빛가람손해사정법인/양해일

계속해서 각종 재해사고로 인한 후유장해 평가에 대한 내용들을 살펴보고 있는데요. 오늘은 생명보험과 상해보험의 후유 장해 평가 방법에 대해 알아보겠습니다.   질문1 이 생명보험과 상해보험의 후유장해… 어떻게 다른지 참 궁금한데, 먼저 평가기준부터 살펴주시죠.   답변 먼저 생명보험의 장해평가 방법은 2005년 2월 이전 가입한 보험 즉, 이것을 구약관이라하고, 2005년 2월 이후 가입한 보험, 이것을 신약관이라하는데 이처럼 구약관과 신약관이냐에 따라 장해를 평가하는 방법을 다르게 됩니다. 먼저 구약관의 경우 생명보험의 장해는 1급부터 6급으로 나누어 평가하게 됩니다.   질문2 복지카드를 만드는 장애도 1급부터 6급으로 나누어져 있다고 하셨는데, 동일한 방법으로 장해를 평가하게 되는 겁니까?   답변 그렇지 않습니다. 1급부터 6급으로 나누어져 있는 것은 맞습니다만, 그 평가하는 항목은 거의 대부분 다르다고 할 수 있습니다. 또한 이러한 구약관의 적용은 지금 현재 농협생명공제, 우체국생명보험, 신협, 수협, 축협에서 판매한 생명보험의 성격을 갖고 있는 모든 보험 또는 공제에 모두 적용이 됩니다.   질문3 구약관과 신약관이 있다는 것은 신약관에서의 장해평가 방법이 구약관과 다르다는 것인데, 어떤 차이점이 있습니까?   답변 판정하는 형태가 다릅니다. 구약관은 급판정을 하고 신약관은 지급율로 판정을 합니다. 즉, 구약관은 1급부터 6급에 해당하는 조항이 있으면 각 보험증권에 기재된 1급 또는 6급 해당액을 보험금으로 지급받게 됩니다. 그러나 신약관은 지급율로 결정되기 때문에 통상 사망시 보험가입금액의 몇 %, 즉 사망보험금이 1억원이면 지급율이 10%면 1천만원이 되는 것 처럼 각 해당 지급율표에 표시된 항에 적용이 되면 그 해당지급율에 따라 보험금이 결정이 되는 것입니다. 이 때 몇 %는 노동능력상실율과는 전혀 관계가 없는 보험약관상의 지급율표에 의한 판정이라는 것도 다시 한번 말씀드립니다.   질문4 이렇게 바뀌게 될 만한 특별한 이유가 있을 것 같은데, 신약관이 구 약관에 비해 유리한 건가요?   답변 반드시 그렇다고 말할 수는 없겠습니다. 다만, 전에는 6급에 해당하지 않아 지급받을 수 없는 경우, 현재 6급의 경우 지급율 10%에 해당하는데 이보다 한 두 단계 아래의 지급율 3%부터 장해를 판정하여 지급하기 때문에 그 점에서는 유리하다고 할 수 있지만 지급율이 높은 항목의 경우에는 보다 더 그 기준이 강화되었기 때문에 유리한 경우도 불리한 경우도 모두 있다고 말할 수 있겠습니다.   질문5 그럼, 이제 각 부위 별 주요 장해평가 방법에 대해 살펴보도록 하죠. 가장 일반적인 팔다리의 경우는 어떻습니까?   답변 팔은 9단계, 다리는 12단계로 분류하여 장해를 평가합니다. 이때 과거 구약관의 기준으로 6급에 해당하지 않아 지급되지 못하던 경우에도 이제는 장해로 평가되어 지급받는 경우가 생겼는데 그것이 한팔 또는 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해, 한팔 또는 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5%의 지급율에 의해 보험금 받을 수 있습니다. 그 외에 다리의 경우에는 한다리가 1cm이상 짧아진 때가 5%의 지급율에 해당합니다. 지난 주 제가 한팔 또는 한다리에 6급 장해의 경우 정상범위의 운동보다 1/2로 제한되어야 한다고 말씀드리적이 있죠. 이런 경우 신약관에서는 지급율 10%에 해당하게 되고 5%의 경우에는 정상운동범위의 3/4이하로 제한된 경우가 이에 해당하겠습니다. 따라서 팔의 경우 앞으로 나란히 한 상태 이상 올라가지 않으면 지급율 10%, 눈높이까지 올라가지만 더 이상 올라가지 않는 경우에는 5%의 장해를 받을 수 있습니다.   질문6 그러니까 한 다리의 경우에는 소비자들에게 유리하게 변경이 된 거네요.   답변 그렇습니다. 그런데 척추체의 경우에는 상당히 불리하게 적용됩니다. 구약관의 경우 척추압박골절에 따른 척추의 운동장해 여부를 판단하여 장해를 판정하였는데 신약관에서는 척추압박골절에 따른 운동장해를 평가하는 것이 아니고 척추를 고정한 부분이 얼마정도인지 여부에 따라 판정하게 됩니다. 예를 들어 척추에 약간의 운동장해를 남긴 경우는 지급율이 10%인데 이때 약관의 운동장해여부는 척추체에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체를 유합 또는 고정한 상태가 이에 해당합니다. 흔히 척추에 철심을 심었다고 말하잖아요. 즉, 척추 2개를 철심으로 고정해야 지급율이 10%가 되는 것이고, 3개 고정하면 30%, 4개이상 고정하면 40%가 됩니다. 물론 철심을 고정하지 않는 경우 척추에 기형 장해의 경우에는 척추가 굽은 정도에 따라 장해를 평가하기도 합니다.   질문7 구약관과 신약관에서 각각 정신 또는 신경계통의 장해평가는 어떻게 나와 있습니까?   답변 구약관의 경우 정신 또는 신경계통의 장해는 4급부터 있습니다. 그러나 신약관에서는 지급율 5%부터 있기 때문에 형식면에서는 소비자에게 유리하게 변경되었다고 말할 수 있겠습니다. 그런데 내용에 들어가면 반드시 그렇다고 말하기 어렵게 되어 있습니다. 신약관에서 정신 또는 신경계통의 장해평가는 이동동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷입고 벗기 동장의 제한 여부에 따라 장해를 평가하고 있습니다. 먼저 이동 동작에 제한을 주는 경우 지급율 10%의 경우가 “독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100이상을 걷지 못하는 상태”가 이에 해당합니다. 음식물섭취의 제한이 있는 경우 지급율 5%에 해당하려면 “독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태”가 이에 해당합니다.   질문8 젓가락을 제대로 사용하지 못하는 상태 정도 돼야 5%를 받는다면, 정신 또는 신경 계통 손상의 경우는 장해를 인정받기가 어렵겠는데요.   답변 그렇다고 할 수 있겠습니다. 옷입고 벗기에 제한이 있어 지급율 3%에 해당하려면 “ 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리 즉, 단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)가 불가능해야 합니다. 그러니 정말 어렵다고 말할 수 있겠습니다.   질문9 성형부분에 해당하는 장해평가는 신약관에서 어떻게 다뤄집니까?   답변 추상장해라고 합니다. 추상장해의 경우에는 소비자들에게 유리하게 변경되었습니다. 장해는 크게 두가지로 분류되어 있습니다. 외모에 뚜럿한 추상을 남긴 때와 약간의 추상을 남긴 때로 나누는데 전자의 경우 15%, 후자는 5%를 적용합니다. 5%의 경우 얼굴은 손바다 크기 1/4이상의 추상, 길이 5cm이상의 추상, 직경 2cm이상의 조직함몰, 코의 1/4이상 결손이 이에 해당합니다. 머리의 경우 손바닥 1/2크기 이상의 상터, 머리뻐의 손바닥 1/2크기 이상의 손상 및 결손, 목은 손바닥 크기 1/2이상의 상처를 말합니다. 이외에 눈과 귀, 코와 입의 경우에는 크게 달라진 것이 없이 6급이 10%정도에 해당한다고 보시면 되겠습니다.   질문10 지금까지 생명보험과 상해보험의 장해 평가 방법에 대해 알아봤는데요. 실제 외상 또는 질병 후 장해가 있음에도 불구하고 잘 몰라서 보장을 받지 못하는 분들이 있죠. 이런 분들에게 꼭 필요한 조언이 있다면요?   답변 가장 중요한 것은 장해를 평가하는 시점에 이르러서는 해당 전문의가 있는 곳에서 치료를 하셔야 합니다. 예를 들면 눈도 다치고 다리도 다쳤다고 가정하겠습니다. 그런데 눈도 장해가 예상되고 다리도 장해가 예상되는데 본인이 지금 치료하는 병원에는 해당하는 과가 없는 경우가 있을 수 있습니다. 눈은 안과, 다리는 정형외과가 되겠죠. 정형외과는 있는데 안과가 없을 수 있겠습니다. 그러면 이런 경우 대부분 정형외과에 입원하여 안과는 다른 병원으로 통원치료합니다. 나중에 장해진단을 받기가 쉽겠습니까?   질문11 글쎄요. 아무래도 두과가 모두 있는 곳이 좀 더 유리하지 않을까요?   답변 좀 유리한 것이 아니고 상당히 유리합니다. 왜냐하면 통원치료를 할 정도의 안과는 대부분 개인병원이고 개인병원의 안과에 경우 장해를 평가할 수 있는 충분한 장비가 다 갖추어지지 않아서 대학병원급으로 가야할 경우가 많습니다. 그렇다면 결국 손해가 있게 됩니다. 우리 지역의 경우 대학병원이 없으니 교통비와 식비만 해도 상당한 비용이 될 것이니까요. 더욱 이해가 되지 않는 경우가 신경외과 영역의 환자가 정형외과에서 장기간 입원 또는 통원치료하는 경우도 있습니다. 이 모두 장해를 평가 받는데 상당한 어려움이 있습니다. 또 하나 정보도 매우 중요한데요. 실제 내가 치료하고 있는 이 병원의 담당 의사가 장해에 대하여 얼마나 잘 알고 있고 소비자들에게 호의적인지 여부도 꼭 파악하셔야 한다는 점 말씀드리고 싶습니다.   이상 후유장애평가에 대해 알아보았습니다.