스크랩 의료현장에서 바라 본 “안락사” 문제에 대하여

[청아]

 

의료현장에서 바라 본 “안락사” 문제에 대하여

김 건 열 박사(전 서울대의대 교수)
                          
- 전 서울대의대 내과교수였던 김건열 박사님의 의료현장에서 바라 본 “안락사” 문제에 관한 글을 5회에 걸쳐 소개합니다.  -

“인간의 죽음”의 과정에 대해서, 최근 세계인들의 관심을 끈 사건은 다음의 세 가지 화두(話頭)라고 할 수 있고, 아래와 같이 정리할 수 있다.

(1) 2005년 4월 2일 치유 불가능한 “다장기질환(多臟器疾患)”으로 더 이 상의 연명(延命)의료기계의 도움을 받지 않으시고, “난 행복합니다. 그대들도 행복 하세요“라는 마지막 말씀을 남기시며 선종(善終)하신 교황 “요한 바오로 2세”의 존엄스러운 죽음 (존엄사, 尊嚴死)의 임종(臨終) :

교황 “요한 바오로 2세”는 80대 중반의 고령환자임에도 “폐렴후유증”으로 기관지절개술(氣管切開術)을 받고, 요로(尿路)감염증에 이은 패혈증(敗血症), 그에 속발된 “패혈성 순환부전”과 쇽(Shock), 또 이들 합병중 에 속발 될 수 있는 “파종성혈관내응고증(播種性血管內凝固症)(DIC)" 등 “다장기부전증(多臟器不全症)”으로 임상적으로 회복이 어려운 상태에서, 그리고 가장 중요한 사항으로 환자의 의식(意識)이 명료(明瞭)한 상태에 서, 스스로의 결정으로, 더 이상의 의료기기에 의한 연명의술(延命醫術)을 거절하고 존엄스러운 죽음을 스스로 실천하신 임종이라고 할 수 있다.
  이 경우는 환자의 의식이 명료할 때의 환자스스로의 의사결정(意思決定) 이 가장 중요함을 교황이 아닌 일반 사람에게도 마찬가지임이 동서양을 막론한 현행의 실정법(實定法)임을 우리는 알고 있다. 그리고 이런 경우 는 우리나라의 유명한 의료송사인 “보라매병원사건”의 2004년6월24일자 의 대법원 상고심 최종판결문을 참고하더라도 확실하게 환자의 “자기결정권(自己決定權)”의 중요성과 “사정의료지시서
(事前醫療指示書)”등의 법적 수용 등을 명기(明記)하고 있는 것으로도 확실하다.

(2) 15년 간 회복 불가능한 뇌신경질환에 의한 식물인간으로 누워 있다가 미국을 위시한 전 세계의 “안락사”논쟁을 재연시키고, 법적 판결에 의해 인공영양 급식 “튜브”를 제거 후, 13일만에 자연사(自然死)과정을 밟으며 사망한 “테리 샤이보”의 임종. :

미국 식물인간 여인 “테리 샤이보”의 경우는, 환자가 15년 동안 식물인간 상태로 자기의사 표시를 할 수 없는 환자라는 것이 문제와 논란의 핵심이었으며, 환자가 자기 의사 표시를 확실하게 할 수 없고 “사전의료지시서”등의 법적 효과가 있는 의사표시를 해 놓은 것이 없는 경우, 그 의식 없는 환자의 법적 대리인이 누가 될 수 있느냐 의 법적 판단이, 여자환자의 남편과 환자의 친정 부모 간에 법정투쟁으로 이어지면서 정치인들이 개입되어 문제가 더 복잡하게 소모적인 논쟁과 세계인의 관심을 끓었던 사건 이였다고 정리 될 수 있다. 결국은 이 사건은 수차에 걸쳐 법정 판결이 이미 예시했듯이, 환자의 “자기결정권”의 인정과 의식이 없는 환자의 법적 대리인은 여자 환자(테리 샤이보) 남편 이라는, 종래의 “미국법정 결정의 연명치료에 대한 법정의 법리(法理)”를 계속 유지하는 판례라고 할 수 있다.
(3) 제77회(2005년도) 미국 “아카데미”영화상의 중요 대상을 독차지했던 “밀리언 달러베이비” 영화 :
화제의 영화 “밀리언달러 베이비” 아카데미 영화상 수상 영화는, 여자권투선수를 키워낸 “트레이너”가, 가난한 환경을 극복해 가며 성공한 여자권투선수가 영국 원정 시합 중 상대선수의 부정가격으로 목뼈가 부러져 인공기계호흡기에 매달려 연명하고 있는 와중(渦中)에서, 병상에서 고통만 받고 연명하느니 과거의 성공과 영화(榮華)를 기억하며 죽고 싶다고 간청하는 선수의 애원에 못 이겨 병실환자에게 매달려 있는 각종연결 “튜브”(수액 및 산소 공급용)를 제거할 뿐만 아니라 독극물을 주사해 사망(안락사)시키기 종적을 감추는 “트레이너”(크린트 이스크우두 주연) 의 영화줄거리로 되어 있는, 엄연히 미국 현행법으로도 불법이고 법적으로 살인에 해당하는 “안락사(安樂死)” 행위를 미화하고 있는 영화이다.

현행법상 불법인 안락사(安樂死)의 임종을 미화하고 있는 세계의 영화로 등장했다는 등 세 가지 화두 등이다.

  따라서 이상의 세 가지 임종(臨終)과정으로 정확하게 예시된 위의 세 가지 종류의 임종, 즉 “존엄사” “자연사” 및 “안락사” 등의 차이를, 우리 모두 가 정확히 같은 말뜻(정의, 定義)으로 이해하고, 그에 따른 법적 의미를 포함해서, 관련된 모든 사람들이 공용(共用)할 필요가 있다.

(4) 최근 한국 : 2005.4.12일자 우리나라 일간지 보도의, 반신불수 남편 30년 간병 해오던 수원의 50대 환자부인 김00이, 환자인 남편의 간청에 못 이겨 남편이 자살하기 위해 독극물을 마시고도 자살에 실패한 뒤 죽게 해달라는 남편의 간청에 못 이겨 목을 줄라 숨지게 한, 환자 부인 단독 행위의 환자임종은 엄연히 현행법으로 범죄에 속함은 물론이다.

이상 4가지로 예시된 인간의 임종(臨終)에서 분명하게 불법과 합법으로 구분되는 차이는, 환자스스로의 결정(환자의 권리)과 그 과정에 관여하는 절차적정당화(節次的正當化)기 필수이며, “절차적정당화”의 법적 수용(法的受容)에는, 한 사람만의 결정이 아닌 담당의사, 환자 및 환자의 법적대리인, 그리고, 이 과정에서 중요한 진료현장의 자율성(自律性)과 담당의사의 의학적 윤리적 합당성에 입각한 임상적 판단 결정 등이 기본적인 구비 요건으로 되어 있다.

  따라서 첫 번째 경우의 교황의 선종은, 교황 스스로의 결정에 의한 “존엄사”라고 할 수 있고, 두 번째의 “테리 샤이보”의 죽음은, 회복 가능성이 없는 환자에 대한 인공적인 연명치료법을 중지하고 자연사(自然死) 의 임종을 맞게 한 미국의 자연사법(自然死法)에 입각한 합법적인 임종이라고 할 수 있고 담당의사의 “회복가능성이 없다”는 의료적 전문소견이 전제되어 있다. 그러나 세 번째의 “밀리언달러 베이비”의 경우와 네 번째 의 최근의 우리나라 김 여인의 경우는, 완전한 불법행위로서, 전자의 경우는 현재 미국에서 확산되고 있는 안락사 운동의 일환을 자극 할 수 있는 소지가 있는 영화라고 할 수 있다.

  2005.4.12. 조선일보 “오피니언” 난에 보도된, 한림대 연구를 인용한 우리나라 국민의 안락사에 대한 의견은, 여론이 수집된 시점이 2년 전인 2003년 4월 달의 의견인데도 불구하고 이미 56.2%가 안락사에 대해서 동의하고 있고, 4.7%는 모르겠다고 답변하고 있어, 안락사에 대한 국민의 관심과 이해가 상당한 수준에 이르고 있음을 나타내고 있다. 금번 교황의 선종과 “테리샤이보”의 임종 사건을 계기로, 그리고 우리나라의 “보라매 병원사건”등의 판례를 통해서, “존엄사”, “자연사”, 및 “안락사” 등의 차이가 국민에게 올바르게 인식되고, 임상현장에서의 회복가능성이 적은(없는) 환자에 대한, 환자의 권리, 환자의 고통과 소망을 이뤄주기 위한 완화의료(緩和醫療)에 대한 이해의 확산으로 좀더 “존엄사”, “자연사”, “안락사”등에 대한 우리들의 이해와 사회의 합의도출이 시급하다.

이제 우리들도, 빠른 속도로 증가하고 있는 불치병으로 회생이 불가능한 많은 환자들의 심신의 고통, 고령의 퇴행성질환 환자들과 그 가족을 위한 현실에 필요하고 긴급하게 요구되는 “완화의료” 및 “존엄사”에 대한 제도적 보완 및 “시스템”의 개선이 필요한 단계가 되었으며, 임종문화와 아픈 사람의 고통과 권리를 최대한 존중하는 성숙된 사회적 공감대가 이뤄질 때가 되었다고 생각된다.
회복가능성이 없는 환자에 대한 연명의료기술이 많이 발달된 현금에서, 특히 우리나라와 같이 전국개보험시대, 지불 감시의 규격진료환경에서, [“환자의 생명권”은 어떤 상황에서도 보호되어야 한다] 는 시대에 뒤처진 자연법적 관념 속에서 안주하고 있으면서, 하루가 다르게 발전하고 있는 의료기술의 발달 측면과 사회제도 의료제도의 구조적결함에 대해서는 눈을 감고, 개인의 양심과 선(善)의지에만 무한대의 책임을 묻는 법리해석(法理解釋)도 개선되어야 한다고 주장한다.  

이하, 우리나라 최대의 의료송사였던  “보라매병원사건”의
* 제1심(1998.5. 15. 서울지방법원판결. 담당의사에게 "부작위(不作爲)에 의한 살인죄“판결),
* 제2심(2002.2.7. 서울고등법원판결. 의사에게 “작위에 의한 살인방조죄”)
* 제3심(2004.6.24. 대법원 상고심 판결. 작위에 의한 “살인방조죄” 및 다음의 중심단어(key words)를 중심으로 논하려고 함.
        
1. 안락사 (安樂死)
  안락사(Euthanasia)는, 의학적으로 치료가 불가능한 환자의, 감내(堪耐) (참고 견딤) 할 수 없는 고통을 조절하고 없애주기 위한 목적으로, 환자 본인 이외의 사람이, 환자에게 죽음을 초래할 물질(약)을 투여하는 등의, 인위적 적극 적인 방법으로, 자연적(自然的)인 사망(死亡)과정 [자연사 (自然死)] 시기보다 앞서 환자를 사망에 이르게 하는 행위를 말한다.
  현행의 실정법(實定法)하에서는 모든 나라에서 불법행위로 인정되고 있으며, 극히 일부 국가나 미국의 “오래곤” 주(州)에서 인정하고 있으나, 아주 엄격한 해당 법리(法理)에 맞는 절차적 정당화(節次的 正當化)수순 을 요구하고 있다. 우리나라에 개봉되었던, 2005년도(77회) “아카데미”시상식을 독점했던 미국영화 “밀리언달러 베이비”는 “안락사”를 주제로 한 영화임.  “안락사”의 시술방식에 따라 다음과 같이 분류되기도 한다.
(가) 적극적 안락사(積極的安樂死)(Active Euthanasia) : 환자가 원하던 원하지 않던 간에, 환자의 사망과정에 의사가 직접적으로 관여하여 환자가 사망에 이르게 하는 행위.
(나) 간접적 안락사(間接的安樂死)(Passive Euthanasia) : 환자의 생명이 단축될 염려가 있음에도 불구하고 고통을 완화시킬 목적으로 처치를 한 결과, 그 (의도하지는 않았으나) 예상된 부작용으로 인해 환자를 사망에 이르게 한 행위.
(다) 소극적 안락사(消極的安樂死) : 죽음에 직면한 환자에 대한 치료를 중지하거나 생명유지장치를 제거함으로써 환자가 죽게 내버려두는 행위.
(라) 의사도움자살(醫師도움自殺)(PAS, Physicain-Assisted Suicide) : 환자가 자신의 생명을 끊는데 필요한
수단이나 그것에 관한 정보를 의사가 환자에게 제공함으로서 환자 스스로의 행위로서 죽음을 앞당기게 하는 행위.

2. 존엄사 (尊嚴死)
  “존엄사”는, 말기(末期)의 불치병 환자에게 연명치료(延命治療)를 유보(留保)(Withholding) 또는 중단(中斷)(Withdrawing) 함으로서 초래되는 환자의 죽음, 즉 자연사(自然死)의 임종(臨終)과정을 의미하고,
이 과정 에는 두 가지의 전제 즉,
의학적으로 회복이 불가능한 중증질환(重症 疾患)의 말기(末期)라는 의사(醫師)의 진단과 환자 본인의 의사(意思)[사전의료지시서(事前醫療指示書)나 법적대리인 위임장]가 중시(重視)되며, 환자에게 효과 없는 연명치료를 함으로서 부가적인 고통만이 환자 에게 가해지는 것을 피한다는, 임종환자 존엄의 뜻과 환자의 권리 존중의 뜻이 주어지고 있다. 여기에서 중요하게 강조되어야 하는 점이, “연명 치료중단”을 “치료중단“과 혼동하지 말아야 한다는 것이며, 연명치료는 중지하더라고 통증 관리나 생리기능 유지 등의 ”완화의료(緩和醫療, Palliative Medicine)“의 시술은 계속하며, 자연사(自然死)의 임종을 환자의 뜻에 따라 존엄스럽게 맞게 해준다는 뜻이 된다.
  “존엄사”에 대한 논의를 할 때마다, 먼저 강조되어야 할 것은, “존엄사”에 대한 올바른 정의(定義)가 필수이며, 그것은 오랜 세월동안 국내외를  막론하고 “존엄사”에 대한 논의를 할 때 서로 다른 의미로 해석하고, “존엄사”와 “안락사”를 혼용해서 거론해옴으로써, 일반인들에게 많은 혼선(混線)을 일으켜왔기 때문이라고 할 수 있다.

3. 완화의료 (緩和醫療) (Palliative Medicine)
지구상의 생명체는 유한(有限)의 수명을 타고 이 세상에 출생하고, 이는 유전인자(遺傳因子, Gene)에 이미 예정되어 있는 생명시계에 의한다. 의학(醫學)은 많은 발전을 이룩하고 현재도 발전하고 있지만 주로 진단학 분야의 발달이고, 치료의학(治療意學)면에서는 아직도 못 고치는 병이 허다하며, 치료할 수 있는 병보다 치료할 수 없는 질병이 더 많고, 질병 의 원인을 모르고 있는 병이 더 많다.

따라서 치료(根治)불가능한 질병이 허다하며, 불치병으로 임종을 맞게 되는 노인병 환자가 전국의 종합병원 입원실에 산적되어 가고 있다. 이런 환자들의 임종의학(臨終醫學) 진료에 있어서, 침습적(侵襲的)(invasive)인 연명치료(延命治療)는 [예: 수술요법, 인공기계호흡, 투석(透析)요법, 항암(抗癌)치료 등]은 환자 본인의 결정에 의하여 (의식이 명료할 때는 환자자신의 의사표시로, 의식이 없을 때 는 “사전의료지시서”나 위임된 대리인의 결정으로) 보류하되, 환자의 생리기능유지 및 심리적 어려움에 대한 관리와 신체적 통증관리를 위한 치료를 계속하는 것을 “완화의료”라고 한다. 여기서 중요하게 강조되어야 하는 것이, 의료적 측면에서 연명치료만을 보류한다는 것이지, 절대로 치료를 중단한다는 뜻이 아님을 일반인들은 이해할 필요가 있다. “연명치료”는 최근의 의학발달의 소산이며 전에는 그런 침습적인 연명치료 없이, 임종현장의 담당의사와 환자/보호자와의 자율적결정(自律的決定)하에 모든 임종의료가 아무런 법적 관여 없이 수행되어 왔다.

4. "호스피스" 가료 (Hospice care)  
  의학적으로 치료가 불가능하고, 담당 의료진의 전문적인 판단으로 수개월 이내에 임종을 맞게 될 환자들을 대상으로, "완화의료“를 수행하는 의료행위를 ”호스피스“ 라고 한다. 우리나라에도 가톨릭계 병원에서의 시작을 선두로 대형 교육병원에서는 호스피스 프로그램이 시행되고 있으며, 이런 분야가 있다는 것에 대한 일반 국민에의 교육과 홍보가 필요하다.

5. 가료(加療)(Care)
  인간의 수명은 현재의 과학과 유전체의학의 지식으로 120세 전후로 예상 하고 있고, 인간의 유전체에 주어진 120세의 천수를 유지하지 못하는 것 은 인간 생존의 환경(주거환경, 음식, 각종 약품, 방사선, 질병, 스트레스 등)에 의한 것으로 추정하고 있다. 현재의 지구상 인간의 수명은 80-90세 전후로 되어 있지만, 상기의 인간생명 단축 위험인자를 가려내 제거할 수 있다면, 120세 이상의 천수를 누리게 될 날이 멀지 않았다고 할 수 있다.
  그러나 문제는, 가령(加齡)에 따른 인간신체의 기능은 필수적으로 질병을 동반하여 감퇴하게 마련 되여 있으며, 장수인간의 질병은 대부분이 근치 (根治)가 불가능한 퇴행성질환(退行性質患)이고, 이런 퇴행성질환은 환자가 사망 할 때까지 가료(加療)(Care), 관리(管理)하는 병이지, 치료로 근치가 되는 질병들이 아니다. 따라서 현대의학의 개념은 치료(Cure)하는 의학에서 가료/관리(Care)하는 의료로 전환하고 있으며, 각종 암(癌)도 퇴행성질환의 하나로 분류되며, 환자가 불치의 암으로 사망할 때까지 완화의료로 최대한도로 관리해야 한다는 현대의학의 개념으로 정리되고 있다. 내가 암 환자라고 할 때 나에게 주어진 남은 1-2 년의 세월은 다른 사람의 10년과 맞견줄 수 있는 귀한 시간으로 만들 수 있는 것이며, 지구상 인간 생명 한계에서 5년 10년의 차이는 우주의 긴 역사와 지구상 생명체의 긴 역사 에 비하면 수치로 가늠할 수 없이 적은, 빛이 지나가는 정도의 기간에 불과하다는 철리(哲理)가 있기도 하다. 그런 면에서 의료 현장에서의 암환자에 대한 고지(告知)는 환자의 권리이고 존중되어야 할 임종환자 존엄의 깊은 뜻이 담겨져 있다고 할 수 있다.

6. 노인병학(老人病學)(Geriatrics, Geriatric Medicine)
  “노인병”은 장수 인구의 증가에 따라 우리 사회의 큰 문제로 대두되고 있으며, 모든 인간은 가령(加齡)에 따른 생리적 기능감퇴와 각종 퇴행성 변화를 초래하며 주어진 한계수명을 향해, 유전체내 테로메어(Telomere)의 단축에 의한 수명(壽命)시계에 따라 인생여로를 지나고 있다.

  노인병의 특징은 다장기장애(多臟器障碍)가 대부분이여서 한 사람이 몇 가지의 퇴행성질환을 동시에 가지고 있는 것이 특징이고, 증상의 발현과 검사수치의 변이(變異), 치료약에 대한 반응(反應)등이 일반인이나 소아에 비해 다르게 나타나고 있다. 노인은 어린이나 청장년층의 환자와 비교해서 많은 차이를 나타내는 임상의료 현황을 나타내고 있다.
  동시에 노인병환자는 해가 갈수록 증가하고 있어, 최근 종합병원 입원환자의 대부분이 노인환자로 채워지고 있는 것이 세계 개발국가의 현황이다. 따라서 이런 노인병의 특징을 전문적으로 파악해서 진료하는 노인병학이 최근 많이 발달하고 있으며, 노인병 전문의(專門醫) 제도도 제도화 되어가고 있다.

7. 자연사법 (自然死法) (Natural Death Act)  
  자연사법은, 1970년 후반에 미국 “켈리포니아”주(州)에서 주법(州法)으로 입법된 이래, 현재는 미국의 40개 주 이상에서 입법되고 있는, 환자의 “자기결정권(自己決定權)(Self Determination Act)"에 근거한 주법이다. 즉 헌법에서 규정하고 있는 개인의 권리(Privacy Right)는 치료거부권과 연명치료를 포함한 어떤 의료행위도 거부할 수 있으며, 그에 따른 자연(自然)스러운 죽음과정을 맞을 수 있다는 환자(의식이 있는)의 기본 권리를 규정한 법규이다. 환자의 자기결정권은 어떤 권리보다 우선할 수 있다는 것이며, 다만 환자 본인 자신의 의사(意思)결정 능력이 없는 경우 환자대리인의 자격에 대해서 논란이 있을 뿐이다.

8. 임종의료(臨終醫療)
  퇴행성질환이 노인병이 주종을 이루게 됨에 따라 질병치료의 개념까지도 치료(治療)(Cure)에서 가료(加療)(Care)로 변화되고 있는 추세이다. 따라서 불치병으로 한시적인 삶을 살고 있는 환자를 위한 임상진료(臨床診療)에서도 특수환경이 주어질 수 있으며, 이런 분야의 임상진료를 “임종의료”라고 표현하고 있고, 이 분야의 학문적 정립을 위한 개념으로  “죽음학”, “임사학(臨死學)” 또는 사망학(死亡學)(Thanatology)등으로 불리는 학문 분야가 있으며, “임종의학”은 이 분야의 한 부분일 수 있다.
  “임종의학”에서는 환자의 통증관리, 생리기능의 유지, 환자의 인권, 사별 (死別)하는 과정의 정신적 치료, 사별에 대한 인본주의적 접근을 강조 하며, 과학적 측면에서는 한때 금기(禁忌)로 생각해오던 죽음의 논제에 대해서 교육과 연구 체계적인 조사 등의 필요성을 강조하는 분야이다.

9. 인공기계호흡(人工器械呼吸)과 연명치료(延命治療)
심폐기능의 악화나 뇌기능 등 중추신경의 부전으로 스스로의 호흡기능이 없는 환자에게 생명 유지에 필수 조건인 호흡을 유지시켜 주기 위해서 기도를 통한 삽관(揷管)후 인공기계호흡기에 연결해 환자의 호흡을 유지관리해 주는 치료방법을 의미한다. 최근에는 인공 기계호흡치료에 대한 의료분야의 많은 발달이 이루어져, 회복이 불가능한 다장기질환 환자에 대한 기계호흡유지 요법으로 연명치료(延命治療)를 계속하는 연명의료 기술이 많이 발전되고 있다.

  2002년도 조사의 미국의 “임종환자 실태조사”에 의하면:
* 65세 이상 인구의 50% 이상이 병원 중환자실 치료를 받다가 사망하고,  
* 매년 400만 명이상의 환자가 중환자 집중치료실(ICU)에 입원하고,
* 그중 50만 명이 사망하고 (12%, 중환자실 입원환자의 1/8이 사망)
* 이들 중환자실에 입원한 환자들은, 그들의 마지막 삶(인생)을 선택 없이 인공기계호흡기 등 연명치료기계에 매달려 숨지고 있다.
  이러한 “죽는 과정의 의료화(醫療化)”로 인해 말기 임종환자에게 지출되는 의료비용이 개인이나 지역사회 및 국가재정에 상당한 재정적 부담이 되고 있으며, 회복이 어려운 질병으로 고생하고 있는 “죽음의 과정”에 있는 환자에게 연명치료를 제공하는 것이 유익한가 여부에 대한 의문(문 제)가 제기되고 있다. 즉: 사망 전 일 년 동안에 말기 환자에게 지출되는 의료비용이 전체의료비의 10-20%, 그리고 미국 “메디케어” 비용의 27%에 해당되고 있어, 임종과 관련된 고비용이 문제가 심각한 재정적 부담이 되고 있다.

10. 생명유지치료장치(生命維持治療裝置)의 보류(保留)(With-holding) 및 제거(除去)(Withdrawing)
  인공기계호흡요법 등 연명치료의술(延命治療醫術)의 발달로, 의학적으로 회복이 불가능한 중증(重症)의 불치병환자에서도, 수일 수개월 내지 수년에 걸친 연명치료가 가능한 시대에 우리는 살고 있다. 따라서 의식이 없고 환자 본인의 의사표시가 불가능한 상태에 있는 이런 불치병환자에 대 한 의료적 측면의 대처가 법적, 윤리적 및 사회 경제적 문제와 그 나라의 의료제도 가족관계 등과 맞물려, 쉽지 않은 사회문제로 대두되고 있다.
  특히 의료현장에서, 인공호흡기 등 생명유지장치의 유지 보류 및 제거문제 를 앞두고는 법적 문제가 직접 개입하고 있어, 우리나라의 유명한 “보라매 병원”사건과 같은 의료인에게는 힘들고 부담만 되는 판결 선례를 낳고 있기도 하다. 이러한 의료현장의 어려움을 극복하며 법적 제재(制裁)를 면하는 길은, 중환자의 진료를 맡은 담당의사가 의료 현장에서의 모든 의료행위에 대한 “절차적정당화(節次的正當化)” 과정을 준수하는 것과, 실정법 현행법이 임상진료 현장의 “의료의 자율성(自律性) 및 전문성”을 인정해야 한다는 전제가 필수이다.
(참고: 김건열: 연명치료적 인공기계호흡요법의 보류 / 중지를 전후한, 법의학적 및 윤리적 문제들과 그 대처방안. 결핵 및 호흡기질환. 2005. 제58권 제 3호 213.)

11. 임종환자의 권리와 완화의료(緩和醫療)
  전 세계의 “완화의료학(緩和醫療學)(Palliative Medicine) 표준 교과서인 Textbook of Palliative Medicine ('옥스퍼드‘ 완화의료 교과서)(2004년도 발행 제3판)에, 제3장 윤리적 문제점(논쟁점)항목 중, 안락사와 치료보류 항목을 저술한 ‘캐나다’의 세계적 윤리학자 David Roy박사는,--> [인간의 죽음은, 평화로운 사람의 존엄과 신중을 갖춘 이승으로부터의 단순한 퇴장이어야 하고, 궁극적으로는 고통이나 괴로움이나 무서움 등이 없는 죽음이어야 한다.] 라고 기술함으로써, 임종하는 환자의 권리와 존엄성을 유지하게 하는 것이 중요함을 생명윤리학자로서 강조하고 있다.


미국 ‘임사학재단(臨死學財團)’에서 발표한 “임사학”의 12가지 원칙 중, “임종환자의 인권이 존중되어야 하고 존중받아야 할 권리를 가지고 있다”라고 명시된 다섯 번째의 원칙이 있다.

최근 들어 많은 발전을 이룩한 연명의료기술의 발달로, 인공기계호흡등을 통한, 임종환자에게 연명의술을 적용해, 정당성 없이, 환자의 동의 없이, 환자의 인권(권리)이 무시된 상황에서 불필요하게 임종과정을 연장시켜 (법적 문제와 “뇌사” 판정 등의 문제와 맞물려) 모든 사람을 힘들게 하는 의료남용(오용) 행태(行態)마저 나타나고 있어 문제가 되고 있다.

12. 임상현장(臨床現場)에서의 진료의 자율성(自律性)과 담당의사의 진료권(診療權)
의료현장에서 환자의 치료방침의 결정을 포함한 모든 결정의 주체는,  환자 (또는 직접보호자나 법적 대리인)와의 협의 후에 담당의사가, 직업 적 윤리기준과 의학/의료 전문지식에 근거한 자율적인 결정을 내릴 수 있어야 한다. 이러한 원칙에는, 물론 몇 가지 측면의 논란; [예를 들면, 치료비 없는 저소득층의 윤리적 타락과 진료진의 살인죄(안락사 등)의 형사책임을 면하기 위한 방어진료(防禦診療)(Defensive Medical Practi- se)나 회복 불가능한 환자 등에 대한 무의미한 연명치료의 지연 등]이 있을 수는 있지만, 그렇다고 제3자인 법관이나 법원이 언제나 현장의 의료상황에, 판단능력이 없는 비전문인으로 문제해결을 해준다고 기대할 수는 없다.
  이 환자와 담당의사간의 진료의 자율성(自律性)(결정권한)은 미국 흉곽협회(ATS, American Thoracic Society)의 공식 성명에도 명시되어 있는 선언이며, 그밖에도 최근까지 공표된 수많은 전문의료인과 학회의 공식적 의견도, 환자와 담당의사간의 자율성의 중요성을 첫 번째의 중요 사항으로 내세우고 있다.
  우리나라의 의료법이나 의료행정법에도, [의사와 환자의 자율적인 참여 없이는 진료행위는 처음부터가 불가능하고, 법이 치료적 대화를 강요하거나 그 대화의 방향을 일정한 정책적인 목표에 따라 특정한 방향으로 몰고 가는 것은 의료영역 고유성을 파괴하는 폭력이 될 수 있다.]라고 명시하고 있다.

13. 환자의 생명권(生命權) /
중환자(重患者)의 치료의학적(治療醫學的) 회복률(回復律)과 담당의사(擔當醫師)의 법적진료의무(法的診療義務) 임상현장에서 환자를 직접 진료해 보면, 수많은 병이 특히 노인들의 다장기질환(多臟器疾患)인 경우, 환자의 증상 발현이 비특이하고, 예후를 진단하기 어려우며 치료약에 대한 반응도 다양(多樣)하여, 중환자인 경우 그 환자의 회복률을 객관적으로 결정하기가 아주 어렵다. 그리고 현대 의학이 발달 되였다고 하지만 진단술의 발달이 더 뚜렷하지 치료의학적인면에서는 아직 치료하지 못하는(고치지 못하는) 만성 퇴행성질환이 너무도 많은 것이 오늘의 현대의학의 현 주소이다.
  그러나, 우리나라의 법리(法理)는 아직 옛날의 고전(古典)에 의존하는 실정법에 의해 중환자를 치료하는 담당의사를 처벌하고 있다. 《의사(醫師)의 환자에 대한 생명유지의무는, 환자의 자기결정권이나 인간의 존엄을 유지할 권리(존엄사의 권리) 또는 가족의 결정권과 비교 형량 되고 있으나, 현재 우리나라의 실정법은 “환자의 생명권은 어떤 상황에서도 보호되어야 한다“는 시대에 뒤처진 자연법적 관념 속에서 안주하고 있으면서, 하로가 다르게 발전하고 있는 의료기술의 발달측면과 사회제도 의 구조적 결함에 대해서는 눈을 감고, 개인의 양심과 선(善) 의지에만 무한대의 법적 책임을 묻는 지독한 개인주의적 책임관을 자양분으로 삼고 있다고 볼 수 있다. (예: 보라매병원사건) 》(인용: 이상돈, 연명치료중단의 법. 정책적 대토론회 - 보라매병원사건을 중심으로. 2002.3.29. 세종문화회관 3층컨벤션센타)

  형법학계에서도, 임상현장에서 환자가 사망 할 때 “사망가능성”이 몇% 일 때, 적극적 치료를 중단한 담당의사를 “진료의무위반행위”의 탓으로 귀속시킬 수 있는지에 관하여, 견해가 심하게 대립되고 있다.
  
이에 대해 “이상돈” 교수(고대 법대)의 문헌을 인용하면,
■ 치료를 계속해도 사망할 수 있는 확률이;
* 95-100 %일 때 의무위반행위이다 (Roxin, 1962,1966)
* 95% 이상일 때 의무위반행위이다 (Jescheck, Otto, 1980)
* 60% 이상일 때 의무위반행위이다 (Kaufmann, 1985)
* 50% 이상일 때 의무위반행위이다 (Puppe, 1982)
* 10 - 20%일 때 의무위반행위이다 (Ulsenheimer, 1969)

라는 등의 여러 가지 학설이 맞서고 있어 법리적 정론(定論)이 없으며, 더욱 간단하지 않은 것이 중환자의 회복률에 대한 판단을 누가 정확하게 할 수 있으며, 어떤 전문가의 예후 판정도 어디까지나 의료적 측면에서의 예측수치이지, 법원에서 단죄(斷罪)의 근거로 인용할 수 있는 그런 “객관 성(客觀性)”을 가진 수치가 아니라는 의학적 특성이 간과 무시되고 있다.
  중환자의 생존률/회복률은 다음과 같은 여러 가지 요인에 의해서 좌우되며, 어떤 훌륭한 의사도 법원에서 단죄(斷罪)의 법적 근거로 인용할 만큼 정확하고 객관성 있는 수치를 제시할 수 40년 경력의 임상의사로서 확실하게 의견을 제시할 수 있다.
    
* 환자의 질병의 종류와 합병증의 유무
* 숨겨져 있는 질병의 유무 (노인층 환자는 대부분 다장기질환 환자)
* 환자의 연령과 병의 이환 기간
* 병원시설, 중환자실의 의료 시설, 검사기능
* 전국에 분포 되여 있는 병원의 지역적 차이
* 담당의사의 의학적/임상의료적 실력 및 자질
                              
14. 사전의료지시서(事前醫療指示書)
  임종의료(臨終醫療)시에 환자가 원하는 진료 및 진료의 자율성을 유지 확보해 주기 위한 조치로서, 장차 스스로의 판단능력이 없어질 때를 대비해서 자신이 받게 될 치료 내용에 대해서 자기의 소원(소망)을 기록으로 남기는 서류가 “사전의료지시서”이고, 생전 유언과 같은 것이고, 그 내용 에는 자신에 대한 의료행위의 의사결정, 대리인(법적)의 지명, 심폐소생술의 거절과, 원하지 않는 치료행위의 거절 등을 구체적으로 기록해서 지시할 수 있다.

  미국에서는 1990년에 새로이 “환자의 자기결정권(Patient Self-Determination Act)"을 만들어, 환자와 의료제공자 사이에 생기는 갈등을 줄이고자 하였고, 이 법에 따라 모든 병원이나 요양원, 양로원 등에서는 Medicare 나 Medicaid에서 진료비를 지급 받는 곳이라면 반듯이 환자가 적법 하게 “유언장”이나 “의료위임장”을 만들 수 있는 권리가 있다는 사실을 서면으로 알려야 하게 되어 있다.
  1990년, 미국대통령과 의회(Congress)는 다음과 같은 법령을 공포해 의료에 관한 환자의 권리를 주법(州法)으로 법령화(法令化)했다. 즉: [1991년 11월부터 시작해서, Medicare/Medicaid 환자를 취급(서브)하는 모든 병원 요양시설, 호스피스 시설과 건강유지 관련 기관들은, 그들의 모든 성인환자에게, 주법(州法)에 의거한 “환자의 권리”로서, “사망 선택 유언(死亡選擇遺言)(Living Will)“이나 ”항구성(恒久性)대리 위임권(자) (durable power of attorney)"를 수행할 수 있는 권리를 포함한 서류로 된 모든 정보(자료)를 제공할 의무가 있다.
  “사전의료지시서”는, 미국 행정 의회 및 법정에서 뿐만 아니라, 미국흉곽협회(American Thoracic Society)를 포함한 세계의 관련 학계에서도 강력히 권하고 있으며, 우리나라의 실정법도 “사전의료지시서”나 대리인 지명 등으로 환자의 사전(事前)(死前)의사(意思)에 대한 확인 절차를 중요 하게 인정하고 있음을 다음과 같은 법원판결문(보라매병원사건)에서 확인할 수 있다.

<인용 시작> [ 임상현장에서의 환자의 자기결정권 행사는, 의식이 명료(明瞭)할 때는 환자 스스로의 의사표시가 가능함으로서 문제가 없으나, 의식이 없어진 상태에서의 환자의 자기결정 또는 의식 소실전의 환자의 소망(의지)에 대한 내용 또는 그 내용의 인정을 위해서 “사전의료지시서” 나 "대리인 지명" 등 의 사전 절차가 필요하다. ]   <인용 끝 >
김 건 열 (金 建 烈)

       (醫搏, 한국臨死醫學 연구회장, 한국고령사회포럼위원, 전 서울의대 내과학교수)

[ - 출 처 :  수원기독호스피스 홈피에서 - ]