하고,

인대는 움직임의 방향과 크기를 Monitoring 한다.

관절낭은 움직임의 방향과 크기를 직접 조절한다. 천층낭과 심층낭의 기능이 다르다.

손상 후 회복기에는 반드시 SGE(Specific Graded Exercise)를 해야만 기능회복이 가능하다.

5. 관절은 Compact Bone, Sub chondral Bone, Cartilage의 3개의 층으로 이루어져 있는데, 연골이 찟어질때는 옷 보풀 일어나듯이 찟어진다.

무릎 압박(슬개골) 운동?? gliding?????

무릎 부종(혈종이든 염증으로 인해 물이 찬 것이든) 빼는데 일주일(×)이 아니라 제대로 된 운동을 시키고, 악화를 막으면(Avoid Aggravation) 1-2일이면 가능하다. Sling을 통하여 No Gravity(무중력)상태로 만들어서 굴곡운동을 시키면 된다. (Sling이 없더라도(약간의 중력을 받지만) 아픈 무릎을 아래로 해서, 굽혔다 폈다하는 운동을 하면 된다). 그리고 Avoid Aggravation을 위해 제대로 된 목발보행을 시켜야한다.(슬관절에 하중이 안걸리도록)

무릎치료가 가장 쉽다(왜냐하면, 경첩관절로 굽혔다 폈다만 하는 가장 단순한 관절이니까)

무릎관절에만 영향을 주는 근육(1관절근육)은 4개뿐이다. 나머지는 무릎-발목, 무릎-고관절을 지나는 2관절근육들이다. 그래서 무릎치료는 발목, 고관절까지 치료해야한다.

6. 치료예) 김성준 소장님 환자? 내측측부인대가 찟어진 국가대표 김대은?을 2주만에 정상적으로 운동을 하도록 복귀시켰다.

Frozen Shoulder치료도 쉽다. 원인을 찾아서 운동을 시켜주면 되는데, 쇠골의 움직임임을 위해서 쇄골하근치료를 행함. 때리고 두드리고 만져서 근육을 풀어주면 된다.

Muscle Play????

그리고 마지막으로 통증과 손상의 시발점이 된 최초의 사건을 찾아서 그 곳의 문제점을 풀어주면 된다.

(휴식시간)

7. 결합조직에는 가소성(Plasticity)이 있어서 변형이 가능한 구조고 그 변형이 유지가 되는데, 나쁜 방향 & 좋은 방향 모두 가능하다.

온 몸에 있는 600여개의 근육중에서 기본적으로 50여개만 알아도 치료가 가능하다. 근육은 치료의 가지이자 핵심이다.

TP는 문제해결에 있어서 1/100일 뿐이다. TP는 장력관계만 해결하면 풀린다.

근육은 근외막과 근주막, 근내막으로 구성되어있다.

Q) 서있을 때 근육이 Activation되어 있을까 없을까? 정답은 Activation되어 있지 않다 ->> 그 힘은 근주막의 active contraction이 대신한다. passive muscle stiffness 라고 한다. 목을 앞으로 빼면(거북목) Activate 된다. Gravation Line 참조.

근육의 정렬을 바로 잡아서 근육이 쉬게 해줘야 한다.

조직의 탄성도를 원래조직의 탄성도로 돌리는게 숙제이다.

인체에서 알아서 하는 것은 그대로 내버려두고(예를 들면, 염증은 어차피 3-5일이면 몸에서 스스로 사라지므로) Avoid aggravation 등의 행동수정으로 어떻게 할 것인가가 중요하다.

근육의 길이와 힘이 비례하는 그래프에서, 고점부분을 Creep이라고 부르는데, 뒤에 더 이상 그래프가 없는 것은 일정길이 이상에서는 끊어져 버리기 때문이다.(Yield point)

단계별로 인대 Sprain (=GrⅠ), 인대부분파열(=GrⅡ), 인대의 완전파열(=GrⅢ)

8. 각 단계별 운동순서와 방법 그리고 횟수와 세트도 이미 다 정해져 있다. 이 모든 것에 대해서도 알려주겠다.

같은 동작 40번만 반복하면 Coordination이 바뀐다. 지금부터는 근력을 키워서 치료한다는 생각을 버려라. Viscoelasticity(점탄성)만 바꿔주면 된다. 아침에 일어나면 아픈 이유는 점탄성이 떨어져서 아픈 것이다. 적절한 점탄성을 만들어주기위해 적절한 방향과 적절한 힘으로 움직임만 주면 된다.

한 근육당 500-1500개의 motor unit이 있는데, 통증이 있으면 100-200개만 움직이는데, 이를 적절히 motivation시키면 700개에서 1200개 까지 움직인다. Neuromuscular efficasy를 높이는 것이 목적이다. pillow push를 통해 통증 없이 걸을 수 있게 만들 수 있다.

Muscle Mass를 늘리는 것은 1-2주면 가능하다. 하지만 Pathology때문에 못할 뿐이다.

Muscle Mass≠근력 power

용어정리

1) Viscoelasticity(점탄성)

: 물체에 힘을 가했을 때 액체로서의 성질과 고체로서의 성질이 동시에 나타나는 현상을 말하며 모든 물체는 이러한 점탄성을 가지고 있다.

물체에 힘을 가했을 때 탄성변형과 점성을 지닌 흐름이 동시에 나타나는 현상을 말한다. 모든 물체는 이러한 점탄성을 가지고 있다. 일반적으로 액체는 그릇이나 지형에 따라 쉽게 변형되며, 변형을 일으키는 힘(층밀리기힘 shear stress)에 대해 복원력이 없다(즉 탄성변형을 하지 않는다). 그러나 콜로이드용액이나 진한 고분자 용액의 경우, 점성이 나타나는 동시에 층밀리기힘에 대한 복원력을 가지고 있기 때문에 탄성변형을 일으킨다.

탄성을 가진 보통 고체는 변형의 원인이 된 힘을 제거하면 훅의 법칙에 따라 단시간 내에 원상태로 되돌아가지만, 다결정 물체의 경우에는 원상태로 복원될 때까지 더 많은 시간이 걸린다. 이것은 점성에 의한 흐름과 같은 메커니즘(mechanism) 때문이다.

이와 같은 액체적 특성과 고체적 특성을 모두 갖춘 점탄성 거동의 경우에는 용수철과 대시폿(dashpot:유체저항기)을 결합시킨 역학적 모형으로 표현하는 경우가 많다. 병렬의 결합을 포크트모형(Voigt model), 직렬의 결합을 맥스웰모형이라 한다.

[출처] 점탄성 | 두산백과

점탄성 [ viscoelasticity ]

점성과 탄성이 공존하는 성질. 탄성만을 갖는 고체는 외력을 가하였을 때에 시간적인 늦음없이 순간적으로 변형을 하며, 외력을 제거하였을 때 시간적 늦음 없이 순간적으로 원래의 상태로 다시 되돌아간다. 이에 비하여 점성을 합하여 갖는 점탄성 고체는 외력을 가하거나 제거하였을 때 그 응답이 순간적으로 완료되지 않고 시간이 걸린다(지연탄성). 또한 점성만을 갖는 유체는 외력이 가해지면 흐르게 되고 외력을 제거하여도 원래로 되돌아가지 않는다. 난백과 같이 잡아 당겼다가 끊어졌을 때 원래대로 되돌아가는 유체는 점성만이 아니고 탄성도 함께 가지고 있다. 탄성은 고체의 역학적 성질이고 점성은 유체의 역학적 성질이지만 점탄성체는 고체와 액체의 쌍방의 성질을 나타낸다. 점탄성체는 그 물체에 고유한 특성시간을 가지고 있다. 예를 들어 전형적인 점탄성 현상의 하나인 응력완화에 있어서 일정한 변형을 준 후 이것을 유지하는 데 필요한 응력은 시간의 경과에 따라 감소한다. 이 응력의 감소 속도를 특징짓는 완화시간은 이 특성시간의 한 예이다. 완화시간이 짧으면 그 점탄성체는 고체적이고 길어지면 액체적이다.

http://terms.naver.com/entry.nhn?cid=554&docId=296502&mobile&categoryId=554

1)-1) 점탄성 관련 재미있는 동영상자료 링크

과학실험(녹말용액, 물위에서 걷기, 점탄성용액에 날계란을 떨어트리면? ^^)

http://blog.naver.com/chemijhy?Redirect=Log&logNo=100106183127

미드 ‘빅뱅이론’중에서

http://blog.naver.com/chemijhy/100072913406

2) 크리프 [ creep ]

http://terms.naver.com/entry.nhn?cid=562&docId=297391&mobile&categoryId=562

예를 들어 츄잉껌에 추를 달아 수직으로 달아 매면 시간이 지나면서 길이가 늘어나 변형이 증가한다. 이와 같이 일정한 응력(Stress)을 받아 물체의 변형이 시간과 동시에 증가하는 현상을 크리프라고 한다. 크리프는 탄성과 점성이 공존하기 때문에 일어난다. 만약 물체에 점성이 없고 탄성밖에 없다고 하면 추를 달아맨 순간에 일정한 길이로 늘어나고 시간이 경과하더라도 더 이상 길이는 변하지 않는다.

응력의 차이에 따라 압축 크리프, 인장 크리프, 왜곡 크리프, 미끄럼 크리프, 비틀림 크리프 등이 관측된다. 초기 변형과 그 평형치(대단히 긴 시간 경과하였을 때의 값)와 그 차가 평형값의 1/e(e는 자연대수의 바탕, 그 값은 약 2.718)이 되기까지의 시간을 지연시간이라고 한다. 이것은 크리프가 진행하는 속도를 나타내는 하나의 척도이다. 즉, 지연시간이 짧을수록 빠르게 최종적인 변형값에 가까워진다.

보이트 모델(Voigt model)은 크리프를 나타내는 모델이다. 일반적인 물체의 크리프는 단일 지연시간을 갖는 보이트 모델로는 나타내지 못하고 지연시간이 연속적으로 분포하고 있다고 해석한다. 크리프의 측정은 일정한 응력에서 변형의 증가를 기록하는 것이지만, 변형이 커져 선형의 범위(변형과 응력이 비례하는 범위)를 넘으면 해석이 매우 곤란하게 되기 때문에 주의를 요한다. → 크리프컴플라이언스 → 점탄성

일정한 응력 (σ) 을 가한 후 번형율 (ε)의 변화

3) 응력 [ stress ]

물체에 외부에서 힘이 작용하면 물체는 변형한다. 단위면적당 작용하는 힘을 응력이라고 한다. 일반적으로 응력은 면에 비스듬히 작용하지만, 이것을 면에 수직인 성분과 면에 평행한 성분으로 나누고 전자를 수직응력(normal stress), 후자를 접선응력(tangential stress) 또는 전단응력(shear stress)라고 부른다. 수직응력이 작용하는 면의 양측에서 서로 밀 때를 압력, 잡아당길 때를 장력이라고 한다. → 강성율

4) Isotonic exercise(등장성운동) & Isometric exercise(등척성운동)

http://cafe.naver.com/kapt/283

http://cafe.naver.com/psjpt/9615

[(眞聲)최동호]

용어에대한 주석까지 달아주심에 감탄~!!!
사실 이공부하심에 하나 팁이라면.....

각자 사용되는 용어에대한 정리집을 따로 만드시길 바랍니다.
용어의 정확한 이해가 되어야할 부분이 있지요. 멋지군요. ^^

[문형철]

와우 멋지죠 ㅎㅎㅎ

[Caduceus]

좋은 조언 감사드립니다. 새로운 용어들이 많이 나오니까 많이 헷갈리더라구요. 하나씩 찾아서 익혀가겠습니다.

[문형철]

척추관협착증이랑은 뭐가 다르냐? - 강직성 척추염이랑은 뭐가 다르냐? 이렇게 봐야죠

[문형철]

관절은 움직임의 방향과 크기를 직접 조절한다.- 관절낭은 움직임의 방향과 크기를 직접조절한다. 천층낭과 심부낭의 기능이 다르다.

[문형철]

Sub cartilage? - subchondral bone(연골하골)

[문형철]

근육은 근막과 근주막, 근내막 - 근외막, 근주막, 근내막

[문형철]

서있을 때 근육이 Activation되어 있을까 없을까? 정답은 Activation되어 있지 않다 ->> 그 힘은 근주막의 active contraction이 대신한다. passive muscle stiffness 라고 한다.

[문형철]

와우.. 완전 대박인데요 ㅎㅎㅎ 공부선수한분 찾았아요 ㅎㅎㅎㅎ

[Caduceus]

녹음을 안하고 그냥 들리는 대로 적었던 내용을 바탕으로 정리했더니 여기저기 오타가 많네요. 수정해두겠습니다. ^^ 좋은 강의 감사드립니다. 그런데 강의는 3시간이지만, 관련지식을 습득하고 내것으로 받아들이려면 3-4일로는 힘드네요 ㅠㅠ 그래서 정말 더 좋은 강의 같습니다. 꼭 필요한 핵심만 설명해주시고, 나머지는 노력한 만큼 얻어갈 수 있는 그런 강의...더 열심히 복습하고 준비하겠습니다.

[문형철]

맞아요.. 그렇게 하려구요 ㅎㅎㅎ