의료 QI 활동의 단계

[문진수]

의료 QI 활동의 단계

1. 목표의 설정

 질향상 활동의 제 1단계는 목표를 설정하는 일이다. QI의 목표는 명확히 하여야 한다. 그 목표속에는 질과 일정 수준이라는 두 요소가 포함되어야 한다. 먼저, 질의 구성요소는 다향하기 때문에 질에 대한 명확한 기술이 필요하다. 즉 의료기관에서 질에 대한 나름대로의 정의를 내려야 한다. 질에 대한 정의에는 질의 어떤 측면을 말하는 것인지, 누구를 위한 질인지 등 질에 대한 기술이 필요하다. 의료인이 추구하는 질은 기술적 질이라면, 소비가자 추구하는 질은 비기술적인 인간적인 질이라는 측면이 강하다.

 다음으로 질은 일정수준 이상이어야 한다. 일정수준이 최고 수준의 의료를 말하는 것인지 아니면 적정 수준의 의료를 말하는지 불명확하다. 의료의 질은 비용에 상관없이 현재의 의학 기술이 제공할 수 있는 최고수준의 의료를 의미하면서, 적은 비용으로 양질의 서비스를 받을 수 있는 적정한 질을 의미하기도 한다.

 환자의 입장에서 볼 때, 질의 일정수준이어야 함은 환자의 구체적인 상황에 따라 달라질 수밖에 없다. 예를 들어, 말기 신장질환을 겪고 있는 환자에게 양질의 의료는 무엇일까? 신장이식일까? 복막투석일까? 아니면 방치일까? 양질의 의료는 환자의 연령, 건강상태, 경제력 등의 구체적 상황에 따라 결정되어야 할 것이다. 그렇다면, QI의 목표는 적정수준의 질을 달성하는 것일 수도 있다.

 이러한  QI의 목표는 의료조직의 최고경영자에 의하여 제시되어야 한다. 최고경영자의 일방적인 지시가 아닌, 민주적 절차나 목표에 대한 조직 구성원 대다수의 동의에 따른 QI 목표가 제시되어야 한다. 이러한 점에서 본다면, QI 목표의 제시는 하향식 의사소통이 아닌 상향식 의사소통(buttom up)이라고 할 수 있다. 조직의 전 구성원을 대상으로 하는 워크샵, 강의, 수련회 등을 통하여 목표설정이 이루어지는 것이 바람직 할 것이다.

 예를 들어, 서울대학교 병원은 입 ․ 퇴원 환자의 서비스 개선을 위한 퇴원예고제를 실시하기로 하였다. 안과, 이비인후과, 비뇨기과 환자의 공통적인 특성이 입 ․ 퇴원의 수술기간이 길어 환자의 불만이 높았다. 이러한 QI 활동의 필요성과 QI 목표를 보면 다음과 같다.

2. 팀의 구성과 목표설정

 질향상 활동의 제 2단계는 팀을 구성하고 목표를 설정하는 일이다. 설정된 목표에 따라 팀을 구성하고 팀의 세부목표를 설정하여야 한다. 특히, QI활동을 할 팀은 스스로 세부목표를 기술할 수 있어야 한다.

 (1) 팀의 구성

 원칙적으로 질향상을 위한 팀은 지도 팀, 팀 리더, 컨설턴트, 팀 구성원 등으로 나눌 수 있다. 이들 팀은 열성과 성의를 가져야 하며, 또한 팀의 적절한 구조(시스템)을 가져야 한다.

 지도 팀(guidance team)은 하나 똔ms 복수의 질향상 팀들의 활동을 지도하고 지원하는 역할을 한다. 보통 QI 목표를 제시하고 팀을 만든 사람(대개 최고경영자 또는 책임자)이 겸하지만, 다른 사람이 포함될 수도 있다. 3~6명으로 팀을 구성함이 바람직하다. 이들이 갖추어야 할 조건은 다음과 같다.

󰋪다양한 기술과 자원을 동원할 수 있어야 한다.

󰋪질향상의 목표가 되는 분야의 책임을 진다.

󰋪변화가 필요한 경우 변화를 유도할 수 있는 권한을 가져야 한다.

󰋪영향력과 용기를 가지고 있어야 한다.

 지도 팀은 실제 질향상 활동에 관여하지를 않는다. 하지만 팀 리더의 선정, 팀의 활동 목표의 범위설정, 팀 구성원의 선정(팀 리더와 협의)등은 지도 팀의 역할이다. 지도팀의 임무는 QI활동을 개시하기 전과 후로 나누어 볼 수 있다. QI활동 개시전의 임무는 질향상 활동의 목표제시, 업무의 기술을 위한 준비, 필요한 자원의 결정, 팀 리더의 선정, 컨설턴트의 지명 등이다.

 그리고 QI 활동 개시후의 지도 팀 임무는 활동 팀과의 정기적 회합, 팀 활동을 지원하는 구조적 변화의 지원, 팀 활동의 모니터링과 추적 등을 들 수 있다.

퇴원예고제란?	퇴원예고제 시행방법
의료진이 환자의 퇴원을 하루 전날 알림  관련 부서는 대상자의 퇴원업무를 우선적    처리  환자의 퇴원이 원활하게 이루어지도록 함  시스템 구성: 2001년 5월	-퇴원 전날   의 사 : 퇴원예고 입력   간호사: 퇴원 전날 퇴원 설명  -퇴원 당일 조속한 업무시행   보험과심사   원무과 퇴원비 계산   약제부 조제   영양과 : 조식 마감
퇴원예고제 시행조건	입원시 환자요구 사항
-의사   퇴원예고제 입력   수술료 등 입력 : 퇴원 당일 9시   추가 오더 발생이 가능한 한 적어야 함  -간호사   퇴원절차 안내   퇴원교육   처치료 등 입력 : 퇴원 당일 9시   반납약 : 9시까지	-병동 도착시 바로 입실하기를 원함  -입원시 시행하는 진료가 빨리 진행되기를    원함  -방이 비어있지 않으면 적당한 대기장소     마련  -대기시간이 길면 외출을 허락해줄 것

퇴원시 환자요구 사항

-가능한 한 빨리 퇴원수속 하기를 원함

     -수술료가 늦게 산정이 되는 일이 없도록 함

    -추가로 발생하는 퇴원약도 빨리 받기 원함

              -조식까지만 먹고 퇴원을 원함   

     -퇴원수속 절차가 신속하고 간편해지기 원함         

 팀 리더(team leader)는 팀을 관리하며, 팀의 회합을 소집하고 행정실무를 담당하며, 팀의 모든 활동을 조정하고 총괄한다. 팀 리더는 팀이 지향하는 문제의 해결에 관심을 가지며, 개인이나 집단과 협동할 수 있어야 한다.

 일반적으로 팀 리더는 질향상이 필요한 분야의 책임자가 된다. 예를 들어, 앞의 경우와 같이 외래 간호과에서 어떤 문제를 해결하고자 할 때에는 외래간호과장이 팀 리더가 된다. 이때 QI가 필요한 분야의 책임자가 팀 리더를 맡는 것은 직무상의 상하관계를 이용하여 문제를 해결하라는 것이 결코 아니다. 책임자가 문제의 내용이나 해결과정을 잘 알고 있고 문제의 해결 과정을 이끌고 나갈 수 있기 때문이다.

 팀 리더는 팀의 구성원과 책임을 공유하며, 구성원들이 최선의 해결책을 도출하리라 굳게 믿으며, 구성원 각자에게 스스로 성공하고 실패할 기회를 줄 수 있는 사람이 훌륭한 팀의 리더이다. 또한 팀 구성원의 실제 경험이 리더의 어떤 이야기보다도 더 강력하다는 것을 받아들일 수 있는 사람이 훌륭한 팀 리더이다.

 컨설턴트(consultant)는 팀 구성원들이 해결책을 찾도록 도와주는 역할을 한다. 해답을 집적 제시하는 것은 결코 아니다. 컨설턴트는 팀의 회합에는 참여하지만, 팀의 구성원은 아니며 리더도 아니다. 다만 중립적 위치에서 아웃사이더의 역할을 하는 것이 바람직하다.

 일반적으로, 컨설턴트는 임상경험이 풍부한 사람일수록 바람직하다. 우리나라의 병원에서는 의사가 여건상 컨설턴트가 된다. 대부분의 병원에서 대인관계 기술, 실무기수, 교육 및 훈련 기술 등을 제대로 갖춘 컨설턴트를 구하기는 사실상 매우 어렵다.

 팀 구성원(team member)은 대개 5~6명을 넘지 않도록 한다. 팀의 구성은 해결하고자 하는 문제의 종류에 따라서 결정되어야 하며, 관료적으로 결정되어서는 안 된다. 직위나 직무는 중요하지 않으며, 지도 팀과 팀 리더가 상의하여 구성원을 결정함이 바람직하다.

 팀 구성원의 임무는 팀 업무를 최우선적으로 할 것이며, 가능한 한 모든 지식과 능력을 동원하여 문제해결에 임하며, 회의에서 부여된 과제를 수행하는 것이다.

 예를 들어, 앞의 퇴원예고제 도입을 위한 서울대학병원의 QI 활동을 위한 팀의 구성은 다음과 같다.

팀의 구성

            팀장 : 외과간호과장 유 ○ ○

            팀원 : 수간호사 박 ○ ○, 박 ○ ○, 심○ ○

                  의 무 장 이비인후과 오 ○ ○

                  안과  박 ○ ○

                  비뇨기과  오 ○ ○

                  간호사  고 ○ ○, 허 ○ ○, 고 ○ ○ 

(2) 팀의 목표설정

 팀의 목표는 지도 팀이 제시하는 것으로 제 1단계의 목표를 보다 더 구체적으로 설정하는 것이 된다. 활동을 통하여 어떤 변화와 어떤 문제를 해결을 기대하는지 명확하게 정의되어야 한다. 반드시 숫자로 제시할 필요는 없지만, “증가시킨다” 또는 “감소시킨다” “개선한다” 등으로 기술되어야 한다.

 예를 들어, 앞의 퇴원예고제 실시를 위한 QI 활동에서 입 ∙ 퇴원 수속 기간을 단축시키고 환자와 직원의 만족도를 향상시킨다는 것을 QI 활동의 목표에서 살펴본 바와 같다.

3. 주제의 선정

 QI 활동의 제 3단계는 질향상 활동의 구체적인 주제를 선정하는 일이다. 이 단계가 끝나면 팀은 활동의 대상과 범위를 제시할 수 있어야 한다. QI 활동의 주제는 환자에게 제공되는 진료서비스의 모든 측면이 그 대상이 될 수 있다. 하지만, 주제들의 우선순위는 다를 수 있다.

 다음과 같은 기준을 적용하면 우선순위가 높은 주제를 결정 할 수 있다.

󰋫효과가 큰 것

󰋫활동의 목표에 대한 논란이 적고 의견의 일치를 보기 쉬운 것 (예: 적은 합병증)

󰋫관련 데이터(계량화된 자료)를 구하기 쉬운 것

󰋫너무 오랜 시간이 소요되지 않는 것

󰋫초기에는 쉽게 가시적인 성과를 보여줄 수 있는 것

 주제의 선정은 병원에 관련된 모든 사람이 관여할 수 있다. 환자도 여기에 포함될 수 있다. 보통 환자의 불만이 가장 큰 분야나 경영의 측면에서 가장 문제가 되는 분야를 선정하는 것이 좋다. 주제를 선정하는 방법으로 브레인스토밍과 명목집단기법 등이 있다.

 브레인스토밍(brainstorming)은 집단의 역량을 결집하는 동시에 개인의 창의성을 살릴 수 있는 방법으로, 짧은 시간 내에 최대한의 아이디어를 얻을 수 있다. 짧은 시간 안에 참여자의 창의적 발상을 얻고자 하는 것이므로, 사람들의 생각과 관점을 넓혀준다. 단, 브레인스토밍이 데이터를 대신하지는 못한다.

 브레인스토밍을 진행하는 단계는 다음과 같다.

󰋫실행하고자 하는 바를 누구나 볼 수 있는 것에 쓴다.

󰋫브레인스토밍의 규칙(토론 삼가, 비평 삼가, 모든 아이디어의 수용, 아이디어의 양) 준수

󰋫잠시 생각할 시간을 갖는다.

󰋫제시되는 모든 아이디어를 모두가 볼 수 있도록 쓴다.

󰋫35~40분 동안 모든 아이디어를 하나하나 검토하면서 명확하게 한다.

󰋫최종적 정리된 아이디어에 대하여 명목집단기법 등의 방법으로 우선순위를 정한다.

 명목집단기법(nominal group technique)은 브레인스토밍보다도 더 정형화된 우선순위의 결정 기법이다. 이 기법은 보건서비스 연구에 적합한 주제를 규명하기 위하여 사용되는 방법으로, 강력한 구성원에 의해 그룹이 끌려가는 것을 막고 소극적인 구성원을 과정에 끌어들임으로서 합의를 이루는데 효과적인 방법이다.

 QI 주제의 우선순위를 결정하기 위해서는 먼저 그룹을 선정하여야 한다. 다루어야 할 문제의 성격에 따라 그룹의 크기는 달라진다. 그룹은 기존의 위원회를 이용할 수 있지만, 그룹을 무작위로 선정할 경우 6~10명 정도가 적절하다.

 그룹이 선정되면 의사결정을 하여야 할 문제의 차원을 정의하고 토론을 한다. 토론의 목적은 제시된 항목에 대하여 반대 또는 지지 의견을 제시함으로써, 아이디어를 명확하게 한다. 문제의 토론이 끝나면 문제를 평가하고 그것의 순위를 나열한다. 참여자들은 각자의 나름대로 문제의 중요성에 대하여 투표결과를 기록하고 합계를 도출한 후, 결과에 대한 토론을 거쳐 최종순위를 결정하게 된다.

 이러한 과정을 통하여 병원에서 의료의 질에 관하여 해결하여야 할 가장 중요한 문제에 대하여 그룹의 합의를 도출할 수 있다.

 문제의 우선순위를 결정하는 기준으로 다음의 6가지가 있다.

󰋫의학적 중요성: 유병률과 건강에 미치는 영향, 드물지만 위중한 문제 등 그 문제로 인해                   길이 낮아지는 경우

󰋫문제의 사회적 중요성: 비용, 가족과 사회에 미치는 영향

󰋫안전하고 효과적인 방법의 적용가능성: 안전하고 효과적인 방법이 존재하지 않는다면 문                                         제에서 제외

󰋫실현가능성: 개선과제를 수행하는데 너무 많은 비용이 들거나 어려운 점은 곤란

󰋫효율성: 현재 존재하는 비효율성의 개선여지

󰋫문제의 확인가능성: 문제 지적의 수월성

 참고로, 아주대학교 의료원이 1999년에 질향상의 주제로서 선정한 것을 살펴보면 다음과   같다.

 -피부과: 피부과 조직검사의 질향상

 -알러지과: 외래 공간 내 全시설물의 정돈 및 보충

 -재활의학과: 근전도 검사 의뢰 일로부터 실시 일까지 기간, 결과지 작성시간의 단축

              3일 이하의 간격으로 전공의 경과기록 작성

              입원환자 의무기록에 재활치료사 노트 80% 이상 첨부

 -해부병리과: 조직세포 접수 1주일 이내 결과완료

 -임상병리과: 실수율 감소, 업무량 분석

              경비절감. 응급검사 적합성 분석

 -핵의학과: 핵의학 필름분실의 최소화

 -진단방사선과: Error film 줄이기, 방사선 판독율 향상

                직원의 서비스에 대한 환자만족도의 향상

 -산업의학과: 업무흐름의 체계화

 -호흡기내과: 중환자실 내 Acinetobacter baumanii 감소

 -내분비내과: 의료보험 진료비의 삭감 최소화

 -간호부: 감염발생율 감소

          시간외 근무의 원인분석 및 해결방안 모색

          처치 후 미수납의 제로화

          직접간호활동의 강화

 -약제팀: 외래약 조제 error의 개선

          입원환자 복약 지도의 실시

 4. 문제의 분석

 QI활동에서 질향상을 위한 제 4단계는 문제의 분석이다. 이 단계에서는 前단계에서 정해진 주제를 구체적으로 분석하여 명확히 하게 된다. 우리가 무엇을 알고 있으며 무엇을 모르고 있는가를 명확히 함으로서 문제를 명확하게 할 수 있다.

 이를 위해, 팀 구성원은 모두가 알고 있는 정보를 동원하여 다음과 같은 요소로 문제에 대한 정의를 해 본다. 아래의 물음에 답하지 못하면, 선정한 주제가 정말 문제인지 검토하여야 한다.

󰋫이 문제에 누가 관여되어 있으며, 누가 영향을 받는가? (who)

󰋫어디에서 문제가 발생하는가? (where)

󰋫언제 문제가 발생하고 있는가? (when)

󰋫왜 문제가 생기는가? (why)

󰋫문제가 생기면 무슨 일이 생기는가? (what)

 문제에 대한 정의가 이루어지면, 문제의 업무과정을 이해하여야 한다. 업무수행의 과정을 분석하는데 사용되는 방법은 다음과 같다.

󰋫흐름도: 문제가 있는 과정이 이미 알려져 있고, 특정의 과정에 대한 자세한 검토가 필요            할 때 유용하다.

󰋫시스템 모델링: 문제가 일어나는 체계나 개요를 볼 필요가 있을 때, 투입요소의 제공자,                    과정, 결과 등에 영향을 얻는 것을 파악할 때, 문제의 결과를 보다 잘 이                   해하려고 할 때 등에 유용하다.

󰋫원인-결과도: 문제가 일어나는 과정을 정확하게 모를 때 예비적으로, 또는 문제의 원인에                 대한 폭넓은 이해가 필요할 때 유용하다.

5. 조사와 현황파악

 QI 활동의 제 5단계는 조사방법을 결정하고 현황을 파악하는 일이다. 즉, 분석된 문제를 실제 조사하여 객관적으로 밝히는 단계이다. 문제분석의 단계와 구분되지 않고 연속적으로 이루어지기도 한다.

 병원 내에서 질의 문제를 분석하기 위한 조사방법은 기록조사, 면접조사, 설문지, 직접관찰 등 다양하다. 예를 들어, 퇴원예고제 도입을 위한 QI 활동에서 사용한 조사방법은 아래에서 보는 것처럼 조사표와 설문지를 이용하기도 한다.

조사방법

  -입 ∙ 퇴원 대기시간(조사표)

  -환자만족도(설문지)

  -퇴원관련 문의(조사표)

  사전조사 : 2001. 11.6 - 11.26    사후조사 : 2001. 11.27 - 12.17

 조사결과를 일반화하기 위해서는 조사대상을 잘 선정하여야 한다. 모집단을 대표할 수 있도록 표본추출이 이루어져야 한다. 질의 문제를 발견하기 위한 조사는 일반적으로 연속표본추출을 하는 것이 바람직하다.

6. 조사결과의 분석

 QI 활동의 제 6단계는 조사의 결과를 분석하여 결론을 제시하는 일이다. 조사가 끝나면 문제의 성격이나 원인에 대한 결론을 제시할 수 있어야 한다. 결과의 제시와 결론은 조사와 문제의 성격에 따라 달라질 수 있다.

 예를 들어, 퇴원예고제 도입을 위한 서울대학교 병원의 QI 활동에서 퇴원전후 조사의 결과와 결론은 다음과 같다. 퇴원시간이 빨라지고 입원 대기시간이 단축되고, 환자만족도가 향상되는 등 효율적인 퇴원관련 업무가 가능하게 되었다.

조사결과 - 퇴원절차
고지서 도착 퇴원약 퇴원수속완료 퇴실	전(n=104) 11:27 10:40 12:06 12:28	후(n=80) 10:12 9:59 10:53 11:07	차이 75분 ↓ 41분 ↓ 73분 ↓ 81분 ↓

 

결    론

  - 퇴원시간 1시간 21분 빨라짐

  - 입원대기시간 1시간 28분 단축

  - 환자만족도 향상 3.71  3.93

  - 퇴원관련 문의 감소

     환    자: 12.6 4.0건

     관련부서: 13.8 3.0건

  -효율적 퇴원관련 업무가능

  조사의 결과를 명확하고 간결하게 나타내기 위하여 표나 그림을 적절히 사용할 수 있다. 조사결과에 따른 제시방법은 다음과 같으며, 질향상 도구의 적용은 <그림 6-1>과 같다.

󰋫 발생빈도(frequency) : 막대그림표, 원그림표, 파레토 도표

󰋫 시간에 따른 추세(trend) : 런챠트, 관리도

󰋫 분포(distribution) : 히스토그램

󰋫 관련성(association) : 산점도

도구	문제발견	문제정의	팀의 구성	문제분석	해결방법선택	해결방법수행
브레이스토밍
흐름도
원일결과도
산점도
히스토그램
런챠트
파레토챠트
간트챠트
Benchmarking
Bar and Pie 차트

<그림 6-1> 질향상 도구의 적용

7. 표준과 목표의 설정

 QI 활동의 제 7단계는 조사결과를 바탕으로 바람직한 질적 수준을 정하는 일이다. 질향상을 위한 목표로서 바람직한 수준이 제시되거나, 목표의 설정이 이루어지게 된다. 특히, 질향상 사업의 궁극적 목적이 의료의 질향상이므로, 이를 위해 구체적인 사업목표를 설정하여야 한다.

 사업목표가 정확할수록 사업목표는 강력한 힘을 가지게 된다. 사업목표가 가능성이 있고 정확한 것이 되려면 다음과 같은 조건들을 충족하여야 한다.

󰋫목표가 조직, 인력, 시설, 기술 등의 측면에서 조직의 능력 범위 안에 있을 것

󰋫예산의 지원이 가능한 것일 것

󰋫시간계획을 포함할 것

󰋫가존의 규정이나 규칙을 위반하지 않고 조직의 가치관에 부합하는 것일 것

󰋫실제적이고 수행이 가능한 것일 것

󰋫실제 사업을 수행하여야 하는 사람이 받아들일 수 있을 것

󰋫부정적인 부작용을 최소화하는 것일 것

󰋫구체적인 도구로서 측정할 수 있을 것

 사업목표의 내용은 명확한 진술로 표현되어야 한다. 예를 들어, “6개월 이내에 초진환자의 예약율을 85% 이상으로 향상시킨다” 등이 바람직한 표현 방법이다. 참고적으로, 퇴원예고제 도입을 위한 서울대학교 병원의 QI 활동에서는 다음과 같은 제언으로 사업목표를 진술하고 있다.

제   언

                 - 퇴원예고제의 확산 : 외과계

                 - 계속적인 부서간 업무협의로 퇴원예고제 정착

                 - 입원환자가 적절한 시간에 도착하도록 할 것

8. 질 향상 계획의 수립

 QI 활동의 제 8단계는 조사한 결과와 설정된 표준, 역치, 사업목표 등을 바탕으로 질향상을 위한 계획을 수립하는 일이다. 질향상을 위한 구체적인 실행계획의 수립을 위한 순서는 다음과 같다.

  󰋫전략의 선택

  󰋫선택된 전략에 대한 협의나 자문

  󰋫필요한 모든 활동의 열거

  󰋫시간표(일정표)의 작성

  󰋫각 인력에게 책임과 권한의 부여

  󰋫예산의 수립 및 재정예측

  󰋫사업진행에 대한 파악과 평가

  󰋫사업의 공표와 의사소통

    이상의 순서에 따라 질향상 계획이 수립되면 계획을 문서의 형태로 명시하여야 한다.      

일반적으로 계획서에서는 다음의 사항이 들어가는 것이 바람직하다.

󰋫사업 명

󰋫사업의 목적과 구체적 목표

󰋫사업의 내용

󰋫사업의 수행방법

󰋫사업의 기간

󰋫인력 및 재정의 계획

󰋫기대되는 효과

󰋫예상되는 문제점 및 해결방안

9. 질향상 계획의 실행

 QI 활동의 제 9단계는 수립된 질향상 계획에 따라 QI 활동을 실행하는 단계이다. 특정 현안에 대한 문제제기와 이에 대한 내부결제의 사실을 경영진에게는 물론, 소식지 또는 홍보지등을 통하여 全직원들에게 공포하여 참여를 구하여야 한다.

 10. 결과의 평가

 QI 활동의 마지막 단계는 목표에 따라 계획이 수립되고 실행된 결과를 평가하는 단계이다. 결과는 조심스럽게 평가할 필요가 있다. 결과가 긍정적으로 평가되면 기준 내지 표준, 나아가서 표준진료지침 등을 설정할 수 있다.

 하지만, QI활동을 하기 전에 설정된 지표에 대한 개선의 효과가 통계적으로 유의하지 않더라도, 그 원인을 분석하여 보완해 가면서 QI 활동에 대한 지속적 관심과 사업을 지행할 수 있도록 하여야 한다.