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출처: 요양보호사사랑나누미모임(요사나모) 원문보기 글쓴이: 아름다운 그녀(서울)
■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] | |||||||
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. |
(앞면) | ||||||
접수번호 |
접수일자 |
처리기간 |
30일 | ||||
① 신청구분 |
[ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 | ||||||
신청인 (본인) |
② 성명 |
③ 주민등록번호 |
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④ 주민등록지 |
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⑤ 실제거주지 |
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⑥ 전화번호 |
휴대전화 |
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보호자 |
⑦ 성명 |
⑧신청인과의관계 |
⑨ 전화번호 |
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대리인 |
성명 |
주민등록번호 |
- | ||||
주소 |
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전화번호 |
휴대전화 |
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유형 |
1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 | ||||||
변경신청 시 사유 | |||||||
노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||
구비서류 | |||||||
1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 |
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(뒷면) | ||||||||||||||
개인정보 제공 동의서 | ||||||||||||||
고지 내용 |
1. 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함) 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조, 사회서비스 복지대상자 선정 및 제공의 적정성 확인조사 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 고유식별정보(주민등록번호), 장기요양급여 자격결정 및 수혜이력 정보(민감정보(건강정보)) 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 수급자격의 상실시점으로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있음 | |||||||||||||
동의 사항 |
본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. |
[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | ||||||||||||
본인은 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. |
[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | |||||||||||||
본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. |
[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 | |||||||||||||
작성요령 및 유의사항 | ||||||||||||||
①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ●치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23) ●중풍후유증(U23.4) 및 진전(U23.6) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ②~⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑦~⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩~⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ⑭: 대리인의 유형을 1~3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑮: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||
업무처리 절차 | ||||||||||||||
신청인 |
국민건강보험공단 | |||||||||||||
신청서 제출 |
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신청서 접수 및 확인 |
▶ |
방문조사 및 등급판정 |
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장기요양급여 이용 |
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장기요양등급 등 결과 통보 |
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