[주위보발령] 빈크리스틴 의료사고 주위보를 발령합니다.

[희망지기(이성훈)]

< 빈크리스틴 사고 신고하세요! >

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<빈크리스틴 의료사고 주위보를 발령합니다.>

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[주위보발령] 빈크리스틴 의료사고 주위보를 발령합니다.

안녕하십니까? 한국백혈병환우회입니다. 최근 백혈병 환자들이 ‘빈크리스틴’이라는 항암제를 정맥이 아닌 척수강 내로 주사 맞아서 사망한 사건이 발생하면서 특히, 급성림프모구성백혈병 환자와 그 가족들의 각별한 주의가 필요하게 되었습니다. 

백혈병 중에서 급성림프모구성백혈병은 ‘시타라빈’과 ‘빈크리스틴’이라는 두개의 항암제로  치료합니다. ‘시타라빈’은 척수강 내에 주사로 투여하고 ‘빈크리스틴’은 정맥에 주사로 투여됩니다. 그런데 ‘시타라빈’과 ‘빈크리스틴’ 두개의 항암제는 모두 무색투명한 액체로 용량만 다를 뿐 색상으로는 구분이 되지 않아서 간혹 바뀌어 투여되기도 합니다.

문제는 ‘빈크리스틴’이라는 항암제는 정맥이 아닌 척수강 내로 주입되면 대부분 사망하는 매우 위험한 항암제라는 것입니다. 우리나라에도 ‘빈크리스틴’이 척수강 내로 주입되어 사망하는 사건이 거의 매년 발생하고 있습니다.

캐나다에서도 이와 동일한 사건이 자주 발생해 재판부는 이례적으로 빈크리스틴 사건이 다시는 일어나지 않도록 병원에 적절하고 분별있는 기준을 마련하도록 촉구하는 권고안을 채택하기도 했습니다.

‘빈크리스틴’이 척수강 내로 주입되어 환자가 사망하면 이는 의사과실에 의한 의료사고로서 담당 의사는 업무상과실치사죄로 형사처벌을 받을 뿐만 아니라 의사자격증도 박탈됩니다.

이러한 이유로  ‘빈크리스틴’ 척수강 내 주입사건이 발생하면 병원은 환자 유가족과 합의해 담당 의사의 형사처벌과 의사자격증 박탈을 피하는 경우가 대부분입니다. 하지만 간혹 법정소송을 하는 경우도 있습니다.

최근 ‘빈크리스틴’ 척수강 내 주입으로 백혈병 환우가 사망하는 사건이 발생하자 대한병원협회는 ‘빈크리스틴’ 적용 관련 유의사항 및 피해 예방법을 안내하는 공문을 병원들에게 발송하기도 했습니다.

주요 내용은 다음과 같습니다.

척수강내 항암치료는 의사와 간호사가 이중으로 확인하는 절차를 마련토록 했고 척수강내 주사는 숙달된 의사가 시행하며 반드시 경험있는 간호사가 배석토록 했습니다. 척수강내 주사기에는 ‘척수강내’(Intrathecal)라는 단어를, 빈크리스틴을 담은 주사기에는 ‘반드시 정맥으로 주입해야 하고 척수강내로 주입되면 치명적’이라는 문구를 명기토록 했습니다. 척수강내 주사접시와 함께 빈크리스틴 약제의 배달을 금지시켰고 척수강내 주사 바로 전에 의사가 간호사에게 마지막으로 한번더 확인하는 절차를 거치도록 했습니다.

물론 이러한 예방 안내문이 각 병원에 보내졌다고 ‘빈크리스틴’ 척수강내 주입 사고 모두 를 사전에 막는 것은 불가능합니다. 결국, ‘빈크리스틴’의 척수강내 주사를 막는 가장 확실한 방법은 환자나 환자보호자의 세심한 관찰뿐이다.

대한병원협회가 권고한 ‘빈크리스틴’ 적용 관련 유의사항 및 피해 예방법이 병원내에 잘 정착되어 더 이상 ‘빈크리스틴’ 척수강내 주입으로 사망하는 환자들이 나오지 않기를 바랍니다.

빈크리스틴 사고사례 접수 및 문의 : 한국백혈병환우회  1688-5640

담당자: 안기종 대표 010-5891-4048

의료사고 관련기사: [조선일보] 엉뚱한 곳에 항암주사 사망… 의료분쟁 잇따라 ... 이지혜기자  2011.05.16

포털사이트에서 "빈크리스틴"으로 검색하시면 다른 기사들도 찾을 수 있습니다.

[참조] 정종현 백혈병 환아 어머님의 당부

“종현이가 3년간의 유지치료 맨 마지막이 아니라 처음이나 중간 단계에 사망했다면 아무런 의문을 갖지 않았을 거예요. 백혈병이 워낙 위중한 병이니까 치료 중에 사망한 거겠지. 이렇게 생각했을 거예요.

그런데 2박3일 예정으로 입원했는데 입원 첫날 검사 후에 상태가 너무 좋아서 의료진이 외박을 시켜줘서 종현이와 집에서 하룻밤을 보내고 다음날 오후에 다시 병원에 들어갔거든요. 저녁에 항암주사 맞고 그 다음날 퇴원하기로 되어 있었는데, 종현이는 열흘만에 싸늘한 시체가 되어 버린 거예요.

이건 아니다 싶었어요. 그래서 그때부터 빈크리스틴이라는 단어로 인터넷에서 검색을 하기 시작했는데, 너무 놀랬어요. 빈크리스틴이 척수강 내로 주사되면 얼마나 무서운 일이 일어나는지, 종현이 이전에도 많은 환자들이 동일한 사고로 사망했고, 외국에서는 이미 20년 전부터 큰 사회적 이슈가 되었다는 것을 알게 되었어요.

그리고 빈크리스틴 주사 매뉴얼이 있고 그 매뉴얼대로만 빈크리스틴 주사를 놓았다면 종현이에게 그러한 불행한 일은 발생하지 않았을 거라는 사실도 알게 되었어요. 순서가 바뀌었지만 제2의 종현이가 더 이상 발생하지 않도록 하기 위해 저희 가족이 나서기로 했어요.

의료소송은 백전백패한다며 주위에서 말렸지만 저희는 법정소송을 시작했고 보건복지부장관에게 매뉴얼을 만들어 달라고 요청도 했어요. 의료진으로부터 사과 받는 거 이젠 더 이상 원하지 않아요. 이미 용서했어요. 의사 몇 명 형사처벌 한다고 종현이가 살아 돌아오는 것도 아니고 빈크리스틴 사고가 방지되는 것도 아니잖아요.

결국 시스템이라고 생각해요. 협회나 학회에서 공문 하나 달랑 보내는 것이 아니라 빈크리스틴과 같이 위험한 약제를 주사할 때는 모든 병원에서 반드시 두 번 세 번 검증하는 시스템을 갖추어야 해요. 그런 날이 속히 오기를 바래요.”

보도자료 다운로드 => 20110517_성명서_빈크리스틴사건(한국백혈병환우회).hwp