장해보상 청구방법 및 절차, 주의사항
[1] 장해보상청구의 대상
1. 업무상재해로 인한 부상 또는 질병의 치유 후(요양종결 후) 신체에 장해가 잔존하여야 한다.
2. 장해가 당해 업무상 부상 또는 질병과 상당인과관계가 있어야 한다.
[2] 장해보상청구의 시기 및 청구권자
1. 장해보상청구의 시기는 업무상 부상 또는 질병의 치유 후. 즉, 요양종결 후이다.
2. 보통 요양종결 마지막 날짜에 병원 담당의사의 장해진단서를 받는게 바람직하다.
3. 장해보상청구권자는 재해근로자이다.
[3] 장해보상청구의 절차
* 장해등급 결정주체 및 과정 : 장해등급을 결정하는 자는 병원의 주치의가 아니다. 장해등급의 결정주체는 근로복지공단지사이다. 장해등급 결정과정은 재해근로자가 마지막 요양병원에서 장해보상청구서상의 뒷면에 장해진단을 받아서 병원관할 근로복지공단지사에 제출하고 이후 공단에서 정해주는 출석일자에 맞춰서 재해근로자(장해자)가 직접 공단에 출석하여 “공단 자문의사”의 장해심사를 받게 되며, 이때 요양병원에서 작성한 장해진단 내용과 공단자문의사가 심사한 장해내용이 일치하면 이를 근거로 공단에서 결재라인을 통해 장해등급이 결정되며, 요양병원에서 작성한 장해진단 내용과 공단자문의사가 심사한 장해내용이 불일치하게 되면 공단에서는 대학병원급으로 재해근로자(장해인)을 특진을 보내 장해진단을 다시 받도록 조치하게 되며 이후 자문내용과 특진결과를 근거로 공단에서 결재라인을 통해 장해등급을 결정하게 된다. 이러한 과정으로 장해등급이 결정되면 그 결정된 장해등급에 해당하는 장해보상금(일시금 또는 연금)이 지급된다.
1. “장해보상청구서”의 작성
(1) 근로복지공단 소정양식인 “장해보상청구서”를 3부를 작성하여야 한다. 1부는 병원 원무과에 남기고 1부는 회사에 주며 나머지 1부는 근로복지공단에 제출한다.
(2) “장해보상청구서” 앞면작성
가. 피재근로자의 인적사항을 작성한다.
나. ‘청구내용’ 중 ‘장해급여 수급방법’에서 장해등급이 제1급 내지 제7급이 예상되는 경우 일시금,연금,연금선금급 중 선택사항을 선택하여 체크한다.
다. 이외 청구내용 중 다른 기재란은 기재하지 않아도 된다.(다만, 수령희망은행 및 계좌번호는 변경이 없는 한 휴업급여를 지급받던 통장계좌번호를 기재함)
라. ‘민법 및 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역’이 있으면 수령일자, 수령금액, 보상 또는 배상내역을 기재한다. 그러한 내역이 없다면 “없음”이라고 기재한다.
마. 좌측하단의 “사업주 확인란”이 있는데 이는 사업주(회사)를 찾아가서 날인을 요청하여 날인을 받는다. (최초 요양신청서상의 사업주확인날인 받는 방법과 동일함)
바. 우측하단의 “청구인란”에 청구자(재해근로자)의 성명등을 기재하고 날인한다.
(3) “장해보상청구서” 뒷면작성
가. 장해보상청구서의 뒷면은 “장해진단서”이다. 이는 요양종결 당시의 요양중이던 병원(마지막 요양병원)의 담당의사가 작성해야 하므로 앞면을 작성한 후 요양종결한 병원의 담당의사에게 장해진단내용을 작성해줄 것을 요청한다.
나. 담당의사가 장해진단내용을 작성한 후 담당의사의 서명.날인이 있어야 한다. (이 때 병원 담당의사가 직접 장해등급을 결정하는 것이 아니며, 단지 치유 후 현재 남은 장해내용 및 장해상태를 의학적으로 기술하는 것이다.)
다. 담당의사가 작성해주면 병원 원무과의 산재담당에게 가지고 가서 의료기관(병원)확인란에 확인날인을 받아야 한다.
(4) “장해보상청구서” 앞.뒷면이 모두 작성되면 원무과에 1부 남기고, 회사에 1부 주고, 남은 1부를 근로복지공단에 제출한다. (보통 회사에는 보내지 않은 경우가 많음)
(5) 차후 공단에 심사 받으러 갈 때 “X-선 사진(또는 CT필름, MRI필름)” 및 “근전도검사결과지” 등 장해판단을 위한 자료를 제출해야하므로, 장해내용에 따른 준비물을 미리 병원에서 받아놓아 둔다.
2. “장해보상청구서의 제출
(1) 장해보상청구서를 제출할 근로복지공단은 요양종결 당시 병원을 관할한 근로복지공단 지역본부 및 지사(보상부)이다.
(2) 근로복지공단내의 보상부 서류접수함에 넣거나, 병원관할 공단담당을 직접 만나서 제출하기도 한다.
3. 장해심사일정 통보
“장해보상청구서”를 제출하면서 공단의 담당이 장해심사일정을 정하여 전화 등으로 심사일정을 통보해준다.
4. 장해심사(자문의)
(1) 공단 담당이 통보해준 장해심사일정(일자.시간)에 정확히 맞추어서 재해근로자 본인이 직접 해당 공단에 출석해야 한다. 이 때 “X-선 사진(또는 CT필름, MRI필름)” 및 “근전도검사결과지” 등 장해판단을 위한 자료를 반드시 지참할 것
(2) 정해진 장해심사일시에 공단에 도착한 후 공단담당에게 출석했음을 알리고 심사순서를 기다린다.
(3) 순서가 되면 자문의실(자문의사 방)에 들어가 자문의사로부터 장해에 대한 심사를 받는다.
(4) 자문의의 심사가 끝나면 담당과 특별한 사항이 있는지 확인하고 특별사항이 없으면 지참했던 필름을 돌려받은 후 귀가한다. (장해심사 당시에 장해등급이 결정되는 것이 아님)
5. 특진
(1) 공단의 자문의사에 의한 장해심사 결과, 요양병원에서 진단받은 장해진단 내용과 공단의 자문의사가 심사한 장해내용이 불일치하거나 또는 공단에서 판단하기에 장해의 정도에 의심스러운 부분이 있는 경우 제3의 의료기관(타병원)으로 특진(장해진단)을 보내게 된다.
(2) 특진(장해진단)을 받을 병원은 공단에서 지정하며, 그 지정된 병원의 특진일정을 정하여 재해근로자에게 통보해준다.(지정하는 병원은 보통 그 근로복지공단 관할지역 내의 대학병원급이다)
(3) 특진일정을 통보받은 경우, 정해진 기한 내에 지정받은 병원의 원무과 산재담당을 찾아가서 특진받을 것을 말하고(보통 공단에서 미리 병원원무과에 특진의뢰서를 팩스등으로 미리 보내놓으므로 원무과 산재담당이 특진사실을 알고 있음), 특진을 받을 해당 과를 확인하고, 그 해당 과에 가서 해당 전문의의 진료일정을 확인한다.
(4) 보통 특진(장해진단)을 받기 위해서 그 병원에서 그와 관련된 검사등을 다시 받게 되는 경우가 대부분이니 참고바람.
(5) 특진(장해진단)이 완료되면 그 지정병원 산재담당이 특진(장해진단)서를 해당 근로복지공단 지사에 직접 제출하거나 우송한다.
6. 장해등급 결정
(1) 근로복지공단의 장해심사를 받은 후 (특진이 없다면) 보상부 담당이 공단 자문의사의 자문(심사)내용과 요양병원에서 작성한 장해진단 내용에 근거하여 그에 해당되는 장해등급결정기준에 따라 을 장해에 대한 평가가 이루어 지고 그 평가에 따른 장해등급을 정하고 상급자의 결재라인을 통해 장해등급이 결정(확정)된다.
(2) 특진을 가게 된 경우에는 지정된 병원에서 작성한 특진(장해진단)서가 공단지사에 도착한 후 공단담당이 공단의 자문의사의 자문내용과 요양병원에서 작성한 장해진단 내용 그리고 특진서의 장해내용을 근거로 하여 장해등급결정기준에 따라 장해를 평가하고 그 평가에 따른 장해등급을 정하고 상급자의 결재라인을 통해 장해등급을 결정(확정)하게 된다.
7. 장해보상금(일시금.연금) 입금
공단에서 장해등급이 결정(확정)되면 보통 10일 이내에 장해등급에 따른 장해보상금(일시금 또는 연금)이 신고한 통장계좌로 지급된다.
8. 이의제기
장해등급 및 장해보상에 대한 이의를 제기하고자 하는 경우 장해보상 결정통보를 받은 날로부터 90일 이내에 심사청구 및 재심사청구 또는 행정소송을 제기할 수 있다.
장해보상청구시 주의사항
[1] 사업주(회사)가 장해보상청구서 상의 확인날인을 거부하는 경우
사업주(회사)가 장해보상청구서 상의 확인날인을 거부하는 경우 에는 “사업주확인날인 거부사유서”를 작성하여 첨부하면 공단에서 사업주(회사)와 연락하여 사실여부를 확인하여 공단 직권으로 접수처리하게 된다.
[2] 장해보상청구권의 소멸시효
장해보상청구권의 소멸시효는 장해보상청구권을 행사할 수 있는 날로부터 3년이다. 따라서 장해보상청구는 장해보상을 청구할 수 있는 시점(요양종결일)부터 3년 이내에 하여야 한다.
[3] 장해등급은 요양중인 병원의 담당의사가 결정하는 것이 아니다.
1. 병원 담당의사는 단지 장해의 상태를 의학적으로 기술하는 것이다.
2. 장해등급은 공단에서 보상부 담당이 병원에서 작성한 장해진단서와 공단의 자문의사의 자문내용 및 특진(장해진단)서를 근거로 장해등급결정기준에 의한 장해를 평가하고 그 평가내용에 따른 장해등급을 결재라인을 통해 결정하게 된다. 따라서 장해등급의 결정은 해당 공단지사에서 심사를 통해 이루어지는 것이다.
3. 보통 병원의 의사는 교통사고처리시 장해진단서 또는 민사상의 손해배상에 필요한 진단서의 작성방법(맥브라이드 방식)은 잘 알고 있지만 산재의 장해진단 방법(A.M.A 방식)에 대해서는 거의 모르고 있는 실정이다. 따라서 병원의 담당의사가 환자의 상태를 잘 써준다고 잘 썼음에도 불구하고 좋은 장해등급을 받지 못하는 경우가 많다. 산재의 장해등급은 잘 받기 위한 요건들이 있으며 이러한 요건들을 병원 담당의사들이 잘 모르고 있기 때문이다. 따라서 장해보상을 청구하기 전에 전문가인 노무사와 상담을 행하고 청구하기를 바란다. 특히 척추(허리)상의 장해, 신경계통, 정신계통의 장해 그리고 과로관련질병(뇌출혈,뇌경색,심근경색 등)에 대한 장해에 대해서는 가능하면 전문가인 노무사의 도움을 받기를 바란다. 이러한 경우에는 필히 수임료 이상의 이익을 받게 해주기 때문이다. 이외의 장해에 대해서도 노무사와의 일차적인 상담은 행하고 좋은 방법을 마련한 후 장해보상을 청구하는 것이 바람직하다. 이는 평생 지급받게 될 장해연금의 경우 그 등급에 따라 차이가 많기 때문에 한 등급이라도 더 높게 받아야 함은 당연하기 때문이다. 그리고 바라는게 있다면 장해보상청구를 위임하고자 할 경우에는 오랜 산재처리경험을 가진 저희 노무법인정론전주지사(063/212-0114)을 찾아주시기를 바랄 뿐이다.