소아백혈병

[박현숙]

개요

1. 소아백혈병의 발생부위

골수는 머리뼈, 가슴뼈, 갈비뼈, 허리뼈, 골반뼈 등의 중심 부분에 있는 해면체로서 혈액 세포가 생산되고 성숙하는 장소입니다. 골수에는 혈액을 만드는 줄기세포인 조혈모세포가 살고 있고 이 세포로부터 혈액세포가 만들어져 혈액으로 나가게 됩니다.

혈액은 혈액 세포와 혈장으로 구성되는데 혈액세포에는 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판이 있습니다. 적혈구는 우리 몸에 필요한 산소를 운반하는 기능을 하며, 백혈구는 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항하여 싸우는 기능을 합니다. 혈소판은 출혈시 혈액이 응고되도록 합니다. 이러한 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판은 모두 골수에서 만들어집니다.

2. 소아백혈병의 정의 및 종류

1) 소아백혈병의 정의

백혈병 세포는 골수의 정상 조혈모세포가 어떠한 원인으로 인해 암세포로 전환된 것입니다. 백혈병 세포는 끝없이 증식하여 정상 혈액 세포가 자라날 공간을 차지하게 되고 따라서 적혈구, 백혈구 및 혈소판의 수가 줄어들게 됩니다.

골수에서 말초 혈액으로 나온 백혈병 세포들은 혈액을 따라 전신에 퍼지게 되고, 간이나 비장, 림프선을 침범합니다. 또한, 백혈병 세포는 뇌, 척수와 같은 중추신경계를 침범할 수 있습니다.

2) 소아백혈병의 종류

백혈병의 종류를 보면 급성백혈병에는 급성림프구성백혈병, 급성골수구성백혈병, 급성미분화성백혈병 그리고 급성혼합성백혈병이 있으며, 만성백혈병에는 만성골수구성백혈병이 있습니다. 그 각각의 비율은 급성 림프구성백혈병이 75%, 급성골수구성백혈병이 20%이고, 급성미분화성백혈병이 0.5% 이하인 것으로 알려져 있습니다.

출처: 국가건강정보포털

위험요인

1. 소아백혈병의 위험요인

소아암은 성인암과 달리 인종과 국가에 관계없이 일정한 비율 즉 10만명 당 10~15명 정도로 발생하고 있습니다.

성인암이 담배, 식습관이나 환경적 요소에 영향을 받는 것과 달리 소아암은 원인이 불명확한 경우가 많고 발병을 예측하기가 어렵습니다. 결국 소아암은 각 가족의 책임이 아니라 사회 전체의 책임이라는 인식이 필요하며 소아암의 완치율이 높아지고 있는 현재의 긍정적인 상황과 함께 사회적인 노력도 함께 하여 많은 어린이 환자들을 치료하는 것이 중요합니다.

급성백혈병의 원인은 아직까지 확실히 밝혀진 것은 없지만, 다음 요인들은 백혈병의 발병에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.

• 일란성 쌍생아 중 한 명이 백혈병일 경우 다른 한 명이 백혈병에 이환될 확률이 약 20% 정도 됩니다.
• 백혈병을 앓은 부모를 둔 자식의 경우 보통 아이들보다 약 4배 정도 백혈병에 걸릴 확률이 높습니다.
• 염색체 이상 : 다운증후군같이 염색체 이상을 동반하는 질환은 백혈병의 이환율이 높습니다.
• 선천성 무감마글로블린증을 비롯한 선천성 질병을 가지고 있는 어린이 환자의 경우 백혈병 발생이 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

출처: 국가건강정보포털

증상

1. 소아백혈병의 일반적 증상

전신증상으로는 발열, 피로감, 안면창백이 각각 어린이 환자의 60%, 50%, 40% 정도에서 나타납니다. 그 외에 전신의 림프절종대와 간장 및 비장종대 등이 나타날 수 있습니다. 백혈병 세포가 중추신경계를 침범하였을 경우 뇌압 상승으로 인한 증상들을 보일 수 있으며, 뇌출혈을 보이기도 합니다.

남자 아이의 경우 고환을 침범하기도 하는데, 고환의 크기가 커지나 통증은 없는 것이 특징입니다. 여자 아이의 경우 난소를 침범하는 것은 흔하지 않은 것으로 알려져 있습니다.

소화기관은 특히 급성림프구성백혈병이 자주 침범할 수 있는 부위 중 하나이지만, 일반적으로는 증상이 없는 것으로 알려져 있습니다. 어린이 환자의 약 1/4에서는 뼈의 통증을 호소합니다. 피부 증상은 신생아 백혈병이나, 급성골수구성백혈병에서 나타날 수 있습니다.

출처: 국가건강정보포털

진단

1. 소아백혈병의 진단방법

백혈병의 진단에 사용되는 검사는 다음과 같습니다.

1) 골수검사

골수검사(천자 및 생검)는 백혈병을 진단하는 데 필수적입니다. 골수검사를 통해 골수에 존재하는 백혈병 세포의 형태뿐 아니라 세포표면항원, 염색체 이상에 관한 분석을 하게 됩니다. 이러한 분석은 진단뿐 아니라 예후를 평가하는 중요한 자료가 됩니다.

예를 들어 백혈병세포가 세포표면에 CD10 (CALLA) 항원을 가지고 있으면 B세포 분화의 초기 단계에서 발생한 림프구성 백혈병으로 예후가 좋습니다. 백혈병 세포의 1번과 19번, 4번과 11번 염색체간의 전좌는 급성림프구성백혈병 환자에게서 관찰되며, 이 경우 환자의 예후는 불량합니다. 15번과 17번 염색체의 전좌는 급성골수성백혈병 M3 형에서 관찰됩니다. 9번과 22번 염색체의 전좌는 일명 필라델피아 염색체라고 불리는데 만성골수성백혈병에서 관찰됩니다. 필라델피아 염색체는 급성 백혈병에서도 나타나는데 이 경우는 만성 백혈병과는 달리 환자의 예후가 불량합니다.

2) 말초혈액도말검사

말초 혈액에 백혈병 세포가 출현하는 경우는 도말검사로 간편하게 백혈병의 진단이 가능하나 골수에 백혈병 세포가 있어도 말초 혈액에 나타나지 않는 경우도 적지 않습니다.

3) 뇌척수액 세포병리검사

백혈병 세포가 중추신경계를 침범했을 때는 뇌척수액을 채취하여 세포병리 검사를 하여 진단할 수 있습니다.

2. 소아백혈병의 진행단계

백혈병은 고형암에서 사용되는 병기를 적용할 수 없습니다. 그 이유는 진단 시에 이미 백혈병 세포가 혈액을 따라 전신에 퍼진 상태이기 때문입니다. 따라서 급성림프구성백혈병의 경우 병기 대신 예후에 따라 위험군으로 분류합니다.

급성림프구성백혈병에서는 어린이 환자들을 표준위험군, 고위험군 그리고 최고위험군으로 분류하여 치료하고 있습니다.

이들 위험군에는 진단 당시 연령, 성별, 진단 당시 백혈구 수, 간ㆍ비장종대의 정도, 백혈병의 중추신경계 침범 유무 외에 여러 가지가 있으나, 이중 연령과 진단 당시 백혈구 수가 가장 중요합니다.

급성림프구성백혈병의 분류

• 표준위험군
  • 진단 단시 백혈구 수가 50,000/㎣ 미만이면서, 연령이 2~9세인 경우
• 고위험군
  • 진단 당시 연력이 10세 이상인 경우
  • 연령과 상관없이 진단 당시 백혈구 수가 50,000/㎣이상인 경우
• 최고위험군
  • 진단 당시 1세 미만의영아의 경우
  • 필라델피아 염색체 이상이 있는 경우

출처: 국가건강정보포털

치료

1. 급성림프구성백혈병의 치료

백혈병이란 암세포가 혈액을 따라 전신에 퍼지므로 발견되는 동시에 빨리 치료를 해야 합니다. 주 치료방법은 항암제를 투여하는 것이며, 중추신경계나 국소적인 부위에 방사선 치료를 하는 경우도 있습니다.

급성 림프구성백혈병은 그림에서 보는 바와 같이 하나의 암세포로부터 시작하여 기하급수적으로 자라게 되는데, 10¹²개의 세포(모두 모으면 1Kg 정도의 무게)가 되면 임상적으로 증상이 나타나고, 진찰과 검사로 진단이 가능합니다(그림의 A 지점).

항암화학요법은 초기에 관해유도요법(4~6주 동안 많은 암세포를 파괴하여 골수내의 암세포를 5% 미만으로 만드는 과정으로 이 과정이 끝나면 몸속의 백혈병 세포 수는 10^9~10개가 되고, 이때를 완전관해가 되었다고 합니다.

그림의 ' B 지점'이라는 단계를 거친 후 약 2~3년간의 유지요법(남아있는 암세포를 장기간에 걸쳐 없애는 과정)을 하게 되므로 장기간의 치료 기간이 소요됩니다(치료가 끝나면 그림의 E 지점).

관해유도 기간에 사용되는 약제로는 프레드니솔론(Prednisolone), 빈크리스틴(Vincristine)과 엘-아스파라기나제(L-Asparaginase)를 사용하며, 위험군에 따라 다우노마이신(Daunomycin)이나 아드리아마이신(Adriamycin)을 추가하기도 합니다.

중추신경계 예방요법은 관해유도요법 후에 하는 단계입니다. 이 단계에서는 척수강(등뼈 사이로 뇌척수액이 흐르는 길)내에 메토트렉세이트(Methotrexate) 등의 항암제를 투여하거나 머리 부위에 방사선 치료를 할 수도 있습니다.

중추신경계는 단단한 막으로 싸여 있어서 경구용이나 주사용 항암제가 잘 투과하지 못하므로 이러한 치료과정이 필요합니다. 급성림프구성백혈병의 관해 후에는 공고 요법 및 후기 강화 치료를 하게 됩니다.

최종 치료 단계인 유지 요법 기간에는 6-메르캅토퓨린(6-Mercaptopurine)을 매일 복용하게 되고, 1주일에 한번 메토트렉세이트를 복용하게 됩니다. 또한 4주에 한 번씩 프레드니솔론과 빈크리스틴을 투여하여 골수 및 고환에서 병이 재발하는 것을 줄이려 노력하고 있습니다.

만약 치료를 불충분하게 받거나, 백혈병 세포가 항암제에 내성이 생기는 경우([급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 C 지점)에는 백혈병 세포 수가 다시 증가하게 되고, [급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 D 지점에 이르게 되면 재발되었다고 판정합니다. 이 경우 다시 관해유도를 한 후 조혈모세포 이식 등의 방법으로 치료하게 됩니다.

2. 급성골수구성백혈병의 치료

급성골수구성백혈병의 치료는 관해유도와 관해유도 후 치료로 나누어집니다. 관해유도를 할 때에는 기본적으로 시타라빈(Cytarabin, Ara-C)과 다우노마이신 혹은 이다루비신(Idarubicin)이 치료의 근간을 이루며 여기에 에토포사이드(Etoposide)를 추가하기도 합니다.

관해유도 후 치료에는 3가지가 있는데, 첫째는 지속적 항암치료, 둘째는 자가 조혈모세포이식, 그리고 셋째는 동종 조혈모세포이식입니다.

지속적 항암화학요법은 관해유도 후 공고요법을 시행한 후 유지요법을 하는 것으로 구성되어 있으며, 강화요법에는 고용량 시타라빈을 근간으로 하는 치료를 하게 됩니다. 이러한 고용량 시타라빈을 사용하기 시작한 이후 최근에는 항암화학요법의 성적이 많이 향상되었지만 아직도 항암제에 대한 백혈병세포의 저항성과 재발이 가장 큰 문제입니다.

자가 조혈모세포 이식의 경우 조직적합항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주질환이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입 할 때는 백혈병 세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.

동종 조혈모세포이식은 형제간 조혈모세포이식과 타인 조혈모세포이식이 있는데, 만약 조직적합항원이 일치하는 형제가 있다면 관해유도 및 강화요법 후 동종 조혈모세포이식을 하는 것이 가장 좋은 치료법으로 알려져 있으며, 장기 생존율은 약 60~70% 정도로 알려져 있습니다.

동종 조혈모세포이식의 경우 이식편대숙주질환 등 본인의 것이 아닌 골수 세포를 환자에게 주입하기 때문에 합병증들이 생길 수 있으며, 자가 조혈모세포이식에 비해 이식 자체에 의한 부작용도 많은 것으로 알려져 있습니다. 하지만 조혈모세포이식 치료는 많은 발전을 하였고 최근 타인 공여자로부터의 조혈모세포이식과 제대혈이식이 국내에서도 활발히 시행되고 있습니다.

3. 만성골수구성백혈병의 치료

만성골수구성백혈병은 필라델피아 염색체의 존재 여부에 따라 성인형과 연소성으로 나누어 집니다. 필라델피아 염색체가 있는 성인형 만성골수구성백혈병의 경우 이메티닙 메실산(글리벡)이 최근 중요한 치료제로 등장하였으며, 그 외에 부설판이나 하이드록시유리아, 저용량 씨타라빈, 인터페론 알파 등의 약물요법으로 치료할 수 있습니다. 비장 방사선 조사 및 비장 절제 등을 하기도 하며, 완치를 위해서는 동종 골수이식을 시행해야 합니다.

연소성단구성백혈병은 소아에서만 생기는 특이한 형태의 백혈병으로 항암화학요법으로 어느 정도 효과가 있으나 완치를 위해서는 동종 조혈모세포이식이 필요합니다.

4. 소아백혈병 치료의 부작용

백혈병은 질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암화학요법이나 조혈모세포이식 등의 치료과정에서 정상 세포들이 손상되어 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다.

백혈구의 감소로 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항할 능력이 떨어져 쉽게 감염됩니다. 38도 이상의 열이 몇 시간 이상 지속될 경우에는 병원의 진료를 신속히 받는 것이 필요합니다.

적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다.

우리 몸에서 지혈 작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다.

항암제로 인해 입안의 점막이 헐고, 오심, 구토, 설사와 변비, 탈모 등의 증상들이 나타나게 됩니다. 탈모나 오심, 구토의 증상들은 항암화학요법이 끝나면 회복될 수 있습니다. 이외에도 성기능장애, 피부의 색변화, 부종, 피로 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.

조혈모세포이식의 부작용으로는 면역반응으로 이식편대숙주질환이 나타날 수 있습니다. 이 반응은 기증자의 면역 세포가 환자의 세포를 공격하고 파괴하여 생기게 됩니다. 따라서 이식편대숙주질환을 예방하기 위해서는 적절한 면역 억제제를 투여해야 합니다.

백혈병을 비롯한 소아암의 치료성적이 크게 개선됨에 따라 장기 생존하는 소아암 환자가 증가하고 있고 항암화학요법, 방사선 치료, 등에 따른 후기 합병증도 늘고 있습니다.
후기 합병증으로 나타나는 각종 장기의 합병증은 아래의 표와 같습니다.

복합치료에 의한 만기 장기 합병증 - 침범장기에 따른 합병증 양상

• 근골격 기관
  • 골격 및 연체조직 : 성장 장애, 불균형 성장, 척추측만증
  • 치아 및 타액선 : 치아발달 장애, 구강건조
• 심폐기관
  • 심장 : 심근병증, 우형설 심부전증
  • 폐 : 폐기능 장애, 종격동근위섬유조직증식증, 방사선 폐렴
• 비뇨생식기관
  • 신장 : 세뇨관기능 장애, 사구체기능 장애, 신부전증
  • 방광 : 출혈성 방광염, 방광섬유증
• 내분비 기관
  • 뇌하수체 : 성장호르몬, 갑상선자극호르몬, 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 부신피질자극호르몬의 분비이상, 성장장애, 사춘기 조발현상
  • 생식선 : 초경 지연, 무정액증, 뭍임증
  • 갑상선 : 갑상선기능 저하증, 갑상선 결절, 갑상선암
• 신경기관
  • 중추신경계 : 신경인지력 결핍, 백뇌질증, IQ 저하, 경련, 마비 또는 운동장애, 방사선괴사, 뇌혈관사고, 미세혈관병증
  • 말초신경계 : 편측 마비, 청각 장애, 백내장

보건복지부, 국립암셈터, 대한의학회

그 외 중요한 것이 이차 악성종양의 발생입니다. 이차 악성종양이란 항암제나 방사선 같은 치료수단이 암을 유발하는 현상입니다. 국제 소아암연구회의 연구결과에 의하면 치료를 마친 소아암 환자를 20년 동안 관찰하였을 때 3%~12%에서 이차 악성종양이 발생하였다고 합니다.

이차 악성종양 중 이차성 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화 제제나 에토포시드 등 에피포도필로톡신(Epipodophyllotoxin)을 투여한 경우 잘 생깁니다. 이차 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직 육종이 가장 흔합니다.

현재까지의 연구로 볼 때 이러한 이차 종양의 위험도를 결정하는 인자는 여러 가지가 있습니다. 원발 종양의 종류도 매우 중요한 인자로서 호지킨 림프종이나 유전성 망막모세포종의 경우 항암제나 방사선치료에 의한 이차 종양의 발생 위험이 다른 종양에 비해 높다고 알려져 있습니다. 사용된 항암제의 종류도 중요한 인자로서 알킬화제제나 에토포시드(etoposide) 등 에피포도필로톡신 (Epipodophyllotoxin)을 투여한 경우 잘 생깁니다. 그 외에도 방사선 치료의 위치와 강도, 동반된 선천 질환 등에 따라 이차 종양의 발생 위험은 다양하며, 이러한 이차 종양의 발생은 치료 도중뿐만 아니라 치료가 종결되고 수 년 후에도 발생할 수 있기 때문에 항상 주의 깊은 관찰을 요합니다.

5. 소아백혈병의 재발 및 전이

재발이 잘 되는 부위는 골수, 중추신경계, 고환입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해 정기적인 진찰 및 혈액검사를 통해 재발 여부를 감시하여야 하고, 후기 합병증의 발생 여부도 진찰 및 해당 검사를 이용해 주의 깊게 관찰하여야 합니다.

백혈병이 재발하였을 때에는 첫 진단 당시 사용되었던 약물의 종류를 고려하여 치료 지침을 결정하게 됩니다. 대개 첫 진단 시에 시행하였던 치료보다 더욱 강력한 치료를 시행하나 대부분은 이러한 강화된 치료에도 불구하고 예후가 매우 불량하다고 알려져 있습니다.

6. 소아백혈병의 치료현황

다음의 그림은 미국의 한 병원에서 1960년대부터 시작한 급성림프구성백혈병의 치료법에 대한 무병 생존율을 보여주는 그림입니다. 1960년대에 9%에 불과하던 무병 생존율이 1990년대에 들어와서는 81%로 향상되었습니다.

이처럼 급성림프구성백혈병의 경우 최근 치료방법이 발전되면서 생존율이 급증하고 있습니다.

다음 그림을 보면 급성골수구성백혈병의 경우에도 이전에 비해 최근의 치료가 좀 더 발전한 것을 알 수 있습니다. 하지만, 항암제 약물 치료만으로는 50% 이하의 생존율을 보이기에 좀 더 생존율을 높일 수 있는 조혈모세포이식이 많이 시행되고 있습니다.

출처: 국가건강정보포털

예방/조기검진

1. 소아백혈병의 예방법

백혈병을 비롯한 소아암은 예방이 매우 어렵습니다. 그 이유는 소아암의 원인이나 위험인자가 밝혀지지 않은 경우가 많아서 발병을 예측하기가 어렵기 때문입니다.

2. 소아백혈병의 조기검진

현재까지 백혈병에 대한 검진은 매우 어렵습니다. 그 이유는 소아백혈병의 원인이나 위험인자가 밝혀지지 않은 경우가 많고, 특징적인 증상 없이 발병하는 경우가 많기 때문입니다.

출처: 국가건강정보포털