질병군(DRG) 진단분류기호 부여기준

[안선생]

▶아래 진단분류기호는 다음과 같은 경우에 인정한다.
- 다  음 -
 1. O14(임신중독증)
아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우
- 아  래 -
 가. 혈압: 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우
 나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우

2. O15(자간증)
O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우

3. O46(분만 전 출혈)
분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이 있었던 경우(혈성이슬 제외)
 * 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능

4. O67(분만 중 출혈)
분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 응고 장애를 동반한 분만 중 출혈(O670) 부여 가능

5. O72(분만 후 출혈)
분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을 모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능

6. D62(급성 출혈 후 빈혈)
외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)

7. O47(가진통)
임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이 자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우

8.O85(산후기 패혈증)
분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우

9. Z355(고령 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 35세 이상인 경우

10. Z356(어린 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 16세 미만인 경우

11. Z358(기타 고위험 임신의 관리)
경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval이 있는 경우

12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염)
수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서
  - 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우
  - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우
  - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우

13. E10(인슐린 의존성 당뇨병)
한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)인 경우

14. O141(중증의 전자간)
 - 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족
  ？ 환자가 침상 안정 상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기 혈압 160mmHg 이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상
  ？ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간 간격으로 2회 채뇨 점적뇨에서 3+이상
  ？ 24시간 500ml 이하의 핍뇨
  ？ 대뇌 장애 또는 시력 장애
  ？ 폐부종 또는 청색증
  ？ 상복부 또는 우상복부통증
  ？ 간기능 장애
  ？ 혈소판 감소증
  ？ 태아발육지연

15. O142(헬프(HELLP) 증후군)
 - 다음의 기준을 모두 충족
 ？ 용혈(hemolysis)
  Abnormal peripheral blood smear
  Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗
  Increased LDH＞ 600 IU/L
 ？ 간효소치 상승
  Increased AST ≥ 72 IU/L
  Increased LDH as above
 ？ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕

 16. O13(유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압)
정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우

☞ 적용일 : 2012.7.1일 진료분부터

<변경전>
질병군(DRG) 진단 분류기호의 부여시 다음의 경우 해당되는 분류기호를 부여할 수 있다.
- 다 음 -
1. O14 (임신중독증)
아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우
- 아 래 -
가. 혈압 : 확장기의 혈압이 100mgHg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우
나. 단백뇨 : 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명 된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우

2. O15 (자간증)
O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우

3. O46(분만 전 출혈)
분만 전에 (활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈이 있었던 경우. (출혈량에 관계없이)
* 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능

4. O67(분만 중 출혈)
분만 중(활발한 진통이 시작 된 후부터 태아의 만출까지: 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량 (질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000 cc정도) 보다 많은 출혈이 있었던 경우, 또는 분만 전(입원당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O670(응고 장애를 동반한 분만 중 출혈) 부여 가능

5. O72(분만 후 출혈)
분만 제3기부터 분만 후 24시간 이후에 과다 출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량(질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000cc정도)보다 많은 출혈이 있었던 경우 또는 분만 전(입원 당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능

6. D62(급성 출혈 후 빈혈)
외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈(제왕절개술 등 외과적 수술의 경우 EBL 1,000cc이상)이 있었던 경우 또는 Hgb/Hct수치가 10%이상 감소한 경우로서 빈혈로 진단된 경우

7. O47(가진통)
임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로인한 통증으로 진통제로 완화되며 자궁경관의 개대가 없는 상태 등으로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우

8. O85(산욕기 패혈증)
분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우

9. Z355(고령 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 35세 이상인 경우

10. Z356(어린 초임산부의 관리)
초임산부로서 만16세 미만인 경우

11. Z358(기타 고위험 임신의 관리)
경산으로 만 40세 이상인 경우와 만35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval 이 있는 경우
(2002.2.1진료분부터)
12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염)
수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서
o 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성분비가 나오는 경우
o 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우
o 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우
등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우

13. E10(인슐린 의존성 당뇨병)
“한국표준질병사인분류”에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle),연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-onset) 또는 type Ⅰ(Ⅰ형)인 경우

7개 질병군 관련 질의․응답

Q1		2012. 7. 1일부터 포괄수가제를 시행하는 요양기관에서 7.1일 이전에   입원하여 7월에 수술을 시행한 경우 청구는 어떻게 하나요?
A1		질병군 적용은 2012. 7. 1일 진료분(진료개시일)부터입니다. 따라서 7.1일 이전에 입원하여 수술을 7.1일 이후에 시행한 경우에는 행위별로 청구합니다. 다만, 질병군 진료이외의 목적으로 입원하여 6일이 초과된 시점에 불가피하게 질병군 대상 진료를 한 경우에는 수술일자가 질병군 진료 개시일이 되므로 수술 시행일이 7.1일 이후인 경우에는 질병군으로 청구합니다.

Q2		분만 후 출혈(O72) 상병 부여시 자원소모가 있어야 하나요?
A2		분만 후 출혈 상병을 부여할 수 있는 기준은 분만전(입원당시)에 실   시한 혈액검사 결과와 비교하여 Hct가 10%이상 감소했거나 수혈이   필요하여 수혈을 실시한 경우에 가능합니다

Q3		부인과 수술 등 개복수술시 환자가 원하여 충수절제술을 한 경우    (Incidental Appendectomy) 별도 산정할 수 있나요?
A3		개복 수술시 질환이 없는 상태에서 시행한 충수절제술은 별도 산정   할 수 없습니다. 다만, 수가 산정시 요양기관 제출 자료에 근거하여   발생비용을 포함하였습니다.

Q4		동시에 시행한 2가지의 수술이 모두 외과전문의 가산이 적용되는    경우에는 어떻게 청구하나요?
A4		외과전문의 가산이 적용되는 수술을 2항목 이상 시행한 경우 주수   술 30% 금액과 부수술 15% 금액에 요양기관 종별 가산까지 계산하   여 특정내역(MT007)에 각각 입력합니다.

Q5		이비인후과에서 아데노이드 절제술만 시행해도 포괄수가 인가요?
A5		각 질병군에 해당하는 수술항목은 별도로 고시되어 있으며, 아데노   이드 절제술도 고시된 항목이므로 포괄수가 대상입니다.

Q6		중이내튜브유치술 시행에 따라 질병군이 달라지나요?
A6		편도 및 아데노이드 절제술과 동시에 시행한 중이내튜브유치술은 이비인후과 시술의 외과적 우선순위에 의해 편도 및 아데노이드 절제술 질병군으로 분류됩니다.

Q7		수면무호흡증후군이 급여범위일 때 어떻게 청구 하나요?
A7		질병군은 주진단, 수술항목 및 시술방법 등에 따라 분류되므로 수면   무호흡증후군 수술이 급여대상일 경우 환자가 병원을 방문하게 된   주된 원인 또는 진료의사의 임상적 판단에 의해 부여된 주진단에 따   라 DRG 대상 여부가 결정됩니다. 이때 주진단은 진단명 부여기준에   따라 정확히 기재하여야 합니다

Q8		질병군으로 입원진료 중 환자가 원하여 시행하는 요실금수술은 별도   산정 가능한가요?
A8		질병군 수가에는 급여와 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여가   있으며, 환자가 요실금수술을 원하는 경우라도 수술이 요양급여대상   인지 비급여대상인지를 객관적인 검사를 통하여 결정되어야 하며,   비급여 대상으로 결정이 되면 해당 수술비용과 비급여 수술에 사용   된 치료재료 등은 별도로 받을 수 있습니다. ※ 요실금 수술 보건복지부 고시 제2011-144호(11.11.25)  1. 인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사로 복압성 요실금 또      는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되어 수술적 치료가 필      요한 경우에 인정함. 다만, 진료담당의사의 요류역학검사 판독소견서는      다음 항목을 포함하여 작성하고, 요양급여비용 청구시 판독소견서와       관련 검사결과지를 첨부하여 제출토록 함.                             - 다  음 -     가. 총 방광용적 (Maximal Cystometric Capacity)     나. 감각(Sensation)의 증감 혹은 정상 여부     다. 유순도(Compliance)의 증감 혹은 정상 여부     라. 비억제성배뇨근수축(Uninhibited Detrusor Contraction)의 유무        - 복압(Pabd), 배뇨근압(Pdet) 포함     마. 요류검사시(Uroflometry) 최고요속 및 배뇨량, 배뇨후 잔뇨량        바. 요누출압(Valsalva Leak Point Pressure, VLPP 또는 Coughing         Leak Point Pressure, CLPP) 측정시      (1) 충전 방광용적 (Bladder filling Volume)      (2) 요누출 (Urine Leakage) 유무      (3) 방광내압(Pves)     사. 최대 요도폐쇄압(Maximal Urethral Closing Pressure)  2. 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이      크다고 간주하여 제반 진료비용(입원료, 마취료 및 치료재료 비용 등)은      요양급여하지 아니함(비급여).

Q9		제왕절개 분만시 자궁유착방지제는 별도 산정 가능한가요?
A9		자궁유착방지제는 요양기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도 만큼   포괄수가에 포함되어 있으므로 별도 산정 할 수 없습니다

Q10		칼슘제제 등 건강보조식품은 별도 산정할 수 있나요?
A10		‘건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준 및   방법 3. 약제의 지급: 약제는 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된   사항(효능․효과)의 범위안에서 처방․투여하여야 한다.’로 규정되어   있습니다  따라서 의약품이 아닌 건강보조식품은 건강보험 급여 여부의 논의   대상이 아닙니다

Q11		질병군 대상 진료를 위해 입원 중 환자가 원하여 투여하는 영양제를   별도 산정할 수 있나요?
A11		질병군 포괄수가에는 급여와 비급여가 포함(보건복지부 장관 별도   고시 제외)되어 있으며, 질병군 대상으로 입원 진료한 경우에 투     여한 영양제(고단위수액제 등)는 수가에 포함되어 있으므로 별도로   산정 할 수 없습니다. 다만, 일상생활에 지장이 없는 단순피로 및 권태에 투여한 경우에는   별도 산정가능합니다.

Q12		마취와 수술시간이 모두 야간(또는 공휴)이어야 야간가산을 산정할   수 있나요?
A12		응급진료가 불가피하여 시행한 경우에는 마취나 수술 중 하나만 야   간(또는 공휴)에 해당되어도 산정할 수 있습니다.

Q13		청구프로그램에 있는 '행위별총진료비‘ 란은 언제 입력하나요?
A13		청구프로그램에서 입력하는 '행위별총진료비‘는 요양급여비용열외군   대상인 경우, 진료내역을 행위별로 계산한 금액을 기재합니다

Q14		요양급여비용열외군은 무엇인가요?
A14		질병군 대상 진료 중 진료비가 예외적으로 많이 발생한 경우 이에    대한 추가보상을 하기 위한 제도로,  질병군으로 산정한 요양급여비용 총액이 행위별로 산정한 금액보다   적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우 초과금액을 추가로 지급합   니다. •열외군보상금액 = {(행위별 총진료비 - DRG 포괄수가총액)-100만원}  예) DRG 수가로 계산한 총금액: 100만원     행위별로 계산한 금액: 400만원(200만원을 추가로 지급)     요양급여 청구금액: 300만원

Q15		통증자가조절(PCA)시 비급여 치료재료나 약제를 사용할 수 있나요?
A15		질병군별 포괄수가는 급여, 전액본인부담, 비급여로 나눠지며 통증자가   조절법(PCA)은 100/100 전액본인부담으로 산정기준은 행위별과 동일   합니다.  따라서, 치료재료 중 보건복지부장관이 비급여로 고시한 경우 그    범위내에서 산정가능하며, 약제도 식약청장의 허가사항 및 효능․효과   범위내에서 투여하되, 가격은 요양기관이 실제 구입한 금액으로 받   아야 합니다.  ※ 통증자가조절법(PCA) 관련 고시(2005-101호 2005.12.30)    ~ 일부내역. 생략  ￭ 수기료   <시술당일>   - 주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우   ∘경막외 주입(Epidural PCA): 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적        차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액   ∘정맥내 주입(IV PCA): 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기      타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%   - 확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우   ∘경막외 주입(Epidural PCA):마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금       액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정      금액을 합한 금액   ∘정맥내 주입(IV PCA): 마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바       22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)소정금액의 50%를      합한 금액   <익일 이후>   ◦ 경막외 주입(Epidural PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차       단 - 기타-익일이후) 소정금액   ◦ 정맥내 주입(IV PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-       기타-익일이후) 소정금액의 50%  ￭ 약제비: 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가  ￭ 치료재료: 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 구입가

Q16		입원기간 중에 자격이 변동된 경우 또는 타법령(산재, 자보)으로 입원 중 질병군 대상 수술을 했을 경우 청구방법은?
A16		질병군 입원 진료중에 자격이 변동(의료급여➝건강보험, 건강보험➝   의료급여)되었거나, 타법령으로 입원 중 질병군 대상 수술을 했을    경우에는 행위별로 청구합니다.  ※ 보건복지부 급여 65720-1898호(2001.12.29)  - 산업재해보상보험법에 의거 요양급여를 받고 있는 자에게 국민건     강보험법에 해당하는 요양급여가 발생한 경우 진찰료, 입원료, 조     제료, 주사료, 방사선진단료 등 산재 요양급여와 중복되는 항목은     건강보험으로 산정할 수 없으나 그 외 건강보험 요양급여에 필요한     요양급여비용은 산정할 수 있도록 되어 있음.    (급여1492-46323호, ‘82.6.23)  - 그러나 질병군별 포괄수가는 질병군 진료를 위하여 필요한 모든 비용(진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 수술료, 약제료, 치료재료비용 등)이 포함되어 있어 동 포괄수가에서 타 법령의 요양급여와 중복되는 항목의 비용을 제외하기는 곤란하므로 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가제를 적용토록 함.

※「의료의 질향상을 위한 점검표」중 ‘1.1 수술전 검사 시행여부’ 관련

Q17

 수술전 검사항목은 무엇인가요?

A17

 마취의 종류 및 질병군에 따라 수술전 검사항목이 구분됩니다.

○ 척추마취 및 전신마취의 경우
(A) 7개질병군 공통	CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), Electrolyte(전해질검사), Chest PA(흉부방사선촬영), EKG(심전도), BUN(요소질소), Creatinine(크레아티닌), Coagulation(응고검사), ABO/Rh(혈액형검사)
(B) 수정체 수술	Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(C) 편도 및 아데      노이드 수술	중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)
○ 기타 국소마취의 경우
(D) 수정체 수술	Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-Scan 등)
(E) 편도 및 아데      노이드 수술	CBC(일반혈액검사), EKG(심전도), Coagulation(응고검사)중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)
※ 인공수정체, 인공수정체 도수결정을 위한 안구길이 측정검사(A-Scan 등)는 인공수정체 삽입시에만 해당

Q18		수술전 검사 일부 항목만 시행했을 경우에도 “시행”에 표시하면     되나요?
A18		수술전 검사항목을 모두 시행하였을 경우 “시행”에 표시하고 수술전 검사항목 중 하나라도 시행하지 아니한 경우에는 “미시행”에 표시합니다.   - 수정체수술 또는 편도 및 아데노이드 수술을 전신마취 또는 척추마취하에 실시한 경우는 7개 질병군 공통 검사(A)와 수정체수술(B) 또는 편도 및 아데노이드 수술(C)의 검사를 모두 시행한 경우 “시행”에 표시합니다.       ※ 예시) 편도 및 아데노이드 수술을 전신마취 하에 실시한 경우                 (A) + (C)의 검사를 모두 시행한 경우 “시행”에 표시

Q19		입원하여 시행한 수술전 검사만 해당되나요?
A19		외래에서 시행한 수술전 검사와 입원하여 시행하는 수술전 검사 모두 해당됩니다.

Q20		수술전 검사 시행여부의 추가코드 표시는 어떻게 하나요?
A20		추가코드 □① □② □③은 마취의 종류를 표기하는 코드로서 전신   마취를 시행한 경우에는 추가코드 ☑①에, 척추마취를 시행한 경우   에는 ☑②에, 기타 국소마취를 시행한 경우에는 ☑③에 표시하여야   합니다.

1. 제도의 일반내용

Q1: 질병군별 포괄수과제도란 무엇인가요?

A1: 질병군별 포괄수가제도는 입원기간 동안 질병군 진료에 소요되는 모든 행위.약제 및 치료제료를 묶어 포괄적인 행위로 정하여 미리책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도입니다.

Q2: 질병군 포괄수가제가 적용되는 질병은 어떤 것이 있나요?

A2: 안        과: 수정체수술

     이비인후과: 편도 및 아데노이드 절제술

     외         과: 항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 충수절제술

     산 부 인 과: 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만

Q3:병원에서 포괄수가제를 시행하려면 어떻게 해야 하나요?

A3: 국민건강보험법 시행령 제24조 제4항제2호에 따라 7월부터는 의원과 병원급 요양기관은 질병군 포괄수가제가 적용됩니다, 다만, 종합병원급 이상의 요양기관은 [질병군 진료 요양기관 지정 신청서]를 작성하여 심사평가원에 제출하여 질병군 진료 요양기관으로 지정을 받아야 합니다. 또한, 종합병원 중 2012년7월 이전에 질병군 진료 요양기관으로 지정을 받았다면 별도의 신청 없이 계속 적용됩니다.

2. 급여범위 및 청구방법

Q4:질병군 포관수가는 입원진료만 해당되는 것으로 알고 있는데 병실이 없는 의원의 진료도 질병군 포괄수가가 적용이 되나요?

A4:-병실이 없는 의원에서 응급실,수술실 등에서 질병군 해당 수술을 받고 연속하여 6시간이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우와

     -수정체수술, 기타항문수술, 서혜및대퇴부탈장수술 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는

       경우에는 질병군 포괄수가에 적용 됩니다.

Q5:질병군 포괄수가 외에 별도로 산정할 수 있는 급여비용은 무엇이 있나요?

A5:입원환자 식대, 외과 전문의 가산(실무안내 책자 p27 참조)은 별도 산정할 수 있습니다.

Q6: 질병군 포괄수가에서 환자에게 별도로 받을 수 있는 비급여항목은 무엇이 있나요?

A6: 상급병실료차액, 선택진료료, 미용목적의 수술 등이 비급여대상에 해당하며, 보건복지부장관이 비급여대상으로 정하여

     고시하는 행위 및 치료재료가 있습니다.

Q7: 제왕절게분만 질병군에서 피임술(난관결찰술 및 자궁내장치삽입술)은 별도 산정할 수 있나요?

A7: 본인이 원하여 피임시술을 실시한 경우에는 비급여로 수진자에게 별도 받을 수 있습니다.

     다만, 피임시술의 요양급여 인정기준에 의거 아래 요양급여대상에 해당되는 경우에는 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도

     산정할 수 없습니다.(복지부고시 제2010-45호)

    <피임시술의 요양급여대상>

    ○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우

    ○ 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우

    ○ 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성질환이 있는 경우

Q8: 질병군 진료 요양기관으로 지정받지 않은 의원 및 병원급 요양기관에서 '12년6월에 입원하여 질별군 진료를 받고 7월1일

      퇴원한 환자는 질병군 포괄수가에 적용이 되나요?

A8: 질병군 적용은 7월 진료분부터(요양개시일 기준)로 합니다. 따라서 위의 경우는 행위별로 청구합니다.

Q9: 질병군 포괄수가의 건강보험 100분의100(전액본인부담) 항목은 무엇이 있나요?

A9: 통증자가조절법(PCA), 이송처치료와 국민건강보험 시행규칙 제10조의 별표5호 제1호 가목의 수급절차위반, 급여제한,

     급여정지, 학교폭력 중 학생간 폭행에의한 경우에의 진료비는 본인이 부담합니다.

Q10: 복통을 주호소로 입원하여 치료 중 입원 8일째 충수절제술을 시행한 경우 수술을 시행한 날부터 분리청구를 하나요?

A10: 위 사례의 복통의 원인이 다른 질환에 의한 복통으로 진단되지 않고 최종 진단명이 충수염으로 확인되어 수술을 한

       경우로 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하였다고 볼 수 없으므로 질병군 포괄수가를 적용하여 한건의 명세서로

       청구합니다.

Q11: 자궁근종으로 자궁근종절제술을 위해 7월1일 입원하였으나 빈혈이 심해 빈혈에 대한 치료 후 7월8일 자궁근종절제술을

       시행한 경우 행위별과 질병군으로 분리청구가 가능한가요?

A11: 질병군 진료를 목적으로 입원하였으므로 7월1일 진료분부터 질병군 포괄 수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구합니다.

       행위별과 질병군의 분리청구는 반드시 질병군 이외의 목적으로 입원하여 질병군 진료를 받은 경우에 적용됩니다.

Q12: 외과전문의 가산이나 식대의 청구가 누락된 경우에는 어떻게 해야 하나요?

A12: 질병군 요양급여비용청구명세서를 '추가청구'로 작성하여 추가청구하면 됩니다.

       단, 요양급여비용 청구의 소멸시효는 3년입니다.

Q13: 야간 및 공휴일에 질병군 해당 수술을 2개 이상 시행한 경우 야간 및 공휴 가산의 적용은 어떻게 하나요?

A13: 2개 이상의 질병군 해당 수술을 시행하였다 하더라도 최종 결정된 질병군 분류번호에 해당하는 야간,공휴 소정점수만

       추가로 산정합니다.

Q14: 등록 암환자(중증환자 산정특례 대상)가 암과 관련 없는 질환으로 DRG수술을 시행한 경우 산정특례 대상이 되나요?

A14: 등록 암환자가 해당 상병(C00-C97등)과 관련 없는 질환으로 DRG수술을 시행한 경우에는 본인부담 산정특례가 적용되지 않습니다.

Q15: 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우 요양 급여비용 산정은 어떻게 하나요?

A15: 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가를 적용하여 청구합니다.

3. 진단명 코딩.

Q16:심사지침으로 공개된 [질병군(DRG) 진단분류기호 부여기준]은 무엇을 의미하나요?

A16:진단명(진단분류기호) 부여시 반드시 수반되어야 하는 조건을 명시한 것으로, 관련 조건이 충족되는 경우에 한하여

      해당 진단분류기호를 부여할 수 있습니다.

Q17: 기타진단을 코딩하는 원칙이 있나요?

A17: 기타지단은 입원 중 발생했거나, 입원당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로 임상적 평가, 치료적요법, 진단적 처치,

       재원기간의 연장 등이 있는 경우에 부쳐합니다. 이번 입원과 관련 없는 이전 병태는 기타진단으로 부여하지 않습니다.

Q18: 임산부가 급성충수염으로 입원하게 되어 충수절제술을 시행한 경우 질병군 진료에 적용이 되나요?

A18: 임산부의 경우는 임신에 합병된 상태인 O98-O99 상병 코드가 우선합니다. 위의 경우 주진단이 O996(임신,출산 및

       산후기에 합병된 소화계통 질환), 기타진단 K358(기타 및 상세불명의 급성 충수염)로 질병군 질료에 해당하지 않으며

       행위별로 청구합니다.

▶아래 진단분류기호는 다음과 같은 경우에 인정한다.
- 다  음 -
 1. O14(임신중독증)
아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우
- 아  래 -
 가. 혈압: 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우
 나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우

2. O15(자간증)
O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우

3. O46(분만 전 출혈)
분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이 있었던 경우(혈성이슬 제외)
 * 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능

4. O67(분만 중 출혈)
분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 응고 장애를 동반한 분만 중 출혈(O670) 부여 가능

5. O72(분만 후 출혈)
분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을 모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능

6. D62(급성 출혈 후 빈혈)
외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)

7. O47(가진통)
임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이 자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우

8.O85(산후기 패혈증)
분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우

9. Z355(고령 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 35세 이상인 경우

10. Z356(어린 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 16세 미만인 경우

11. Z358(기타 고위험 임신의 관리)
경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval이 있는 경우

12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염)
수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서
  - 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우
  - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우
  - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우

13. E10(인슐린 의존성 당뇨병)
한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)인 경우

14. O141(중증의 전자간)
 - 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족
  ？ 환자가 침상 안정 상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기 혈압 160mmHg 이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상
  ？ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간 간격으로 2회 채뇨 점적뇨에서 3+이상
  ？ 24시간 500ml 이하의 핍뇨
  ？ 대뇌 장애 또는 시력 장애
  ？ 폐부종 또는 청색증
  ？ 상복부 또는 우상복부통증
  ？ 간기능 장애
  ？ 혈소판 감소증
  ？ 태아발육지연

15. O142(헬프(HELLP) 증후군)
 - 다음의 기준을 모두 충족
 ？ 용혈(hemolysis)
  Abnormal peripheral blood smear
  Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗
  Increased LDH＞ 600 IU/L
 ？ 간효소치 상승
  Increased AST ≥ 72 IU/L
  Increased LDH as above
 ？ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕

 16. O13(유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압)
정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우

☞ 적용일 : 2012.7.1일 진료분부터

<변경전>
질병군(DRG) 진단 분류기호의 부여시 다음의 경우 해당되는 분류기호를 부여할 수 있다.
- 다 음 -
1. O14 (임신중독증)
아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우
- 아 래 -
가. 혈압 : 확장기의 혈압이 100mgHg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우
나. 단백뇨 : 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명 된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우

2. O15 (자간증)
O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우

3. O46(분만 전 출혈)
분만 전에 (활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈이 있었던 경우. (출혈량에 관계없이)
* 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능

4. O67(분만 중 출혈)
분만 중(활발한 진통이 시작 된 후부터 태아의 만출까지: 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량 (질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000 cc정도) 보다 많은 출혈이 있었던 경우, 또는 분만 전(입원당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O670(응고 장애를 동반한 분만 중 출혈) 부여 가능

5. O72(분만 후 출혈)
분만 제3기부터 분만 후 24시간 이후에 과다 출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량(질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000cc정도)보다 많은 출혈이 있었던 경우 또는 분만 전(입원 당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능

6. D62(급성 출혈 후 빈혈)
외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈(제왕절개술 등 외과적 수술의 경우 EBL 1,000cc이상)이 있었던 경우 또는 Hgb/Hct수치가 10%이상 감소한 경우로서 빈혈로 진단된 경우

7. O47(가진통)
임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로인한 통증으로 진통제로 완화되며 자궁경관의 개대가 없는 상태 등으로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우

8. O85(산욕기 패혈증)
분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우

9. Z355(고령 초임산부의 관리)
초임산부로서 만 35세 이상인 경우

10. Z356(어린 초임산부의 관리)
초임산부로서 만16세 미만인 경우

11. Z358(기타 고위험 임신의 관리)
경산으로 만 40세 이상인 경우와 만35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval 이 있는 경우
(2002.2.1진료분부터)
12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염)
수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서
o 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성분비가 나오는 경우
o 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우
o 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우
등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우

13. E10(인슐린 의존성 당뇨병)
“한국표준질병사인분류”에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle),연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-onset) 또는 type Ⅰ(Ⅰ형)인 경우

[언젠간휴가]

감사합니다. 오늘 처음 방문했는데 도움이 되는 기준들이 정말 많네요. 기쁜마음에 스크랩해갑니다.^^

[ellen4lang]

감사감사합니다

[candlelight]

알찬 정보 감사합니다.~~