저희 클리닉을 찾으시는 환자분들 중 대부분은 진단 시 잘 낫지 않는 감기나 잘 회복되지 않는 만성피로 증상이 있어 혹 갑상선에 이상이 있지 않을까 검사를 해서 갑상선암을 발견하는 경우가 상당히 있습니다. 이런 경우 위에서 언급된 증상이 갑상선암의 증상은 아닌지 하고 물으시는 경우가 있습니다. 오늘 말씀드릴 주제는 양성 갑상선질환, 즉 갑상선기능항진증이나 갑상선기능저하증이 있을 시 갑상선암에 어떤 영향을 미치는지에 대해 말씀드리겠습니다.
역학조사에 의하면 비중독성 갑상선종이나 갑상선결절(갑상선선종) 환자에서 갑상선암의 발생위험은 6~10배, 10~33배로 높습니다. 보고자마다 차이는 있지만 갑상선결절 환자에서 발생하는 갑상선암은 유두암의 빈도가 더 높습니다. 이러한 역학 조사 결과 이외에도 양성 갑상선질환과 갑상선암과의 관계는 조직학적, 분자유전학적 근거들이 제시되고 있습니다. 갑상선선종에서 유래한 갑상선암이 조직학적으로 검색되거나 또는 수년 전에 선종으로 진단된 경우에서 갑상선암이 발생한 근거들이 있습니다. RAS암유전자의 체세포 돌연변이가 갑상선선종과 여포암에서 비슷한 빈도로 관찰되는데 비해 유두암에서는 빈도가 낮은 점으로 보아 RAS돌연변이가 종양 발생의 초기에 관여한다고 생각됩니다. 아직 근거는 약하지만 갑상선종양의 유전적 진화과정에서 갑상선선종이 갑상선 여포암의 전단계라고 가정할 수 있습니다.
갑상선기능항진을 야기하는 그레이브스병Graves'disease 환자에서 갑상선암의 빈도가 일반인이나 중독성 갑상선선종 환자보다 높은지는 아직 논란이 있습니다. 그레이브스병 환자에서 촉지되는 갑상선결절의 유병률은 13~16%로 추정되며, 이는 일반인보다 약 3배정도 높습니다. 그레이브스병 환자에서 갑상선암의 유병률은 0~9.8%까지 보고자마다 많은 차이를 보입니다. 대부분의 연구들이 후향적 연구이며, 환자의 유전적 및 환경적 배경이 다르기 때문으로 생각됩니다. 특히 그레이브스병 자체의 치료목적으로 수술한 조직에서 검색한 경우와 갑상선결절을 동반한 예에서 결절 제거를 목적으로 수술한 경우의 차이를 생각할 수 있습니다. 최근 유럽에서 1991-1997년 사이에 여러 기고나이 참여해서 그레이브스병 자체의 치료목적으로 수술한 557명을 분석한 결과를 보면 전체 환자 중 갑상선암 유병률은 3.8%, 결절이 있었던 환자에서의 유병률은 15%이었습니다. 종양의 크기는 2-25mm이었으며, 갑상선암이 있었던 환자 중 오직 4명만이 수술 전 결절이 촉지되었습니다. 그레이브스병 환자에서 촉지되는 갑상선결절에서 갑상선암의 유병률은 평균 16.9%(2.3-45.8%)로 보고되어 있습니다. 일반인의 경우 약 5%에서 결절이 촉지되고, 촉지되는 결절 중 약 5%가 암이므로 악성결절은 약 0.25%로 추정됩니다. 그레이브스병 환자에서 결절이 촉지되는 유병률은 약 10-15%이며, 이 중 평균적으로 17%가 암이므로 그레이브스병에서의 악성결절은 1.7-2.5%로 추정됩니다. 이는 일반인보다 6.8-10배 정도 더 많습니다. 그레이브스병에서 발견되는 갑상선암은 대부분 분화암이며, 특히 유두암입니다. 그레이브스병이 갑상선 분화암의 경과 및 예후에 영향을 미쳤는지는 임상적으로 중요한 문제이지만 아직 논란이 있습니다. 지금까지의 결과를 종합해 보면 갑상선암과 그레이브스병이 동반된 경우 그레이브스병원은 갑상선 분화암의 불량한 예후인자로 작용할 가능성이 높습니다. 그레이브스병에서 나타나는 TSH 수용체 항체가 갑상선암의 성장을 자극하고, 전이를 촉진하며 결과적으로 예후를 불량하게 할 가능성이 시사됩니다.
갑상선기능저하증을 야기하는 하시모토 갑상선염과 갑상선암과의 관련은 과거부터 많은 관심과 논란이 되어 왔습니다. 두 질환 사이에 관련이 있다는 보고와 상관관계가 없다는 상반된 보고들이 있습니다. 지금까지 보고된 결과들을 종합한 최근이 연구를 보면 세침흡인검사FNA ; Fine Needle Aspiration를 이용하여 전향적으로 조사한 보고와 갑상선절제술 조직을 후향적으로 분석한 결과가 다르게 나타납니다. FNA를 이용한 연구를 종합하면 하시모토 갑상선염 환자에서 갑상선암의 유병률은 평균 1.2%(0-3%), 상대위험도 평균은 0.69로 하시모토 갑상선염이 갑상선암 발생에 위험인자가 되지 못함을 시사합니다. 그러나 FNA를 이용한 경우에는 정확한 병리 진단이 아니라는 제한점이 있습니다. 반면 갑상선절제술을 이용하여 조사한 연구를 종합해 보면 하시모토 갑상선염 환자에서 갑상선암의 유병률은 평균 27.6%(9.5-36.6%), 상대위험도 평균은 1.59(1.15-4.16)
으로 대조군에 비해 하시모토 갑상선염 환자에서 갑상선암 발생률이 높은 것으로 나타납니다. 그러나 이 연구 또한 대상 환자에 대한 선택치우침selection bias이 문제가 됩니다.
하시모토 갑상선염을 동반한 갑상선 유두암 환자는 주로 여성에서 많고, 발병 연령이 젊으며, 종양이 작고, 림프절 전이와 주위조직 침범이 적은 덜 공격적인 임상적 특징을 보입니다. 또한 재발률이 낮고, 생존율이 높습니다.