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공무상요양승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) |
(앞 쪽) | |||||||||||
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처리기간 |
14일 | ||||||||||
신 청 인 작 성 란 |
① 성 명 |
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② 주민등록번호 |
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③ 주 소 |
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④ 연 락 처 |
전 화 |
( ) |
휴대전화 |
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전자우편 (e-mail) |
@ | ||||||||||||
⑤ 신청 상병명 |
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⑥ 상병연월일시 |
. . .( : ) |
⑦ 상병 장소 |
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⑧ 요 양 신청내용 |
병․의원명 |
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주 소 |
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치료기간 |
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※ 구비서류 |
1. 진단서 1부.(상병분류기호 기재) 2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부. | ||||||||||||
⑨ 요양비입금계좌 (건강보험본인부담금) |
은행명 : 계좌번호 : (예금주: ) | ||||||||||||
※ 공무상요양승인 신청내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||
공무원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일
신청인 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 귀하 | |||||||||||||
⑩ 개인정보의 공동이용 동의 |
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항의 규정에 의한 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 날인) | ||||||||||||
연금취급기관작성 |
⑪ 상대방과의 합의여부 |
□ 합 의 ( □ 보험 □ 일반 ) □ 미합의 | |||||||||||
※ 구비서류 |
1. 상병경위조사서 1부. 2. 건강진단결과통보서 및 문진표 1부.(질병에 한함) | ||||||||||||
위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일
(연금취급기관장) 직 인
공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) - |
접수일자 |
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접수번호 |
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처리기한 |
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210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)
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