중경(상한금궤) 󰡔상한론(傷寒論)󰡕 표리선후(表裏先後)치법의 운용

[영주]

󰡔상한론(傷寒論)󰡕 표리선후(表裏先後)치법의 운용

山東中醫藥大學 곡리(曲夷)

표리(表裏)가 동시에 병이 들었을 때 표리의 완급(緩急)을 분명히 하여 치법의 선후를 결정하는 것을 표리선후(表裏先後) 치료원칙이라고 한다. 표리가 동시에 병이 든다는 것은, 즉 표증(表證)과 리증(裏證)이 동시에 겸한다는 것이다. 표증과 리증은 상대적 개념인데, 󰡔상한잡병론(傷寒雜病論)󰡕에서 삼양(三陽)은 표가 되고, 삼음(三陰)은 리가 되어; 태양(太陽)이 표면, 소양(少陽), 양명(陽明)은 리가 되며; 소양이 표면, 양명이 리가 된다는 것 등이 있다. 그 중에서 외감병(外感病) 중 태양표증(太陽表證)과 다른 경병증(經病證)과의 합병(合病), 병병(幷病)을 중요하게 가리키지만, 태양표증과 외적 병증합병으로써 육경병(六經病)을 포괄하기도 한다. 중경(仲景)은 표리 동병(同病)의 변치(辨治)에 대하여, 이미 그것의 규칙성과 융통성이 있다고 하였다.

1. 표리분치법(表裏分治法)

표리분치법(表裏分治法)은 표증과 리증의 선후, 완급에 근거하여, 해표달리(解表達裏), 치리달표(治裏達表), 혹은 선표후리(先表後裏), 선리후표(先裏後表)의 조치를 취한다.

1.1 해표달리법(解表達裏法)

이 방법은 표증만 치료하는 것을 가리키며, 해표(解表)하여 리화(裏和)에 이르게 하는 목적이다. 표리동병(表裏同病)이면서 표가 위주인 병에 활용하고, 리증이 표증에 기인한 병에 적용한다. 󰡔상한론(傷寒論)󰡕중 제 36조에서 “태양과 양명이 동시에 발병하여 기천(氣喘)하면서 흉부(胸部)가 만민(滿悶)한 경우에는 마땅히 마황탕(麻黃湯)으로 땀을 내어 표를 풀어야 하며 하법(下法)을 써서는 안된다”에서 “태양양명합병”라는 머리글은 이미 태양표증이 있고 또 양명리증이 있는 것을 나타낸다. 단, 증상(症狀)에 따라 분석하여, 천(喘)이 동시에 흉만(胸滿)은 겸하나 복만(服滿)은 없는 것은, 병기(病機)가 여전히 태양에 중점적으로 있다는 것이다. 그러므로 마황탕으로 발한해표(發汗解表)하고, 폐기선발(肺氣宣發)하여, 표증이 풀리면 천만(喘滿)이 저절로 없어진다. 또 276조와 같이 “태음병(太陰病)에 만약 표증이 보이며 맥(脈)이 부(浮)할 때는 계지탕(桂枝湯)으로 해기(解肌)하고 땀을 낸다”라고 한 것은 환자가 원래 비양(脾陽)이 부족하고, 안에 한습(寒濕)이 있는데, 다시 외사(外邪)를 맞게 되어 태음표증에 이른 것이다. 태음비허(太陰脾虛)는 지병에 속하고 그 정도는 비교적 가볍고, 아직 토하거나 하리(下利)나 복통 등의 태음리허한증(太陰裏虛寒證)이 나타나지 않으므로 그 치료는 계지탕만 사용하여 땀을 내어 기육(肌肉)을 풀고, 영위(營衛)를 조합하여, 표사가 풀어지면 리기(裏氣)는 스스로 화해(和解)된다.

1.2 치리달표법(治裏達表法)

환자가 비록 표증이 있지만, 표증의 발생은 단지 여러 가지 원인에 의해 야기된 리기불화(裏氣不和)일 뿐만 아니라 기기(氣機)의 승강(昇降) 출입에 영향을 미친 것이다. 치료과정에서 리기조절하면 표증이 제거된다. 예를 들어 제 28조의 계지거계가복령백출탕증(桂枝去桂加茯苓白朮湯證)의 증상에서 “두항강통(頭項强痛)하고 화끈화끈 열이 나며 땀이 나지 않는” 등의 표증이 나타나는데, 땀을 내어 표증을 풀어 치료한다. 표증이 아직도 있으면, 환자는 “심하(心下)가 더부룩하면서 약간 아프고 소변이 불리(不利)한”것이 겸하여 나타난다. 그 병기는 수음(水飮)이 심하에 정체된 것이며, 영위의 기가 체표(體表)에 퍼져 이르도록 영향을 준 것이다. 당연히 양(陽)을 통하여 화기행수(化氣行水)를 하여, 소변이 잘 통하고, 수사(水邪)가 흩어지게 되면, 표증 역시 사라진다. “양을 통하게 하는 것이 몸을 따뜻하게 하는 것에 있는 것이 아니라 소변이 잘 나오는 것에 있다는” 치료개념이다.

그밖에, 제 230조의 “상초(上焦)의 기기가 통양되므로써 진액(津液)이 아래로 내려가 전신에 유포되면 위기(胃氣)가 조화를 이루게 되어 온몸에 빠르게 땀이 나면서 병이 이를 따라 풀어지게 된다”는 소시호탕(小柴胡湯)으로 대변이 굳은 것을 치료하는 기전을 설명하는 것이다. 복약 후, 소양 추기(樞機)가 운행하고 기기가 통창하고 진액이 널리 펴지고, 위장(胃腸)이 자윤(滋潤)하고, 대변은 자연히 통한다. 비단 이것뿐만 아니라 진액이 사방으로 퍼지기 때문에, 기육과 피부에 펴지게 되면, 빠르게 땀이 나고 사기 역시 땀을 따라 풀어진다. 임상에서 소시호탕으로 표를 푸는 것은 승강 조절을 통해 출입을 이롭게 하는 것이며, 리를 치료하여 표에 달하게 한다.

1.3 선표후리법(先表後裏法)

표리가 동시에 든 병은 대부분 표에서 리로 들어가고, 양에서 음으로 들어가기 때문에 발병한다. 리증은 대부분 표증에서 전변(轉變)하여 온 것이고, 표사를 제거하여 치료에 있어서, 안으로 들어가는 것을 방지하는 것이 가장 중요하다. 제 106조에서 “태양병 표증이 풀리지 않고 사열이 방광부위에 결하면……환자의 표증이 풀리지 않았을 때는 공하법(攻下法)을 사용할 수 없고 마땅히 먼저 표증을 풀어야 하며, 표증이 풀리기를 기다린 후 소복부(少腹部)에 구급련결(救急攣結)이 느껴지면 비로소 공하법을 사용할 수 있으니……”라고 하였다. 본 증은 외감열병(外感熱病) 과정 중에 표사가 안으로 전하여, 열사가 하초(下焦) 혈분(血分)에서 뭉친 것이다. 이미 태양표증이 있고, 또 축혈리증(蓄血裏證)이 있다. 축혈리증의 병세가 중하지 않고, 또 “혈이 저절로 내려오고 하혈(下血)하는 것은 낫는다”는 기전이 있음을 감별하여, 표사가 풀어지지 않고, 더 나아가 내함(內陷)의 가능성이 있으면, 마땅히 먼저 표를 풀어 치료하여, 후에 도핵승기탕(桃核承氣湯)으로써 활혈거어(滑血祛瘀)하며, 통하설열(通下泄熱)해야 한다.

이외에, 중경은 󰡔상한론󰡕중 제 44, 45, 48조에서 표증이 아직 풀리지 않을 때 하법을 사용하지 말라고 반복하여 강조했다. 또 제 170조에서는 “그 표증이 풀리지 않은 것이므로 백호탕(白虎湯)을 쓸 수 없다”라고 하였다. 제 131, 151, 152조에서는 만약 그 치법을 따르지 않아, 표사로 하여금 내함되게 하면, 결흉(結胸), 비(痞), 현음(懸飮)증을 초래할 수 있다고 하였다. 제 163조에서 계지인삼탕증(桂枝人蔘湯證) 역시 “밖에 있는 표증이 아직 제거되지 않았는데 도리어 공하법을 여러 번 사용하는 것”은 “하리가 계속 그치지 않고 심하가 비색경만(痞塞硬滿)하면 이것은 표증과 리증이 함께 풀어지지 않는 것”을 초래한다. 이로써 표와 리가 겸한 병은 먼저 표증을 푼 다음 리를 치료하는 것이 치료의 일반적인 방법임을 알 수 있다.

1.4 선리후표법(先裏後表法)

위에서 서술한 일반적인 방법 외에, 증의 정황이 위중(危重)하고, 환자의 안위와 관계될 때는 선리후표법(先裏後表法)을 채택할 수 있다. 구체적인 응용에는 두 가지 방법이 있다. ① 선회양후해표(先回陽後海表). 󰡔상한론󰡕중 91조에 “태양상한을 의사가 잘못하여 하법으로 치료하여 소화되지 않은 음식물을 설사하되 그치지 않고 계속된다. 이 때에는 신체가 아픈 등의 표증이 아직 남아 있더라도 마땅히 급히 그 리허(裏虛)를 구하여야 한다……”라고 하였다. 본 증은 상한에서 잘못하여 하법을 한 후 소음양기(少陰陽氣)가 손상되고, 표를 겸한 리허증이 형성된 것이다. “소화되지 않은 음식물을 설사하되 그치지 않고 계속된다”라는 것은 비신양허(脾腎陽虛)의 정도가 비교적 중한 것이며, 양기가 벗어나고자 하는 기운이 있으니, 마땅히 그 리를 급히 치료하여야 한다. 양기 회복을 기다리려서 다시 계지탕으로써 표를 푼다. ② 선공실후해표(先攻實後解表). 이 방법은 표를 겸한 리열리실증(裏熱裏實證)에 적용하는데 리열리실증(裏熱裏實證)이 위급하고 심각할 때 적용한다. 제 124조에서 “태양병을 6～7일 앓았는데 표증이 여전히 존재하고 맥상이 미(微)하고 침(沈)하나 도리어 결흉 증상이 없고 그 사람의 정신이 광란한 것은 열이 하초에 있기 때문이니 마땅히 소복 부위가 견경창만(堅硬暢滿)할 것이다……저당탕(抵當湯)으로 치료한다”라고 하였다. 본 증은 표증이 여전히 있고, 단 맥이 침(沈)하지만 부(浮)하지 않으니, 사기가 내함하여 리열리실증이 비교적 심각하다는 것을 알 수 있다. 제 106조와 비교했을 때 “발광”이 나타난 것은, 병이 중하고 병세가 급한 것이므로 표를 푸는 것을 기다리지 않고, 바로 저당탕으로 어혈을 공축(攻逐)한다.

먼저 리를 치료한 후 표를 치료하는 방법은 표리선후 치법의 변법(變法)에 속한다. 중경은 󰡔상한론󰡕에서 표와 겸한 리허증과 리증이 심하게 급한 것은 당연히 먼저 양을 회복한 후에 표증을 풀어야한다고 반복하여 강조했다. 제 91조는 󰡔금궤요략(金匱要略)󰡕 첫 편에도 나온다. 이와 함께 내용이 비슷한 조문은 제 92, 364, 372조가 있다. 이것은 증경이 정기(正氣)를 보호하고, 사기를 제거하여 정기를 상하게 하지 않는 치료개념을 실천한 것이다.

2. 표리동치법(表裏同治法)

표리가 동시에 병이 들면, 표리증이 모두 심하지 않거나, 혹 표리증이 상호 영향을 주거나, 단순히 표사를 풀어 리를 치료하여 효과를 얻기 어려운 것은, 마땅히 표리를 동시에 치료한다. 구체적으로 응용할 때는 리증의 허실에 근거하여 두 가지로 나눌 수 있다. ① 부정해표((扶正解表). 표증이 아직 풀어지지 않은 데다 겸하여 정기가 부족한 것이다. 예를 들어 위양허(衛陽虛)가 겸해 있으면서 줄줄 흐르는 땀이 그치지 않는 경우에는 계지가부자탕(桂枝加附子湯)으로 치료할 수 있고 영음허(營陰虛)를 겸한 경우에는 계지신가탕(桂枝新加湯)으로 치료할 수 있다. 표사가 아직 풀리지 않았는데, 자주 하법을 사용하여 비양이 허손(虛損)된, “표리불해자(表裏不解者)”는 계지인삼탕(桂枝人蔘湯)으로 치료할 수 있다. 󰡔금궤요략․경습갈병맥증치(痙濕暍病脈證治)󰡕에서 과루계지탕(瓜蔞桂枝湯)으로써 표증인 풍음(風淫)과 진액손상으로 인한 리증인 경증 등을 치료하는 것 등이다. ② 해표공리(解表攻裏). 표증이 풀리지 않고 안에 실사가 있는 경우에 활용한다. 예를 들어 표사가 아직 풀어지지 않은 데다 페기가 상역(上逆)하여 천증(喘證)이 된 경우에는, 계지가후박행자탕(桂枝加厚朴杏子湯)으로써 치료한다. “상한에 표증이 풀리지 않고, 심하에 수기가 있는” 경우에는 소청룡탕(小靑龍湯)으로써 치료한다. 표사가 풀리지 않았고, 한폐양울(寒閉陽鬱)로 된 번조(煩燥)는 대청룡탕증(大靑龍湯證)이고, 태양소양병병(太陽少陽幷病)은 시호계지탕증(柴胡桂枝湯證) 등 이다.

위에서 서술한 바를 종합하면, 중경의 표리선후 치법의 운용에는 다음과 같은 특징이 있다. ① 󰡔내경(內經)󰡕에서 “밖에서 안으로 들어간 것은 그 밖을 치료한다”는 것과 “안과 밖 사이에 있으면 병행하고 심한 것은 홀로 행한다”는 원칙에 의거하여, 임상에서 표리를 분별하여 치료하는 것과, 먼저 표를 치료한 후에 리를 치료하는 것은 치료의 일반적인 원칙이 된다. 이것은 중경이 외감병, 급중증(急重證)을 위주로 질병을 진찰하고 치료하는 것과 관계가 있다. ② 󰡔상한잡병론󰡕 중에서 비록 표리 양쪽을 푸는 방(方)이 부족하지 않지만, 단 주치병증(主治病證)의 범위는 한계가 있어, 󰡔상병론󰡕 중에서는 인후(咽喉)가 건조한 자, 창가(瘡家), 임가(淋家), 뉵가(衄家), 망혈가(亡血家), 한가(汗家)는 마황탕을 사용하지 말 것을 제시하였다. “맥이 미약하고, 땀이 나며 오풍이 있는 자”는 대청룡탕 사용을 금지하였다. 그러나 위에서 서술한 병증에 대해서는 어떻게 치료하는 것이 적합한지 언급하지 않았고 더욱이 표증과 양명위가실(陽明胃家實)을 겸한 증은, 중경이 당시 “환약(丸藥)으로 하법을 하는 것”을 자주 사용하여서 변증의 폐단을 일으켰으므로, 먼저 땀을 내고 후에 공하하는 법을 강조하였고, 후세 의가들의 량격산(凉膈散), 쌍해산(雙解散) 등의 처방으로 경방(經方)의 미비함을 보충한 것이며, 이는 중경의 표리선후 치법을 보충시키고 발전시킨 것이다.

역자 최애련/ 교정 박수진

원 저 : 산동중의약대학학보 2004년 제28호 제3기

　　　　　󰡔傷寒論󰡕表裏先後治則的運用

주제어 : 상한론 / 표리선후 / 치칙연구