알테플라제 vs 헤파린
심혈관계 약물
알테플라제(Alteplase) vs 헤파린(Heparin)을 간단히 비교해 보겠습니다.
두 약물은 어떤 질환에 사용됩니까?
두 약물은 모두 혈전과 관련된 질환에 사용되는 약입니다.
Alteplase는 혈전용해제(thrombolytics)로 이미 생성된 혈전을 녹여 막힌 혈관을 뚫어주는 역할을 합니다. 따라서, 급성심근경색증, 급성폐색전증, 급성허혈성뇌졸중과 같이 혈전성 응급질환에 사용되는 약제입니다.
Heparin은 항응고제(anticoagulants)로 혈액이 응고되는 데 필요한 혈액응고인자의 작용을 방해함으로써 항응고 효과를 나타냅니다. 이 약은 수술후 혈전증, 폐색전증, 색전성 심방세동의 예방과 치료, 혈관 및 심장 수술시 혈액응고 예방 등에 사용됩니다.
헤파린 제제는 크게 미분획 헤파린(Unfractionated heparin, UFH)과 저분자량 헤파린(Low molecular weight heparin, LMWH)으로 구분합니다. 통상 '헤파린'이라고 부르는 약물이 '미분획 헤파린'으로 분자량이 3,000~30,000(평균 15,000) 정도의 이종다당류의 혼합물이며, 헤파린을 화학적 또는 효소적으로 중합체를 잘라서 소분자화한 것이 '저분자량 헤파린'으로 보통 평균 분자량은 4,000~5,000 정도이며 이에 속하는 약물로는 enoxaparin, dalteparin 등이 있습니다.
두 약물의 작용기전은 어떻게 다른가요?
Alteplase는 혈전용해제(thrombolytics)로 이미 형성된 혈전을 녹이는 효과가 있는 반면, heparin은 항응고제(anticoagulant)로 혈액의 응고를 저지하는 약으로 이미 형성된 혈전을 없애지는 못합니다.
Alteplase는 사람의 조직 플라스미노겐 활성인자(t-PA; tissue plaminogen activator)를 유전자 재조합 기술로 만든 약물로 이미 생성된 혈전의 피브린에 결합하여 플라스미노겐을 플라스민으로 전환하여 피브린을 용해함으로써 혈전을 녹이는 역할을 합니다.
Heparin의 항응고 작용은 항응고 단백질인 항트롬빈(antithrombin III)과의 상호작용에 의하며, 이때 구조적으로 변화된 항트롬빈이 혈액응고인자(factor 2, 9, 10, 11, 12)를 불활성화시키는 작용을 가속화합니다. Heparin과 항트롬빈의 결합으로 factor Ⅱa(=트롬빈), Ⅹa가 가장 많이 억제됩니다. Heparin은 경구용 항응고제인 warfarin에 비해 작용발현이 빠르므로 신속한 효과가 필요한 응급 상황에서 우선 선택되는 약제입니다.
두 약물의 사용방법은 어떻게 다른가요?
Alteplase는 우리 몸에서 생성된 혈전이 혈관을 막은 응급한 상황에서 혈전을 녹여 혈관을 재개통시키는 역할을 하는 응급 치료제입니다. 이 약은 증상 발현 후 가능한 빨리 투여해야 하며 질환 별로 이 약의 투약 골든타임은 조금씩 다릅니다.
(1) 급성심근경색증 환자의 경우, 증상 발현 후 12시간 이내에 이 약을 투여할 것을 권장하며, 증상 발현 시간에 따라 이 약의 사용량이 달라집니다.
- 증상 별현 후 6시간 이내: 90분 투여요법을 사용하되, 체중에 따라 아래<표>와 같이 사용합니다.
- 증상 별현 후 6~12시간 이내: 3시간 투여요법을 사용하되, 체중에 따라 아래<표>와 같이 사용합니다.
(2) 급성허혈성뇌졸중 환자의 경우, 증상발현 후 4.5시간 내에 투여하도록 합니다. 투여량은 체중당 0.9mg을 투여하되 최대 투여량은 90mg 입니다. 투여방법은 체중당 계산된 총 투여량의 10%를 정맥으로 일시 투여한 즉시 이어서 나머지 용량을 1시간에 걸쳐 정맥점적주입합니다.
(3) 급성폐색전증 환자의 경우, 체중 65kg을 기준으로 65kg 이상이면 총 투여량 100mg을 2시간에 걸쳐 정맥투여하고, 65kg 미만이면 1.5mg/kg을 투여합니다.
Heparin은 정맥주사 또는 피하주사로 투여합니다. 피하주사는 정맥주사에 비해 생체이용률이 감소하므로 정맥주사보다 고용량 투여가 필요하고 효과반응시간이 더 길어지므로 급하게 항응고효과가 필요한 경우에는 정맥주사 후 피하주사합니다.
Heparin은 체내에서 다양한 혈장 단백질과 결합하기 때문에 동일한 용량에서도 환자마다 항응고 효과가 다양하게 나타납니다. 따라서, heparin의 항응고효과는 활성 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT; activated partial thromboplastin time) 측정을 통한 모니터링으로 투여용량을 조절할 필요가 있습니다.
Heparin의 반감기는 용량의존적이므로 투여용량이 많을수록 반감기는 길어지긴 하나 일반적인 치료용량에서 반감기는 30~60분 정도로 짧아 침습적 시술 시 유용하게 사용됩니다. 또한, heparin은 신장으로 거의 배설되지 않으므로 신기능이 저하된 환자에서 유용하게 사용할 수 있습니다.
두 약물 사용 시 각각 어떤 점을 주의해야 하나요?
Alteplase는 출혈 위험이 큰 상황에서는 사용해서는 안됩니다. 출혈 위험이 큰 경우로는 ①최근에 심각한 출혈이 있는 환자 ②최근 3개월간 대수술을 받았거나 최근에 머리에 외상이 있는 환자 ③조절 불가능한 중증 동맥성 고혈압 환자 ④급성 췌장염 환자 등입니다.
Alteplase를 사용하는 질환에 따라 위 경우 외에도 추가적인 금기사항이 있습니다.
(1) 급성심근경색증 또는 급성폐석전증 환자의 경우에는 출혈성 뇌졸증 병력이 있거나 이전 6개월 동안 허혈성 뇌졸중 병력이 있는 환자에게는 사용해선 안됩니다.
(2) 급성허혈성뇌졸중 환자의 경우에는 수축기 혈압이 185mmHg을 초과하거나 확장기 혈압이 110mmHg을 초과할 경우 뇌출혈 위험도가 높아지므로 사용금기입니다. 이 외에도 혈소판 수치가 100,000/mm3 미만, 혈당 수치가 매우 낮거나(50mg/dL 미만) 매우 높은 경우(400mg/dL 초과)등에도 사용금기입니다.
Alteplase의 가장 심각하면서도 흔한 이상반응이 출혈이므로 출혈 위험성에 대해 주의깊게 관찰하여야 합니다. 이 약은 급성심근경색증, 급성허혈성뇌졸중 등 혈전이 혈관을 막은 심각한 질환에서 응급으로 혈전을 녹이는 약이므로 이 약으로 치료하는 경우에는 보조요법으로 항혈소판제(예, 아스피린, 클로피도그렐 등)또는 항응고제(헤파린, 와파린 등) 등 항혈전 요법제를 사용하게 될 것입니다. 따라서, 이 약 뿐 아니라 병용약제에 의한 합병증으로 출혈이 빈번하게 나타날 수 있으므로 주사부위나 바늘천자부위 등에서의 출혈 이상반응이 있는지를 주의깊게 모니터링해야 합니다.
만약, 뇌출혈이 발생한 경우에는 이 약의 사용을 중단하고 신선동결혈장, 혈소판 수혈 등을 고려해야 합니다.
Heparin도 출혈 위험성이 높은 약이므로 ①전혈응고시간 등 혈액응고검사 결과 응고간격이 적당하지 않거나 ②혈소판감소자색반병, 요로출혈 등 출혈환자 ③헤파린에 의한 심각한 혈소판감소증 병력이 있는 환자 등에게는 사용금기입니다.
Heparin은 체내 혈장단백질과 결합률이 높아 환자마다 항응고효과가 다양하므로 용량조절 및 약리효과 모니터링을 위해 활성 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 측정이 필요합니다.
Heparin 과량투여 시에는 heparin을 중화시킬 수 있는 프로타민황산염(protamine sulfate)를 투여할 수 있습니다.
두 약물의 이상반응에 대해 알려주세요!
두 약물 모두 가장 심각한 이상반응은 출혈 입니다.
Alteplase 투여시 뇌출혈 발생에 대해 특히 주의해야 합니다. 특히 급성허혈성뇌졸중 환자에서 이 약물 투여시 뇌내 출혈 위험성이 높으므로 두개내 출혈 발생시 긴급 조치가 가능한 설비 등을 갖춘 병원에서 이 약을 사용하여야 합니다. 뇌출혈 뿐 아니라 위출혈, 구강출혈, 잇몸출혈, 혈뇨, 주사부위 출혈 등 출혈 이상사례가 흔하게 나타날 수 있습니다.
Heparin의 가장 심각한 이상반응은 출혈입니다. 따라서, 출혈의 위험이 높은 질병에는 매우 주의해서 사용해야 합니다. 혈우병이나 혈소판감소자색반병 환자에서는 사용금기입니다.
드물지만 심각한 이상반응으로 헤파린 유도 혈소판감소증(Heparin-induced thrombocytopenia, HIT), 헤파린 유도 혈소판 감소증 및 혈전증(Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis, HITT)이 발생할 수 있습니다. HIT는 헤파린과 혈소판 제4인자 복합체에 대한 자가 항체의 생성에 의한 면역반응으로 나타나는데, 이는 정맥이나 동맥의 과응고 상태를 유발하여 폐색전증이나 심부정맥혈전증 등 심각한 혈전증 상태(HITT)로 발전하기도 합니다. Heparin을 투여받는 환자에서 HIT 발생위험이 0.1% 이상으로 간주되므로 혈소판 수치를 모니터링하는 것이 필요하며, HIT로 판단되면 heparin 투여를 중지하여야 합니다. HIT는 헤파린 투여 중단 수주 후에 발생할 수도 있습니다.
그 외, 탈모, 고칼륨혈증, 당뇨병 등이 나타날 수 있으며 heparin을 장기간 사용 시 골다공증이 발생할 수 있습니다.