임상심리전문가(정신보건임상심리사, 임상심리사)와 정신건강의학 전문의와 관계
업무의 영역 차이를 만드는 법률적 근거
1) 의료법에 의해 의료행위를 할 수 있는 사람은 다음과 같다.
-의료인: 의사, 한의사, 치과의사, 간호사, 조산사
-의료유사업자: 간호조무사, 침사, 구사, 접골사, 안마사 등
-> 의사/ 전문의는 임상심리전문가가 할 수 있는 모든 (의료) 행위를 할 수 있다.
2) 정신보건법(정신건강증진법)에 의해 규정한 정신보건전문요원은 다음과 같으며,
-정신보건 임상심리사, 정신보건 간호사, 정신보건 사회복지사
-1급(석사이상학력, 3년 수련), 2급(학사이상 학력, 1년 수련)
-> 정신보건법에서 정신보건임상심리사는 환자와 그 가족에 대해 심리상담과 심리평가를 한다고
규정하고 있다.
3) 국가기술자격법(국가자격)/ 자격기본법(등록, 공인 민간자격)
-국가기술 자격 : 임상심리사 1급(석사, 2년 실습, 4년 실무), 2급(고졸, 1년 실습, 2년 경력)
-등록민간 자격 : 임상심리전문가(석사-3년 수련, 박사-1년 수련)
->국가기술자격법과 자격기본법에 따른 등록민간 자격에서 임상심리사와 임상심리전문가의 업무에
심리평가, 심리치료, 교육, 자문, 연구를 규정하고 있다.
4) 건강보험급여기준
제 8장 정신요법료
[산정지침]
(3) 위 (2)에 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의
또는 상근하는 전문가(정신(전문)간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다.
다만, 정신건강의학적 사회사업은 사회복지사가 실시한 경우에만 산정한다.
*보건복지부 고시 2012-39호 2012.04.01. 시행: 정신보건 임상심리사를 상근하는 전문가로 인정
병원에서 실시되는 의료행위- 급여(건강보험적용: 외래 50%, 입원 20% 개인부담): 개인 정신치료
(지지, 집중, 심층 분석요법), 집단정신치료, 가족치료, 작업 및 오락요법, 약물이용면담, 전기충격요법,
지속적 수면요법, 정신의학적 재활요법, 정신의학적 응급처치, 정신의학적 사회사업(사회복지사), /
비급여(건강보험 비적용: 개인부담100%): 광치료, 성치료, 인지치료, 최면요법, EMDR, 행동치료.
* 밑줄은 의료인- 전문의나 지도 받는 전공의만 가능함.
=> 요약하면 임상심리학을 전공하고 자격증을 취득했을 때, 병원에서 일을 할 경우 환자에 대해 의사결정을 할 수 있는 것은 의사이기 때문에 의사의 지시에 따라야 한다. 병원 밖에서 일할 때는 그렇게 할 필요 없다.
참고: 의사가 지시를 하는 것을 간호사, 물리치료사, 임상병리사 등에는 처방(order)라고 하는데,
임상심리전문가에게는 의뢰(request)라는 말을 사용한다.
2. 교육과 훈련과정의 차이
1) 정신건강의학과 전문의
-학부: 의사 - 의학적 모델/ 질병 모델에 의해 신체의학을 중심으로 배운다.
-수련: 전문의- 의사 면허 취득 후 수련과정을 통해 정신의학을 배운다.
진단적 면담(구조화된 질문방식-진단기준에 따른 의사결정 알고리즘을 배움),
약물치료, 정신재활에 대해 주로 배운다.
2) 임상심리전문가
-학부/ 석사 : 심리학에서 사용하는 다양한 이론적 접근에 대해 배운다.
-수련 : 심리학적 이론과 정신의학적 모델(질병모델)을 함께 배운다.
심리평가, 심리치료, 면담기법(반 구조, 구조, 개방)을 다양하게 활용하는 편이다.
-> 의학적 모델에 의해 약물치료를 중심으로 배우기 때문에 일반인들의 주호소에 제대로 대응하지
못하는 면이 있다.
3. 정신건강의학에 대한 일반인 들이 가지는 불만에 대한 설명
- 진료시간이 짧고 하고 싶은 말을 제대로 들어주지 않고 약만 준다.
1)이렇게 시간이 짧은데 진단이 가능한가?
진단을 결정하기 위한 폐쇄적인 질문 방식을 사용하면 짧은 시간 안에도 진단을 할 수 도 있다.
이미 그들은 그렇게 훈련 받았기 때문에 그렇게 할 수 있다. 하지만 임상 경험에 따라 차이가 있을
수 있다. 대부분 초진환자(처음 온 환자)의 경우 자세한 임상적 면담을 하며, 주호소에도 귀 기울여
듣는 전문의도 많다.
2)진료시간이 너무 짧아 하고 싶은 말은 안 들어 준다.
전문의에 따라 진료에 투자하는 시간이 다르다. 진료시간을 충분히 주는 전문의도 많다.
건강보험급여가 매우 적기 때문에 병원의 수익을 내기 위해서는 여러 명의 환자를 봐야하는 게
현실이기 때문에 짧게 진료를 보는 경향이 있다(요법 당 1만원~ 3만원정도).
3) 약만 준다.
-의학적 모델에 의해 훈련을 받았기 때문에 약물치료를 우선으로 고려하며, 건강보험 안에서는 비용
면에서 심리치료를 하는 것보다 수익을 올리기 쉽기 때문에 선호한다. 심리치료를 해도 일반인들에 대 한 인식 부족이나 수요부족, 비용 부담 등의 이유로 활성화 어렵다. 전문의 중에도 인지행동치료나
정신분석, 수용전념치료를 전문으로 하는 사람도 있고 비용이 상당히 비싸 일반인 들은 이용이 어렵다
- 정신과 병원을 이용하는 환자 중에는 약물치료가 필수적인 만성 환자(조현병, 양극성 등)가 많은 편
이다. 이들에게는 약물치료가 필수적이고, 오래 동안 보아온 환자라 면담을 길게 하지 않아도 충분히
파악되기 짧게 면담하는 경우가 대부분이다.
4. 환자에 대한 개입과정에서 겪게 되는 문제
1) 법적인 문제: 병원에서 일할 경우 의료법에 따라 환자에 대한 개입방법에 대해 의사결정을 할 수
있는 사람은 전문의이다. 그러므로 임상심리전문가가 환자에 대해 독립적인 개입이 불가능하다.
만일 독립적으로 의사 결정할 경우 법적 책임의 문제가 발생한다. 그래서 ‘의뢰의 형식’에 따라
업무를 처리하며, ‘심리평가를 통해 진단에 대한 의견’을 제공하거나, ‘심리치료에 대해 기록을
작성하고 의사에게 경과를 알려야’ 한다.
-환자에게 치료적 제안을 할 수 있으나 전문의와 환자 사이의 신뢰관계를 깨서는 안 된다.
-환자가 임의로 약물치료를 중단해도 되는지 물을 경우 전문의와 상의하도록 해야 한다.
2) 윤리적 문제: 병원이 아니더라도 환자의 증상에 대한 개입을 할 경우 어떤 진단명인지에
대해 고려를 해야 한다. 조현병이나 양극성장애의 경우에 약물치료가 필수적인데 임의적으로
약물치료를 중단하도록 하거나, 전문의 개입의 기회를 제한하는 것은 윤리적 문제가 있을 수
있다.
- 진단기준을 명확히 알고 그에 대한 효과적이거나 필수적인 치료적 접근에 대해 충분히 숙지
하지 않으면 환자에게 이러한 문제를 야기할 수 있다.
3) 심리검사의 처방과 심리평가의 보고과정에서 전문의의 낮은 이해도 문제가 종종 있다.
5. 진단 기준, 면담, 임상경험, 심리검사를 어떻게 조화시킬 것인가?
1) 진단 기준에 대한 숙지가 필요해야 환자가 가지고 있는 증상에 대한 정보를 체계적으로 축적하고
활용할 수 있으며, 전문가 사이의 의사소통이 가능하다.
2) 면담은 환자의 주호소를 중심으로 하는 개방적인 방식으로 진행하는 경우 환자의 만족도가 높지만
진단 기준을 충족하는 증상을 취합하거나 정보를 얻는 데는 상당한 시간과 노력이 필요하다. 진단
기준으로 구성된 폐쇄적인 구조화된 방식을 사용할 경우 시간이 짧게 걸리고 진단을 결정하는데 시간
과 노력이 절약되지만 환자의 만족도가 가장 낮다. 반 구조화된 방식을 사용할 경우 환자의 만족도와
진단적 인상 형성에 대한 만족도가 높은 편이나 시간이 걸리는 것은 어쩔 수 없다.
- 면담에 대한 숙련도가 필요하며 진단기준에 대한 숙지가 있어야 면담이 원활할 수 있다.
3) 심리검사를 통해 진단적 정보를 얻는 것은 매우 제한적이다. 개인이 가지고 있는 심리적 특성을 알기
위해 만들어졌으나 환자의 특성이 다양하고 증상이 다양한 양상을 보이기 때문에 같은 우울증 환자
라도 다양한 형태의 프로파일을 만들어 낸다. 예를 들어 우울증 환자에서 MMPI-2에서 2-7은 전형적
우울로 나타나는 반면 6-7-8을 보이는 우울증환자도 있다. 진단기준에 부합하도록 구성된 BDI-Ⅱ(우울
증 진단기준에 구성), PDS(PTSD 진단기준으로 구성) 같은 척도가 아니라면 다양한 형태로 나타나기
때문에 진단을 결정하기 위해서는 진단기준에 따라 구성된 구조화된 면담을 추가적으로 하는 것이
필요하다. 다시 말해서 심리평가에서도 진단기준에 근거한 면담이 필수적이다.
4) 진단기준에서 사용된 증상은 일상생활에서 경험하지 못하는 것들이 있다. 그렇기 때문에 임상 경험을
통해 증상의 양태를 확인하고 배워야 한다. 증상을 보고 나중에 진단기준을 학습하는 것은 상당히 비
효율적인 면이 있다. 그러므로 사전에 충분히 숙지해야 한다.