요양보험서비스관련제도(사회보험)

3. 사회보험 1) 사회보험의 개념 사회보험은 국민에게서 발생할 수 있는 상해, 질병, 노령, 실업, 사망 등의 사회적 위험으로 부터 국민건강과 소득을 보장하는 제도로 일정기준의 소득을 보장하기 위한 강제보험이다.  (사회보험과 민간보험의 비교)<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 보험의 구분</td><td style="text-align: center;">  사회보험</td><td style="text-align: center;"> 민간보험</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 제도의 목적</td><td>  최저 생계비 보장, 의료보장</td><td>  개인필요에 따른 보장</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 보험가입</td><td>  강제적</td><td>  임의 선택</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 적용대상</td><td>  전 국민</td><td>  보험 가입자</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 독점 / 경쟁</td><td>  정부 및 공공기관이 독점</td><td>  자유경쟁</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 보험료 부담</td><td>  공공부담 원칙</td><td>  본인부담 위주</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 보험료 부과기준</td><td>  소득수준</td><td>  위험의 크기 및 약정한 납부 보험료</td></tr></tbody></table></div> 2) 사회보험의 종류① 국민연금② 국민건강보험③ 산업재해보상보험④ 고용보험⑤ 노인장기요양보험 : 2008년 7월부터 시행된 노인장기요양보험은 노인이나 노인성 질환을 가진 대상자에게 적정 서비스를 제공하기 위한 제5의 사회보험이다.    (국민건강과 노인장기요양보험 비교)<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 국민건강보험</td><td style="text-align: center;"> 노인장기요양보험</td></tr><tr><td> 병원의 진단, 입원 및 외래치료, 재활치료 등을 목적으로  병원, 의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 제공함</td><td> 노화 및 치매, 중풍 등으로 혼자서 일상생활이 어려운  대상자에게 요양시설이나 재가요양기관  을 통해 신체활동 및 가사활동 지원 등의 서비스를 제공함.</td></tr></tbody></table></div>  4. 노인장기요양보험제도 1) 노인장기요양보험제도의 목적  노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하는 사회보험제도이다.  이 제도는 노인들의 건강증진 및 생활안정을 도모하여 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질 향상에 기여하는 것이다.  2) 노인장기요양보험사업의 보험자 및 가입자  ① 장기요양보험사업의 보험자는 국민건강보험공단이다.  ② 장기요양보험의 가입자는 「국민건강보험법 제5조 및 제109조」에 따른 가입자이다.    [노인장기요양보험법 제7조]     보험자 : 보험료를 받아 계약조건에 따라 보험금을 지불하는 자로, 노인장기요양보험의 보험자는 국민건강보험 공단이다.     가입자 : 보험에서 보상 받을 권리를 갖는 자로, 노인장기요양보험의 가입자는 전 국민이다.  3) 장기요양급여 대상자  65세 이상 또는 65세 미만이나 노인성질병을 가진 자로서 거동이 현저히 불편하거나 치매 등으로 인지가 저하되어 장기요양이 필요한 자이다.   4) 장기요양인정 신청 및 판정 절차  신청 → 방문조사 → 조사표 입력에 따른 1차 판정 → 의사소견서 제출예외자 통보 → 의사소견서 제출 → 등급판정위원회 개최 → 등급판정<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1" data-ke-style="style1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 절차</td><td style="text-align: center;"> 내용</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 장기 요양 인정 신청</td><td> - 대상 : 만65세 이상 또는 만65세 미만으로농니성 질병을 가진 자  - 신청 : 전국 공단지사  - 신청인 : 본인 또는 대리인, 가족이나, 친족, 사회복지 전담 공무원, 시장, 군수, 구청장이 지정하는 자</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 방문 조사</td><td> - 공단 소속지원이 장기요양 인정조사서 52개 항목 (신체기능 12개, 인지기능 7개, 행동변화 14개,    간호처치 9개, 재활 10개)에 대해 방문하여 조사</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 등급 판정</td><td> - 방문조사 결과에 따른 1차 판정  - 조사결과서와 의사소견서 등을 등급판정 위원회에 제출하여 장기요양 인정여부 및 장기요양 등급을    최종판정  - 판정은 신청일로 부터 30일 이내 완료</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 판정 결과</td><td> <div class="figure-img" data-ke-type="image" data-ke-style="alignCenter" data-ke-mobilestyle="widthOrigin"><img src="https://t1.daumcdn.net/cafeattach/10GDb/7c5337c9cf0b71b2f03bc6e602df98e1c95632c9" class="txc-image" data-img-src="https://t1.daumcdn.net/cafeattach/10GDb/7c5337c9cf0b71b2f03bc6e602df98e1c95632c9" data-origin-width="1160" data-origin-height="263"></div> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 판정결과통보</td><td> - 공단은 표준장기요양 이용계획서를 수급자나 보호자가 공단을 직접 방문하여 수령 후 서비스 이용에 대한 교육  - 장기요양인정 유효기간은 최소2년</td></tr></tbody></table></div> 5) 장기요양급여 내용 (1) 재가급여  대상자는 가정에서 생활하며 신체활동 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공 받는다.  [재가급여의 종류 ]<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 급여 종류</td><td style="text-align: center;"> 내 용</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 방문 요양</td><td> 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 방문 목욕</td><td> 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 방문 간호</td><td> 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료, 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는  장기요양급여</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 주ㆍ야간 보호</td><td> 수급자를 하루 중 일정 시간 동안 장기요양 기관에 보호하여 신체활동 지원등을 제공하는 장기요양급여</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 단기 보호</td><td> 수급자를 일정기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 등을제공하는 장기요양급여</td></tr><tr><td style="text-align: center;"> 기타 재가급여</td><td> 수급자의 일상생활, 신체활동, 지원에 필요한 복지용구를 제공하는 등의 장기요양급여</td></tr></tbody></table></div>   [ 재가급여의 장단점 ]<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 재가급여의 장점</td><td style="text-align: center;"> 재가급여의 단점</td></tr><tr><td> - 평소 생활하던 친숙한 환경에서 지낼 수 있다.  - 개인 중심의 사생활이 존중된다.</td><td> - 의료서비스, 간호서비스, 요양서비스가 단편적으로 진행되기 쉽다.  - 응급한 상황에 대한 신속한 대응이 어렵다.</td></tr></tbody></table></div>  (2) 시설급여  대상자는 가정에서 생활하지 않고 노인요양시설, 노인공동생활가정 등에 장기간 입소하여 신체지원 및 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육 ㆍ훈련 등을 제공받는다.  [시설급여의 장단점 ] <div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td style="text-align: center;"> 시설급여의 장점</td><td style="text-align: center;">  시설급여의 단점</td></tr><tr><td> - 의료, 간호, 요양 서비스를 종합적으로 제공받을 수 있다.</td><td>  - 가족, 형제, 이웃과 떨어져 지역사회로 부터 소외되기 쉽다.   - 개인중심의 사생활이 어렵다.</td></tr></tbody></table></div>  (3) 특별현금 급여  ① 가족요양비 : 수급자가 도서벽지에 거주하거나 천재지변, 신체ㆍ정신 또는 성격 등의 사유로 장기요양급여를 지정된 시설에서 받지 못하고 그 가족 등으로 부터 방문요양에 상당하는      장기요양급여를 받을 때 지급하는 현금급여를 말한다.   ② 특례요양비 : 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여나 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 수급자에게 지급되는 현금급여를 말한다.      [현재특례요양비는 실시하지 않고 있다.]  ③ 요양병원 간병비 : 수급자가 노인전문병원 도는 요양병원에 입원했을 대 지급되는 현금 급여를 말한다.      [현재특례요양비는 실시하지 않고 있다.] 6) 노인장기요양보험 재원조달  (1) 장기요양보험료   장기요양보험료는 60~65%이다. (2) 국가지원   국가지원은 20% 이다. (3) 본인일부 부담금   ① 시설급여 20%, 재가급여 15%   ② 기타의료급여수급권자 1/2로 본인 부담비를 경감      - 시설급여 이용 시 : 10%      - 재가급여 이용 시 : 7.5%  ③ 국민기초생활수급권자는 무료이다. (단, 비급여 항목은 전액 본인이 부담함)