보험회사의 보험금관련 제3자 리스크관리 관련 유의사항 안내[26.11.1. 이후 판매를 개시하는 보험상품 또는 담보부터 적용]

[김영미]

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보험회사의 보험금관련 제3자 리스크관리 관련 유의사항 안내

1. 감독행정 취지

□ 보험금관련 제3자*가 영리 기회 창출을 목적으로 보험상품의 보장구조를 활용하여 과잉서비스 이용을 유도하거나, 서비스 비용을 인상하는 등의 리스크가 발생할 수 있음

*보험계약자, 피보험자, 보험수익자, 보험회사가 아닌 자로서, 보험급부와 관련한 의료, 법률, 정비, 간병 서비스 등을 제공함으로써 보험급부의 규모에 영향을 미치는 자

◦이 경우 부당한 비용 유발로 선량한 보험소비자에게 과도한 보험료 인상 등의 사회적 손실이 전가될 우려

□이에 보험회사가 상품개발 단계부터 보험금관련 제3자 리스크를 식별‧평가하고, 필요한 리스크 관리방안을 마련하도록「보험금관련 제3자 리스크관리 가이드라인」을 마련하였으며, 내부통제기준 운영 시 유의사항을 안내

2. 감독행정 내용

□ 「금융소비자 보호에 관한 법률」등*은 금융상품판매업자등이 임직원의 직무수행 기준 및 절차로서 내부통제기준을 마련하도록 하고, 내부통제기준에 금융상품 개발 관련 업무 기준 및 절차를 포함하도록 규정

*법 제16조제2항, 같은 법 시행령 제10조제2항, 「금융소비자 보호에 관한 감독규정」 제9조제2항 및 [별표 2]

보영소 | 금융소비자 보호에 관한 법률 시행령 ( 약칭: 금융소비자보호법 시행령 ) [시행 2026. 4. 28.] - Daum 카페

보영소 | 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [시행 2026. 4. 2.] - Daum 카페

□보험회사는 보험금관련 제3자가 보험급부의 규모에 영향을 미칠 수 있는 신규 판매 예정(기존 보험상품을 개정하여 판매하는 경우를 포함)인 보험상품 또는 담보에 대하여 가이드라인을 적용

◦ 보험회사는 상품개발 단계에서 보험금관련 제3자 리스크를 식별‧평가하고, 관리방안을 마련하여 상품위원회에 보고하여야 하며, 상품 출시 후에는 이상 징후를 모니터링하여 필요한 조치를 수행

※시행시기 : 가이드라인은 ‘26.11.1. 이후 판매를 개시하는 보험상품 또는 담보부터 적용하며, 제8조(소비자 유의사항 안내)는 ’27.1.1.부터 적용

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※ 감독행정 근거 법규

<참 고>

보험회사의 보험금관련 제3자 리스크관리 가이드라인

제1조(목적) 본 가이드라인은 보험회사가 보험금관련 제3자에 대한 리스크를 관리함으로써, 부당한 비용 유발로 인해 선량한 보험소비자에게 과도한 보험료 인상 등의 사회적 손실이 전가되는 것을 방지하기 위함을 목적으로 한다.

제2조(용어의 정의) 이 가이드라인에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 다만, 이 가이드라인에서 정의하지 아니하는 용어는 「상법」,「보험업법」에서 정의하는 바에 따른다.

1.‘보험금관련 제3자’란 보험계약자, 피보험자, 보험수익자, 보험회사가 아닌 자로서, 보험급부와 관련한 의료, 법률, 정비, 간병 서비스 등을 제공함으로써 보험급부의 규모에 영향을 미치는 자를 말한다.

2.‘보험금관련 제3자 리스크’란 제1호의 자가 영리 기회를 창출하기 위한 목적으로 보험상품의 보장구조를 활용하는 위험을 말한다.

제3조(적용범위) ① 이 가이드라인은 보험금관련 제3자가 보험급부의 규모에 영향을 미칠 수 있는 신규 판매 예정(기존 보험상품을 개정하여 판매하는 경우를 포함)인 보험상품 또는 담보에 대하여 적용한다.

②제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이 가이드라인을 적용하지 아니한다.

1. 법령에 따라 가입이 강제되는 보험상품 또는 담보. 다만, 자동차보험의 대인배상Ⅰ 및 대물배상(의무가입금액 부분)은 그러하지 아니하다.

2. 피보험자의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험상품 또는 담보

3. 자구 수정 및 단순한 보험요율 변경 등 기존에 작성된 기초서류의 본래 취지를 벗어나지 아니하는 기초서류의 작성‧변경의 경우

제4조(리스크 식별 및 평가) ① 보험회사(상품개발 담당부서)는 상품개발 시 다음 각 호의 사항을 포함한 체크리스트를 마련하여 보험금관련 제3자 리스크를 식별하여야 한다.

1.보험상품 또는 담보의 보장구조 및 지급 요건이 특정 보험금관련 제3자의 영리 행위를 유인하여 사회적 비용을 과도하게 유발할 가능성

2.보험금관련 제3자의 서비스 비용 인상(심도), 마케팅 등에 따른 이용 횟수(빈도) 급증 가능성

3.과거 유사한 보험상품 또는 담보에서 나타난 보험금 청구 사례 및 소비자 오인 가능성

4. 보험금관련 제3자 리스크 최소화를 위한 경제적 유인 억제 장치 마련 여부

②보험회사(상품개발 담당부서)는 제1항에 따른 보험금관련 제3자 리스크 식별결과에 따라 보험금 지급 기준을 명확히 하고, 객관적 판단 지표(의학적 소견, 판례 등) 및 필수 증빙 요건을 구체적으로 정하여야 한다.

③ 보험회사는 상품개발 시 계약심사, 보험금 지급, 보험사기 조사, 소비자보호 담당부서 등 보험금관련 제3자 리스크 관리와 관련된 주요 부서(상품개발 담당부서는 제외한다. 이하 "평가부서"라 한다)가 해당 체크리스트 등을 활용하여 제3자 리스크를 평가하도록 하여야 한다. 다만, 제6조제2항에 따른 시나리오 분석 등 전문적 분석은 상품개발 담당부서 등 유관부서가 수행할 수 있으며, 그 결과에 대한 평가는 평가부서가 하도록 하여야 한다.

④보험회사는 제1항부터 제3항까지에 따른 보험금관련 제3자 리스크를 정량적 또는 정성적 방법으로 식별 및 평가하여야 한다.

⑤보험회사는 보험금관련 제3자 리스크를 식별 및 평가함에 있어 금융당국이 제공하거나 자체적으로 마련한 체크리스트 양식 등을 활용할 수 있다.

⑥법령 또는 표준약관에 따라 보장내용 및 지급기준이 정하여지는 부분은 그 근거를 확인‧기재하는 방법으로 식별 및 평가를 갈음할 수 있다.

제5조(리스크 관리방안) 보험회사는 상품개발 시 보험금관련 제3자 리스크를 최소화할 수 있도록 다음 각 호의 어느 하나 이상에 해당하는 도덕적 해이 억제 장치를 마련하여야 한다.

1.보험금 지급시 자기부담금 설정

2.보험금 지급 횟수 제한

3.보장 금액(가입 가능한 최대 보험금) 한도 설정

4.그 밖에 제1호부터 제3호까지의 방법에 준하는 것

제6조(고위험 특별 관리) ① 보험회사는 상품개발 시 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 담보를 '중점 관리 대상'으로 지정하되, 제1호의 해당 여부는 체크리스트의 판단기준을 참고하여 판단한다. 다만, 법령 또는 표준약관에 따라 보장내용 및 지급기준이 정하여지는 담보는 지정하지 아니한다.

1.서비스의 가격 또는 시행 횟수에 대한 법령 또는 공적 기준 등 외부 통제장치가 없는 담보. 다만, 진단 및 지급 사유 판정이 객관적이고 반복 시행 및 대체 전환 가능성이 모두 낮은 담보는 제외한다.

2.과거 보험금관련 제3자가 보험급부와 관련하여 조직적으로 개입한 사례가 있는 담보

3.특정 보험금관련 제3자와 관련된 청구가 집중되어 손해율이 급등하였던 담보와 보장구조 및 지급 요건이 유사한 신규 담보

4. 보험금 지급이 공적 사회보장제도와 관련된 담보 중 보험금관련 제3자 등의 개입에 따라 그 지급이 증가할 우려가 있는 담보

②제1항에 따라 중점 관리 대상으로 지정된 담보에 대하여는 제4조에 따른 리스크 식별 및 평가시 서비스 가격 또는 시행 횟수 증가 등을 가정한 시나리오 분석 등 별도의 심화 리스크 평가를 추가로 수행하여야 한다.

제7조(상품위원회 보고) ① 보험회사는 보험금관련 제3자 리스크의 식별, 평가 및 관리방안을 상품위원회에 보고하여야 한다.

②보험회사는 보고 절차를 문서화하고, 정기적인 보고 주기를 설정하여야 하며, 긴급한 사항은 보고 주기와 관계없이 보고할 수 있도록 한다.

제8조(소비자 유의사항 안내) 보험회사는 보험소비자에게 피해가 발생하지 않도록 보험금관련 제3자와 관련한 보험금 청구에 대하여 필요한 경우 보험금 지급사유를 객관적으로 확인하기 위한 절차를 진행하거나, 추가 증빙을 요청할 수 있음을 상품설명서에 반영하고 설명하여야 한다.

제9조(사후 모니터링 및 조치) ① 보험회사는 상품 출시 후 다음 각 호의 사항을 지속적으로 모니터링하여야 한다.

1.특정 보험금관련 제3자와 관련된 보험금 청구가 과도하게 집중되는지 여부

2.해당 보험상품 또는 담보에 대하여 통상적인 보험금 청구 수준(비용 및 횟수)을 현저히 초과한 이상 징후

②모니터링 결과 보험금관련 제3자 리스크가 발생한 것이 확인된 경우 보험회사는 리스크 발생의 원인, 정도 및 관련 보험금관련 제3자의 범위 등을 고려하여 다음 각 호의 조치 중 필요한 조치를 지체없이 수행하여야 한다.

1. 이상 징후가 확인된 보험금관련 제3자와 관련된 청구에 대하여 필요시 지급사유의 객관적 확인‧검증 및 추가 증빙 요청

2.보험금관련 제3자 리스크를 유발하는 특정 보험금관련 제3자에 대한 대응

3.해당 상품의 가입 금액 조정, 계약인수기준 정비, 판매 중지 등 필요한 조치

부칙

이 가이드라인은 2026년 11월 1일 이후 판매를 개시하는 보험상품 또는 담보부터 적용한다. 다만, 제8조의 규정은 2027년 1월 1일부터 적용한다.

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보험금관련 제3자 리스크 평가 체크리스트(예시)

□ 목 적


ㅇ 보험금관련 제3자의 과도한 영리 추구가 보험금 지급에 영향을 미치는 구조적 리스크를 사전에 식별·평가하고, 필요한 관리방안을 마련하기 위함


□ 작성원칙


ㅇ (작성) 체크리스트는 상품개발 담당부서가 마련하고, 평가는 평가부서가 수행함(제4조제1항‧제3항)


ㅇ (평가) 항목별로 “그렇다/아니다/해당없음” 으로 평가하고, 리스크가 확인된 항목(리스크 요인은 “그렇다”, 통제 수단 존재 여부는 “아니다”)에 대해서는 별도의 리스크 관리방안을 기재하여야 함


ㅇ (조치) 평가 결과를 종합하여 리스크가 과도한 경우 지급 기준 정비, 억제장치 보완 등 필요한 조치를 함(제4조제2항, 제5조)


ㅇ (심화평가) 제6조제1항에 따라 지정된 담보는 심화 리스크 평가를 수행함(영역4)

영역1 : 보험금관련 제3자의 과도한 영리 행위를 유인할 가능성(제4조제1항제1호‧제2호)
확인	항목	검토 근거	리스크 평가	검토의견 보완사항
□	해당 담보의 보험금 지급 횟수(빈도)가 보험금관련 제3자의 재량에 의해 인위적으로 조정이 용이한 항목인가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	해당 담보의 보험금 지급 금액(가격)이 보험금관련 제3자가 임의로 설정할 수 있는 항목인가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	보험금 지급사유 중 객관적 검증이 어렵거나, 주관적 판단에 의존하는 사유가 포함되어 있는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	보험금 지급사유에 해당하는 보험사고의 정의가 명확하지 않아 사고내용을 조작할 요인이 있는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음

영역2 : 보험금 청구 사례 및 소비자 오인 가능성 분석(제4조제1항제3호)
확인	항목	검토 근거	리스크 평가	검토의견 보완사항
□	기존 유사 담보의 청구빈도 추이(3~5년)를 분석하고, 비정상적인 증가 패턴 유무를 검토하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	기존 유사 담보에서 특정 의료기관·법무법인‧법률사무소·정비업체 등에 청구가 집중된 사례가 있는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	최근 보험종목별 보험사기 적발 통계 및 사례를 참고하여 신규 담보의 리스크 수준을 평가하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	보험사기 적발 사례*가 있었던 담보와 유사한 담보를 개발하는 경우, 해당 취약점에 대한 상품 및 지급구조 관련 보완이 이루어졌는가? * 허위 진단서 발급 / 수술기록 조작 / 허위 청구 등		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	보장내용 및 지급기준이 불명확하고, 객관적 판단기준을 설정하지 않아 소비자 오인 가능성이 있는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음

영역3 : 상품개발시 리스크 최소화를 위한 경제적 유인 억제 장치 마련 여부(제4조제1항제4호)
확인	항목	검토 근거	리스크 평가	검토의견 보완사항
□	보험금 지급 구조가 비례·확장 구조*로 설계되어 있는가? * 많이 이용할수록 더 많이 보상		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	실손형 보장의 경우 자기부담금을 설정하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	실손형 보장의 경우 설정된 자기부담금이 유사 상품 대비 과소한 수준인가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	보험금관련 제3자에 의해 반복적으로 지급될 개연성이 높을 것으로 판단된 담보의 경우 보험금 지급 제한 횟수를 설정하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	실제 발생하는 평균 서비스 이용금액을 고려한 보장금액 한도(실손형 보장의 경우 최대 보장금액)를 설정하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	정액형 보장의 경우 보장금액이 실제 발생하는 평균 서비스 이용금액을 현저히 초과하는 수준인가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음

영역4 : 비용 인상 및 이용 빈도 급증 시나리오 분석(제6조제2항 중점 관리 대상 담보)
확인	항목	검토 근거	리스크 평가	검토의견 보완사항
□	실손형 보장의 경우 비용 상승* 추세를 반영하여 손해율 시나리오를 적정하게 산출하였는가? * 비급여 항목 비중·가격, 자동차 부품·공임비, 법률비용 등		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	정액형 보장의 경우 지급사유 발생률‧청구 빈도의 급증 가능성을 유사 담보의 발생률 추이 등과 비교하여 평가하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	스트레스* 시나리오 상황에서 위험률차손익 등 재무분석(CSM 영향도 산출이 가능한 경우 이를 포함)을 실시하였는가? * (예시) 서비스 가격 또는 이용 횟수가 20%, 50%, 100% 증가하는 경우		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음
□	시나리오 분석 결과에 따라 리스크가 확인된 경우 적절한 리스크 통제 수단을 마련하여 반영하였는가?		□ 그렇다. □ 아니다. □ 해당없음

[판단 참고] 제6조제1항제1호 중점 관리 대상 해당 여부 검토 기준
확인	항목
단가 급등성	서비스 가격을 사전에 정하는 법령‧공적 기준(수가‧상한 등)이 없어서 보험금관련 제3자의 결정에 따라 단가가 상승할 수 있는 구조인가?
반복·분할 가능성	보험금 지급 사유가 시행 횟수, 시간, 부위 단위로 분할되어 청구 총량이 확대될 수 있는 구조인가?
판정 재량 의존성	지급 요건 충족 여부가 객관적 지표로 확정되지 않고, 판정 주체의 재량에 따라 달라질 수 있는 구조인가?
대체 전환성	유사 목적의 대체 항목이 존재하여, 특정 항목 관리시 청구가 대체 항목으로 전환되기 쉬운 구조인가?

※ 단가 급등성에 해당하는 담보는 검토 대상이며, 나머지 항목 중 둘 이상에 해당하는 경우 우선적으로검토‧관리한다. 다만, 진단 및 지급사유 판정이 객관적이고 반복 시행‧대체 전환 가능성이 모두 낮은 담보(예시 : 필수의료 담보)는 제외한다.

[김영미]

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