국선대리인 선임신청서

[E.K. HONG]

국선대리인 선임신청서

사 건 :

신 청 인 (성 명)

(주 소)

(전 화)

신청인은 변호사를 대리인으로 선임할 자력이 없으므로 아래와 같이 국선대리인의 선임을 신청합니다.

1. 무자력 내역(해당란에 V표 하십시오)

□ 월 평균수입이 150만원 미만인 자

□ 국민기초생활보장법에 의한 수급자

□ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 국가유공자와 그 유족 또는 가족

□ 위 각호에는 해당하지 아니하나, 청구인이나 그 가족의 경제능력 등 제반사정에 비추어 보아 변호사를 대리인으로 선임하는 것을 기대하기 어려운 경우

2. 소명자료(해당란에 V표 하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오. 해당란이 없는 경우에는 ‘기타’에 V표 하신 뒤 소명자료의 명칭을 기재하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오)

□ 봉급액확인서, 근로소득원천징수영수증 등

□ 수급자증명서(국민기초생활보장법시행규칙 제40조)

□ 국가유공자와 그 유족 또는 가족증명서

□ 기타(지방세 세목별 과세증명서 등) ;

3. 국선대리인 선정 희망지역(해당란에 V표를 하십시오)

□ 서울 □ 부산 □ 대구 □ 인천 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 전주 □ 의정부

□ 수원 □ 춘천 □ 청주 □ 창원

4. 헌법소원심판청구사유(헌법재판소법 제71조에 규정된 침해된 권리, 침해의 원인이 되는 공권력의 행사 또는 불행사, 청구이유 및 기타 필요한 사항을 간단 명료하게 별지에 기재하여 신청서에 첨부하십시오. 다만, 이 사건과 관련하여 이미 헌법소원심판청구를 한 경우에는 첨부하지 아니하여도 무방합니다.)

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신 청 인 (인)

헌법재판소 귀중