이직확인서

[왈패]

지 제15호서식]                                                             (제1쪽 앞)

고용보험 피보험자

□ 자격상실신고서 □ 이직확인서

처리기간

7일

※ □에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안은 바르게 기재하시고, 정정할 때는 수정액을 칠하고 그 위에 기재하십시오

①신 고 일

□□□□ 년 □□ 월 □□ 일

②사 업 장   관리번호

□□ - □□□□□□ - □ - □□□ - □□□□

③사무조합   번    호

□□ - □□□□ - □ - □□□□

④하수급인관리번호     (건설공사 등의 미승인      하수급인에 한함)

□□□□ - □□ - □□□□□□

사업장

⑤명    칭

⑥소 재 지

(전화 :              )

피 보 험 자 ⌢ 이 직 자 ⌣

⑦성  명

□□□□□

⑧주민등록번호

□□□□□□-□□□□□□□

⑨주소

(우편번호)   □□□ - □□□ (          특별시, 광역시, 도         시          구,군       읍,면,동) □□□□ - □□□□ (번지, 호)   ※아래 란은 주소중 번지, 호 다음의 아파트명, 마을명, 빌딩명 등 기타 주소내용을 기입하십시오.  □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 전화번호 □□□□ - □□□□ - □□□□

⑩ 상실일

□□□□년 □□월□□ 일

⑪상실시 직종 ※코드참조

□ (              )

⑫상실사유 ※코드참조

(구체적 사유)

구분 코드

□□

⑬실업급여   청구절차   안내여부

□

1.안내 2.미안내

⑭대체인력   채용계획

□

1.있음 2.없음

< ⑪상실시 직종코드 >    1. 고위 임직원 및 관리자   2. 전문가   3. 기술공 및 준전문가   4. 사무직원  5. 서비스 근로자 및 상점․시장판매 근로자    6. 농업 및 어업 숙련근로자    7. 기능 및 관련 기능근로자   8. 장치기계조작원 및 조립원   9. 단순 노무직 근로자 < ⑫상실(이직)사유코드 >      ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다.   ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업    12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정                              13. 질병․부상, 노령 등   14. 징계해고    15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함)   ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업․도산(예정포함), 공사중단    23. 경영상 필요에 의한 해고                                24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동                                25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함)   ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사종료   ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) 〈유의사항〉1. 위 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.              2. 실업급여를 지급받을 수 있는 기간은 이직일의 다음날부터 12월동안입니다. (뒤쪽에 계속됩니다)

                                                                                210㎜×297㎜

                                                                (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

                                                                              (제1쪽 뒤)

⑮ 기 본 사 항

신 고 일

년        월        일

사업장관리번호

-         -      -    -

사업장명칭

피보험자성명

피보험자 주민등록번호

(16)피보험단위기간    산정대상기간 (이직일 포함)

(.)임금지급    기초일수

(19)기준기간   연    장

사유 ※코드참조

기    간

.  .  . ～   .  .  .

평 균 임 금 산 정 내 역

.  .  . ～   .  .  .

(20)임금계산   기    간 (이직일 미포함)

부터 까지

부터 까지

부터 까지

부터 까지

계

.  .  . ～   .  .  .

.  .  . ～   .  .  .

(')총 일 수

일

일

일

일

일

.  .  . ～   .  .  .

(22) 임 금 내 역

기 본 급

.  .  . ～   .  .  .

.  .  . ～   .  .  .

기타수당

.  .  . ～   .  .  .

상 여 금

.  .  . ～   .  .  .

.  .  . ～   .  .  .

연차수당

.  .  . ～   .  .  .

기    타

.  .  . ～   .  .  .

.  .  . ～   .  .  .

())평균임금

총임금액 :        ÷  총일수 :      =

.  .  . ～   .  .  .

(*)통상임금

원

.  .  . ～   .  .  .

(25)기준임금

원

.  .  . ～   .  .  .

(26)1일 소정근로시간

시간

.  .  . ～   .  .  .

(-)퇴직금 등    수 령 액

원

.  .  . ～   .  .  .

.  .  . ～   .  .  .

(28)기    타

퇴직금외 기타 금품                  원

(17)통산피보험단위기간

일

< (19)기준기간 연장사유 코드>  1. 질병․부상      2. 사업장의 휴업     3. 임신․출산․육아      4. 기타사유

본 신고서(확인서)의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다. 년        월     일  이직자               (서명 또는 인)

고용보험법시행령 제10조제1항․제2항 및 동법시행규칙 제12조제1항 또는 동법시행령 제10조제3항 및 동법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(확인)합니다.

신고(확인)인

□ 사업장명            (인) □ 사무조합명          (인)

○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하

※ 구비서류 : 없음

수 수 료

없    음

※ 다음 사항은 기재하지 아니합니다.

※ 처리

상  실  여  부

1. 상실    2. 미상실

미상실사유

상실(이직)사유

※ 이직유형판단

A. B. C. D. E

피보험단위기간

일

평균임금

기타 처리내용

※ 접수

번호

.   .   .

※결재

담 당

과 장

청 (소)장

결재연월일      .   .   .

                                                                                  210㎜×297㎜

                                                             (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

      

	◀   작   성   요   령   ▶
◉ 본 서식은 피보험자의 고용보험피보험자격 상실 또는 이직내역을 신고할 때 제출하는 것으로 뒤쪽의 신고(확인)인 란을 제외한 기재사항은 이직자가 실업급여의 신청을 희망하지 아니하는 경우에는 기재하지 않습니다. 1. ②란은 사업장별로 부여된 관리번호를 기재합니다. 하수급인이 신고하는 경우로서 하수급인사업주 인정승인을 받은 사업주는 하수급인사업장 관리번호를 기재하며, 하수급인사업주 인정승인을 받지 아니한 사업주는 원수급인의 사업장 관리번호를 기재하고 하수급인별로 부여된 하수급인 관리번호를 ④에 기재합니다. 2. ⑩란은 자격상실 사유발생일의 다음 날(일반적으로 이직일의 다음 날)을 기재합니다. 3. ⑪란은 자격상실시의 직종을 번호로 기재하되, 판단이 어려운 경우에는 수행업무의 내용 또는 직명을 기입합니다. 4. ⑫란은 자격상실(이직) 사유를 해당되는 번호로 기재하고 구체적 사유를 기재합니다. 5. (15)란의 기본사항은 양면이 인쇄된 한 장의 신고서를 사용하는 경우에는 기재하지 않습니다. 6. (16)란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 기재하되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다.    (예 : 2000. 4. 20 이직한 경우 2000. 4. 1 ～ 4. 20, 2000. 3. 1 ～ 3. 31, 2000. 2. 1 ～ 2. 29, 2000. 1. 1 ～ 1. 31… 등으로 기재) 7. (17)란의 통산피보험단위기간에는 (18)란에 각각 기재된 임금지급일수의 총계를 기재합니다. 8. (18)란의 임금지급기초일수는 (16)피보험단위기간 산정대상기간중 『임금지급의 기초가 된 일수』를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서  제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다.  9. (19)란의 기준기간연장 “사유”란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하고, “기간”란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간 등에 임금을 지급받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부할 수 있습니다. 10. (20)란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 기재하고(이 경우에는 이직일이 포함되지 않음), 구분기재된 기간의 일수를 (21)에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급외의 수당을 기재하고, 상여금이나 연차 수당중  1개월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12개월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3개월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상 전기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 (20) ～ (24)란 까지는 기재하지 않으며 (25)란의 기준임금만 기재합니다. 11. (23)란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 (21)의 총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 12. (24)란은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 13. (25)란은 (20)란의 평균임금 산정대상이 되는 전기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 (26)란의 시간수를 곱한 임금을 기재합니다. 14. (26)란은 이직전의 1일 평균 소정 근로시간을 기재합니다. 소정 근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정 근로시간을, 소정 근로시간이 일(日)외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정 근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총소정 근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소숫점 이하로 산정된  경우에는 올림하여 기재합니다.     (예 : 6.01시간→7시간으로, 5.01시간→6시간으로 기재합니다. 단, 7시간 초과시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 기재합니다) 15. (27)란은 이직시 받은 월급여외의 퇴직금과 해고예고수당․명예퇴직수당․퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 기재합니다. 16. (28)란은  (23)란 내지 (27)란에 기재한 사항외의 임금관련 특이사항을 기재합니다. 17. 이직자의 서명을 받을 수 없는 경우에는 그 사유를 기재하고 제출할 수 있습니다.

        ※ 본 이직확인서는 실업급여 수급자격 유무판단에 필요한 것이므로 이직사유․피보험단위기간․임금지급현황․평균임금 등을

           정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재하여 이직자가 실업급여를 부정하게 수급받은 경우에는 해당 사업주도 연대하여

           책임이 있습니다.