보타메디 임상대상자 선정위한 설문조사

[하이디]

보타메디 센타에서

 임상지원서식을 e-mail로 발송하고있으니

관심있으신분들은  

02 548 6003으로 문의하셔서

또는 ,미래의료재단에 접속하셔서 다운로드받으셔서

 양식을작성하셔서 보내시면 됩니다

 아래양식은 다운 받는것이 아니라

내용을 보시라고 복사해서 올려놓은것입니다.

설문내용은 아래와같습니다.

파킨슨 임상 지원서

환자이름		성별	남, 여	나 이	세
생년월일	19     년     월    일	이메일	@
보호자 이름		연락처	자택: 핸드폰:
주소

다음은 파킨슨병 환자에 대한 정확한 평가와 진료를 하기 위해 필요한 자료입니다.

해당 질문에 대해 정확하고 간결하게 답해 주십시오.

1. 현재 해결해야 할 문제가 되는 모든 증상을 중요한 순서대로 기술해 주십시오.

1)

2)

3)

4)

2. 증상이 처음 나타난 발병 연령과 연도를 적어 주십시오.

연령(만) :                        연도 :

3. 병 발생 초기의 증상들에 대해 기술해 주십시오.

1)

2)

3)

4. 병의 그 동안 진행 양상에 대해 자유롭게 기술해 주십시오. (악화 또는 호전 정도, 동반증상 등)

5. 상기 증상들에 대해 다른 병원을 방문한적이 있었나요? 방문 여부와 연도를 적어주십시오.

1)	신경과	(방문연도         년)	2)	신경외과	(방문연도         년)
3)	내과	(방문연도         년)	4)	정형외과	(방문연도         년)
5)	재활의학	(방문연도         년)	6)	비뇨기과	(방문연도         년)
7)	가정의학과	(방문연도         년)	8)	한의원	(방문연도         년)
9)	기타

6. 현재 파킨슨병에 대해 어떤 약들을 먹고 있나요?

7. 과거 파킨슨병 약을 먹고 증상의 변화가 있었나요?

(호전 또는 악화, 별 반응 없다.)

8. 과거 파킨슨병 약물의 부작용이 있었나요? (부작용을 일으켰던 약물이름과 증상에 대한 자세히 기술해 주십시오)

9. 가족 중에 파킨슨병을 비롯하여 신경계 질환을 앓고 있는 사람이 있나요? (조부모, 부모, 형제, 자손, 사촌 내에서 파킨슨병, 수전증, 치매 등을 포함한 신경계 질환에 대해 적으세요.)

10. 파킨슨병 약의 현재 효과는? (해당하는 항목을 모두 고르세요)

1) 지속적이고 규칙적이다

2) 약 효과가 오래 지속되지 않거나 불규칙적이다.

3) 식사 후 약물을 복용하면 약효가 약하거나 나타나지 않는다.

4) 아침에 일어나면 발가락이 꼬이는 증상이 있다.

11. 효과가 불규칙적이거나 지속적이지 않은 경우, 하루 동안 깨어있는 시간 중에서 약효가 있는 시간과 없는 시간을 기록 하세요.

예) 총 깨어있는 시간은 16시간, 약효가 있는 시간은 10시간, 약효가 없는 시간은 6시간

1) 하루 중 총 깨어 있는 시간:    시간

2) 약효가 있는 시간:    시간

3) 약효가 없는 시간:    시간

12. 약물 복용 후에 몸이 꼬이거나 흔들리는 증상이 있는 분만 대답해 주십시오.

1) 약 먹고 몇 시간 후부터 몸이 꼬이기 시작하나요?    시간

2) 몸이 꼬이는 증상은 하루 동안 몇 시간 있나요?    시간

3) 꼬이는 증상의 심한 정도?

①다른 사람들은 알아채나 본인은 모르는 정도

②본인도 꼬이는 것을 알지만 활동에 장애가 없는 정도

③일상생활에 약간의 장애가 있는 정도

④일상생활에 심한 장애가 있는 정도

13. 아래의 증상이 있습니까? 해당 증상에 ○ 하십시오.

불면증 (   )	과다수면증 (   )	꿈을 요란하게 꾼다 (   )
코를 심하게 곤다 (   )	치매가 의심됨 (   )	헛것이 보임 (   )
서면 혈압이 떨어짐 (   )	소변을 못 가림 (   )	발기 안됨 (   )

14. 자면서 잠꼬대(말하거나, 소리치거나, 웃는 등)를 하거나 꿈에서 튀어나온 듯이 행동 (팔다리를 움직이거나, 어떤 행동을 하거나, 침대에서 떨어지는 등)을 하는 적이 있습니까?

이로 인하여 본인 혹은 옆의 자고 있는 사람을 다치게 하거나 불편하게 한 적이 있습니까?

이러한 증상이 있다면 언제부터 증상이 생겼습니까?

15. 과거 또는 현재 앓고 있는 다른 질환이 있나요? 있다면 투여 약물에 대해서도 간략히 기술해 주십시오.

1)고혈압:	2)당뇨:	3)심장질환:
4)뇌졸중:	5)우울증:	6)기타:

[화이팅]

역시 하이디님이십니다. 빠르시네요~
많은 도움들이 되겠습니다. 감사합니다.

[강봉진]

저는스타레보를 먹고있습니다 보타메디가 더좋은 약입니까

[하이디]

감태라는 해초류에 추출한 기능식품입니다 2014년경엔 치료제로 등록예정이랍니다

[햇살이좋아]

정보감사합니다

[임이]

지원했습니다~~~ 감사합니다^^