[손해사정]후유장해진단서 발급 및 방법-양해일

[양해일]

광주전남 손해사정의 중심

빛가람손해사정법인 보험학 박사 손해사정사 양해일 대표의

KBS 생방송원고

지난 주부터는 각종 재해로 인해 상해를 입은 후 발생하게 되는 후유장해의 평가와 관련하여 살펴보고 있습니다.

도움 말씀 주실 <빛가람손해사정법인>

양해일 대표 자리에 함께 했습니다.

질문1.

후유장해를 평가하는 방법으로 맥브라이드식과 AMA의 장해평가 방법이 있다고 하셨는데 서로 어떤 차이가 있습니까?

답변.

맥브라이드식은 노동능력의 상실정도를 평가하고, AMA는 신체의 결손 정도를 평가하는 방법입니다. 예를 들어 무릎관절의 정상에 운동범위는 신전 즉 모두 편 각도는 0도이고, 완전히 구부릴 수 있는 각도 이를 굴곡이라고 하는데 이는 150도입니다. 즉, 굴곡 150도 신전 0도면 정상인 사람입니다. 그러나 무릎관절 주변부위에 상해를 입어 재활치료를 하였지만 운동하는 각도의 범위인 신전 또는 굴곡에 장해가 있는 경우를 노동능력이 상실되었다고 이야기 하고 그 변화된 각도 여부에 따라 10%라고 한다면 노동능력상실율은 10%가 되는 것입니다. 그런데 신체결손상태란 정상범위에서 신전 또는 굴곡에 운동범위가 3/4, 1/2, 1/3 이하로 제한되고 있는지 여부에 따라 결정하고 하게 되는데, 통상 생명보험과 상해보험에 경우 보험가입금액에 대해 지급율로 결정을 하게 됩니다.

질문2.

맥브라이드식과 AMA식을 적용할 때 실제 어떻게 되는지 예를 들어 설명해 주시죠.

답변.

맥브라이드 장해에 의해 후유장해가 10%라는 이야기는 90%는 노동능력이 있고, 10%의 노동능력을 상실했다는 의미입니다. 금액으로 이를 설명해 보면 가령 매달 1백만원의 월급을 받는 분이 10%의 후유장해가 있다는 것은 90만원은 벌수 있고 10만원은 벌수 없다는 뜻입니다. 이에 반해 AMA식은 150도인 무릎관절의 운동이 75도까지 즉 정상의 1/2이 덜 된다고 가정하겠습니다. 그런데 상해보험 증권상에 보험가입금액이 1천만원으로 되어 있다고 가정하죠. 이렇게 1/2로 제한되는 경우 지급율은 10%로 결정하게 되는데 그렇다면 이 분의 경우 1천만원에 10%는 1백만원이 되고, 결국 이분은 후유장해보험금으로 1백만원을 받게 되는 것입니다.

질문3.

후유장해를 발급받을 때에는 종합병원에서 후유장해를 발급 받아야만 하는 것으로 많은 분들이 알고 있는데 개인병원에서 치료를 한 분들의 경우 치료했던 그 개인병원에서는 후유장해진단을 받을 수 없습니까?

답변.

후유장해는 해당 전문 분야의 전문의라면 종합병원이건 개인병원이건 관계없이 후유장해 진단을 받을 수 있습니다. 그러나 민사소송 등이 진행되는 경우 일반적으로 개인병원의 전문의가 발급한 후유장해진단서는 법원에서 인정되지 않습니다.

일반적으로 민사소송이 제기되면 법원에서는 각 지역의 제3차 진료기관 즉, 대학병원 등에 신체감정 촉탁을 의뢰하게 됩니다. 따라서 신체감정 촉탁 결과에 의해 후유장해가 법정에서는 인정되기 때문에 민사소송을 염두에 두고 계신 분들은 굳이 개인병원이나 종합병원 급에서 미리 장해진단서를 발급할 필요가 없습니다. 왜냐하면 후유장해진단을 받기 위해서는 별도의 몇 가지 필요한 검사비와 후유장해진단비가 소요되기 때문인데 이 비용은 소송이 진행되면 받을 수 없는 경우가 많습니다.

질문4.

그러니까 굳이 대학병원 같은 곳에서 장해진단을 받을 필요까지는 없다는 말인데, 왜 그쪽을 선호하는 분들이 많을까요?

답변

방금, 말씀드린 대로 그 상대방에서 인정하지 않을 경우가 그렇습니다. 뿐만 아니라 민사소송 등이 진행되는 경우 일반적으로 개인병원의 전문의가 발급한 후유장해진단서는 법원에서 인정되지 않습니다. 일반적으로 민사소송이 제기되면 법원에서는 각 지역의 제3차 진료기관 즉, 대학병원 등에 신체감정 촉탁을 의뢰하게 됩니다. 우리지역의 경우를 보면 대학병원이 아닌 일반종합병원에 촉탁을 하는 경우도 있습니다. 이 또한 상대방이 이를 인정하지 못한다고 한다면 대학병원으로 갈 수밖에 없습니다. 따라서 신체감정 촉탁 결과에 의해 후유장해가 법정에서는 인정되기 때문에 민사소송을 염두에 두고 계신 분들은 굳이 개인병원이나 종합병원 급에서 미리 장해진단서를 발급할 필요가 없습니다. 왜냐하면 후유장해진단을 받기 위해서는 별도의 몇 가지 필요한 검사비와 후유장해진단비가 소요되기 때문인데 이 비용은 소송이 진행되면 받을 수 없는 경우가 많습니다.

질문5.

또 하나 궁금한 것이 후유장해는 전문의의 소견에 따라 발급된다고 하셨는데 환자의 입장에서는 내가 입은 상해와 전문의가 맞는지, 잘 알지 못하는 경우도 있을 것 같은데 꼭 전문의에게 치료를 받아야만 합니까?

답변

매우 좋은 질문입니다. 많은 환자분들께서 이점을 잘 알지 못하여 손해를 보는 경우가 있습니다. 예를 들어 두부손상을 입은 재해환자께서 종합병원 급에서 수술 등의 치료를 한 후 개인병원으로 전원을 하게 되는데 모 병원이 치료를 잘 한다고 하여 무턱대고 그 병원으로 전원을 하게 되는 경우가 있습니다. 예를 들어 흉부나 장기 즉, 신장, 비장과 같은 부위에 장해를 입은 분들의 경우 정형외과나 신경외과에서 치료하는 경우가 있는데 이 경우에는 일반외과에서 치료를 하지 않으면 매우 곤란해집니다. 또한 두부손상에 의해 치료를 받는 환자는 추후 후유장해 여부를 판단할 수 있는 신경외과나 정신과에서 치료를 받아야 추후 후유장해를 평가받기가 용이합니다. 따라서 재해를 입은 환자들의 경우 병원을 전원 할 때에도 이점까지 고려하여 신중하게 판단한 후 전원을 하셔야 합니다.

질문6.

간단한 질문하나 덧붙이겠습니다. 요즘에는 한의원이나 한방병원도 자주 가시는 것 같은데, 이곳에서도 장해진단을 받을 수 있습니까?

답변.

각 종 재해를 입은 경우 말씀하신 것처럼 한의원이나 한방병원에서 치료를 하는 분들도 매우 많습니다. 그렇지만 한의원 또는 한방병원의 경우에는 장해를 발급하지 않기 때문에 이점에 유념하시기 바랍니다. 물론 양▪한방 협진병원에 경우에는 한방치료를 병행하면서 양방치료를 하셨기 때문에 장해진단이 발급될 수 있겠습니다. 제가 말씀드리는 것은 한의원 또는 한방단독 병원에 경우를 말씀드린 것입니다.

질문7.

재해 환자들의 경우 아무래도 보상과 관련되어 있기 때문에, 치료 후 장해가 남지 않아야 좋은 일임에도 불구하고 장해 등급을 높이 받고자 하는 심리가 있는 것 같습니다. 이런 분들에게 꼭 필요한 조언이 있다면 해주시죠.

답변.

후유장해진단은 치료한 병원의 전문의의 소견이 절대적인 영향을 미치는 것은 사실이지만 그렇다고 보험회사나 민사소송 시 법원에서 이를 절대적으로 인정하지는 않습니다.

후유장해가 발급되었다면 그에 따른 객관적인 입증이 뒤따라야 합니다. 예를 들어 두부손상 후 후유장해를 입은 분들은 반드시 신경외과 영역의 장해의 경우에는 후유장해를 발급한 시점에서의 MRI 나 CT를 요구하게 됩니다. 여전히 영상에 출혈이 잔존한지 또는 자국이 남아 있는지 여부를 확인하려고 하는 것입니다.

또한 두부손상 후 정신과 영역의 장해의 경우에는 반드시 임상심리검사 결과를 요구합니다. 임상심리검사는 의사가 하는 것이 아니고 대학에서 심리학을 전공하고 임상심리사 자격을 취득하고 일정기간 수련을 거친 전문인에게 하게 되는데 매우 객관적인 평가를 위해서 하는 것입니다.

또한 신경마비의 경우에는 근전도 검사를 후유장해가 발급되기 전까지 몇 차례 해야 합니다. 그리고 인대파열 등에 의해 관절의 동요 즉 관절이 움직이는 것이 정상이 아닌 경우에는 관절의 이격정도를 검사하는 스트레스 뷰 검사를 반드시 요구합니다.

질문8.

그러니까 후유장해진단서만으로 후유장해보험금이 결정되는 것은 아니라는 말씀이네요.

답변.

그렇습니다. 방금 말씀드린 검사결과 외에도 치료기간 중의 임상일지를 복사해 갑니다. 즉, 치료기간 중에 동일한 원인에 의한 증상이 지속적으로 관찰되었는지를 확인한다는 것입니다. 따라서 후유장해가 예견되는 환자의 경우 후유장해가 발급 된 후 문제를 더욱 쉽게 풀기 위해서는 치료기간 중에 이러한 증상에 대한 호소가 지속적으로 이루어져 있어야 한다는 것입니다. 따라서 담당 의사들이 귀찮아하겠지만 해당 부위에 대한 통증이나 증상을 지속적으로 치료받고 있는 환자는 말해야 하는 것입니다. 사실 병원에 입원해 있을 때 환자인 나와 관련한 모든 상황들이 체크되고 기록되고 있다는 사실을 대부분의 환자분들께서는 알지 못합니다. 그래서 왠만하면 한두 번 이야기해도 병원에서 그냥 지나치는 경우가 있어 더 이상 이야기를 하지 않게 됩니다. 그런데 추후 이런 부분들이 보상과 직간접적으로 연결된다는 사실을 유념하셔야 합니다.

질문9.

그렇다면 후유장해보험금을 받기 위해서는 입원기간과 통원기간에도 최선을 다해야 하겠습니다.

답변.

그렇습니다. 만약에 족관절에 강직 증상이 지속되고 있는 분이 있는데 물리치료를 드문드문 다니셨다고 가정해 보겠습니다. 그런데 후유장해진단이 발급되었다면 아무래도 신빙성이 없어 보이지 않겠습니까?

환자들은 대부분 그럴 때 변명이 물리치료를 해 보았지만 효과가 없었다. 그래서 동네 목욕탕이나 사우나에 가서 물리치료를 겸해서 했다. 이렇게들 말합니다.

그렇지만 이것은 정말 변명에 불과합니다. 조사 및 손해사정 담당자의 입장에서 볼 때 그동안 크게 불편함이 없었지 않는냐는 쪽으로 보게 되고 그렇게 판단하는 보고서를 올릴 수밖에 없는 것입니다. 어떤 분들은 한 달에 한번정도 검사 수준으로 병원에 다니시는 분들도 보게 되는데 후유장해진단을 발급받기 위해서는 절대적으로 잘못하고 계신 것입니다.

따라서 후유장해진단을 받아 추후 보험금을 청구할 수 있는 대상이 되는 환자분들께서는 치료 초기부터 치료를 만료할 때까지 매우 신중하게 처신을 잘 해야 하겠습니다.