1904년 존스홉킨스 병원의 비뇨기과 의사 휴 햄튼 영(Hugh Hampton Young)이 전립선을 제거하는 수술을 최초로 시행하였다. 이 방법은 고환과 항문 사이의 회음부를 절개하여 수술을 하는 방법으로 근치적 회음부 전립선 절제술(RPP)이었다. 1940년 후반부에 들어서 현재의 수술 방법과 유사한 근치적 후치골 전립선 절제술(RRP)이 도입되었다. 초기의 수술 방법은 종종 과다출혈이 동반되어 난이도가 매우 높은 어려운 수술로 생각되었고, 이에 1960년대에 나온 방사선 요법이 상대적으로 의사들에게 환영받으면서 널리 적용되었다.
1970년대 초반 전립선에 관련된 해부학적 지식들이 축적되면서 패트릭 왈시(Patrick Walsh) 등에 의해 전립선 상부의 배부(背部)정맥을 결찰하는 변형된 근치적 후치골 전립선 절제술이 제시되었다. 결과적으로 적은 출혈량으로 수술이 더 안전해졌으며, 수술 중 전립선 주변 조직을 더 잘 관찰할 수 있게 되었다. 이로 인하여 혈관신경다발을 보존하는 술식도 가능해져, 수술 후 성기능을 보존하고 요실금을 줄이는 비약적인 발전이 이루어졌다.
수술 방법을 살펴보면, 우선 배꼽 아래 부위부터 치골1) 까지의 피부를 절개한 후, 치골의 뒤쪽 골반 내에 있는 전립선으로 접근한다. 그리고 전립선과 요도 위를 따라 주행하는 배부정맥을 묶고 자른 후 요도를 절개한다. 이 부분이 수술 중 가장 어려운 단계 중 하나로, 전립선과 그 외 조직의 구분이 까다롭다. 전립선에 가까운 부분에서 절개하면 종양이 남아 있을 가능성이 있고, 반대로 전립선에서 너무 멀리 떨어져서 요도를 자르면 괄약근 손상이 발생하여 수술 후 요실금이 발생할 가능성이 높다. 따라서 절개 부위는 한 치의 오차도 없이 정확해야 한다.
다음으로 수술 중 환자의 성기능을 유지할지 말지를 결정해야 한다. 전립선암 수술의 일차 목적은 암의 완전한 제거이고, 성기능의 보존은 이차적 목표라 할 수 있다. 전립선암이 조기에 발견되었다면 발기에 중요한 신경혈관다발을 보존하면서도 암을 완전히 제거할 수 있는 가능성이 높다. 하지만 암이 어느 정도 진행되어 있다면, 발기에 중요한 신경을 포함하여 전립선을 광범위하게 절제해야 하는 경우도 있다.
수술하기 전에 발기와 관련된 신경을 보존할 수 있을지 미리 정확하게 알 수는 없다. 수술장 안에서만 전립선암이 어디까지 있는지 확인할 수 있기 때문이다. 수술 중에 전립선암이 전립선 가장자리 부근에도 있는 것으로 판단되면, 신경혈관다발을 불가피하게 제거해야 한다. 전립선과 신경혈관다발을 분리할 때 유착이 심한 경우에도 전립선암이 전립선 영역을 벗어나 전립선 밖으로 자랐을 가능성이 높기 때문에, 발기 기능에 중요한 신경혈관다발을 제거할 수밖에 없다.
다음으로 전립선과 방광이 연결되어 있는 방광 경부를 절개한다. 이때 동시에 정관과 정낭도 제거하게 된다. 이 과정이 종료되면 전립선이 완전히 분리되어 몸 밖으로 꺼낼 수 있게 된다. 이제 남은 과정은 서로 분리된 요도와 방광을 다시 이어주는 것이다. 전립선이 제거되어 빈 공간은 이제 방광으로 채워지게 된다. 수술 후에는 상처가 아물고 방광과 요도를 연결한 부위에 소변이 새지 않을 정도로 조직이 붙을 때까지 소변줄(도뇨관)을 가지고 있어야 한다.
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배부정맥 및 요도의 절제
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복강경 근치적 전립선 절제술
복강경 수술은 수술 상처가 작고 부작용이 적으면서 수술 후 회복에 걸리는 시간이 짧아 여러 종류의 암 수술에 사용되고 있다. 전립선암의 경우 불과 10여 년 전만 하더라도 복강경으로 근치적 전립선 절제술을 시행하면 출혈이 심하고 방광과 요도의 연결이 어려워 12시간 이상 걸리는 고난이도의 수술이었다. 그러나 최근 새로운 봉합 방법이 개발되면서 수술 시간이 비약적으로 감소되고 출혈의 위험성도 낮아졌다.
하지만 수술이 도입된 지 얼마 되지 않아 아직까지 장기적으로 암을 얼마나 완치시킬 수 있는지에 대한 자료가 충분하지 않다. 개복 수술에서는 직접 손으로 느끼면서 종양의 위치 및 범위에 대한 미세한 차이를 확인할 수 있지만, 복강경 수술은 이를 오직 화면으로만 확인해야 하기 때문에 제한점이 있다. 더욱이 최근 활발히 도입되고 있는 로봇을 이용한 근치적 전립선 절제술이 전립선암 분야의 최소 침습 수술 영역을 빠르게 대체하고 있어, 최근에는 복강경을 이용한 수술의 빈도가 감소하고 있다.
로봇을 이용한 근치적 전립선 절제술
전립선암 분야에서 활용되고 있는 다빈치(da Vinci)라는 로봇은 총 4개의 팔을 가진 수술 전용 로봇으로, 사람의 손으로는 어려운 정밀한 수술을 할 수 있다. 로봇을 이용한 근치적 전립선 절제술을 할 때에는 의사가 환자 곁에서 수술을 하는 것이 아니라, 수술대 옆에 있는 작은 컴퓨터 화면 앞에 앉아 화면을 보면서 조종관을 움직이며 수술을 집도한다.
로봇을 이용하면 로봇이 정밀한 카메라로 촬영한 환자의 골반 내부를 입체로 확대해서 볼 수 있어 정확도가 일반 수술에 비해 더 높다. 개복 수술의 경우 보통 10cm 이상의 피부 절개가 필요하지만, 로봇 수술은 3cm 이하의 피부 절개만으로도 수술이 가능하다.
로봇 수술의 가장 큰 장점은 초정밀 수술이 가능하다는 것이다. 이는 로봇이 손의 떨림을 보정해 주고, 3차원 카메라가 시야를 6~10배 정도까지 확대해서 보여 주기 때문이다. 따라서 로봇을 이용하여 전립선암 수술을 시행하면 복잡한 혈관 및 신경의 손상을 최소화하면서 수술을 할 수 있다. 이로써 수술 중 출혈이 적고, 수술 후 요실금이나 발기부전의 빈도가 적다. 이러한 이유로 최근에는 로봇을 이용한 근치적 전립선 절제술이 전립선암 치료의 새로운 표준 치료 방법으로 부각되고 있다.