|
출처: 충무병원 3병동 원문보기 글쓴이: 수기 써니
Ⅰ.교환수혈과 간호
피를 뽑아내는 한편 새로운 피를 수혈하여, 혈액 내의 유독한 성분을 제거하는 치료법이다. 환자의 나이와 체중, 질병의 정도를 고려하여 피를 천천히 뽑아낸 후, 같은 량의 피를 수혈한다. 수 차례 반복하여 85-90%의 피를 교체한다.
신생아에게 한 번에 제거하는 혈약량은 신생아 혈액량의 5~10% 정도이며 이는 대개 10~15ml 정도이다.
1. 목적
혈중 빌리루빈 수준이 위험수위 이상으로 축적되는 것을 예방한다. 핵 황달을 예방한다. 용혈성 질환인 경우 용혈로 인한 산물의 축적을 예방한다. 헤모글로빈 수준을 상승시킨다. 독성 대사산물을 제거한다. 산독증, 패혈증, 범발성 응고장애(DIC)를 치료한다.
2. 적응 환아 ① Coomb's test 양성 환아
② 제대 혈색소 12g/100㎖ 미만 환아
③ 만삭아: 빌리루빈 농도 20㎎/100㎖, 미숙아: 15㎎/100㎖
④ 이전 출생한 아기가 태아 적아구증 시 태아 수종이나 심장 부전 증후군이 합병된 환아는 분만 즉시 신선한 전혈을 교환 수혈 함
3. 교환수혈의 부작용과 예방
① 형 부적합 수혈에 의한 shock - 정확한 혈액형 검사
② 속도 부적응에 의한 shock - 1화 사혈 2분/ 수혈 2분, 정맥압 측정, 기록 정확
③ 과중부담에 의한 심 장애 - 속도 주의, Ca gluconate 주입 서서히, 정맥압 측정, ECG
④ 저 Ca 혈증 - Ca gluconate 주입, 증상관찰, ECG
⑤ 고 K혈증 - 체혈 후 5일 이내의 혈액 사용
⑥ Acidosis - NaHCO3 주입
⑦ 감염 - 무균적 조작 , 항균제 사용
⑧ 실혈사 - stopcock에 주의
⑨ 공기 색전 - 정맥압 측정시 주의
⑩ 출혈경향 (heparin 혈 사용) - 유산 protamin 사용
4. 혈액의 선택
① Rh 적 아구증 일 때 - Rh 음성의 O형 또는 환아와 동일 혈액, 환아와 모체 혈청과 교체 시험
② ABO 부적합증 - 환아와 같은 Rh형의 O형, 환아와 모체혈청과 교차 시험
5 .준비할 혈액량 만삭아: 160ml/kg, 조산아: 160~200ml/kg
6. 수혈경로
① 보통 제대정맥을 통하여 혈액을 뽑고 주입( 제대를 피부에서 2cm 정도 되는데서 자른다.)
② 제대동맥에서 뽑고 제대정맥을 통하여 주입
③ 제대정맥을 이용할 수 없을때는 CVPline 이나 great saphenous vein을 이용
④ 말초동맥에서 피를 뽑고 말초정맥에서 동시에 피를 주입하는 경우도 있음
7 .방법
① 가사, 저혈량, 산증을 미리 교정해야 하며, 저체온을 유지시키면서 손, 발을 교정한다.
② 채혈 3일이 안된 신선한 전혈을 32℃ 물에서 30분간 가온한다.
③ 제대정맥에 catheter를 6~8 cm 정도 삽입한다.
④ 정맥압을 측정한다. (정상 7~10 cm H2O)
⑤ 환아의 체중이 1500gm이면 5ml 를 뽑는다.
1500~ 2500gm 이면 10ml, 2500~ 3500gm 이면 15ml, 3500gm 이상이면 20ml
처음 뽑은 혈액은 CBC, 전해질, 혈당, 칼슘을 측정하기위해 검사실로 보내고, 공여 혈액을 체중에 따라 상기 용량씩 주입한다. 예를들어 3500이면, 20ml 씩 뽑고, 주입을 반복 해 500ml 를 수혈한다.
⑥ 전량을 주입하는데 약 1hr 정도가 적당하며 citurated 혈액을 사용하면 100ml를 수혈 할 때마다 10% calcium gluconatel 1ml 를 1분간에 걸쳐서 주입하고, 수혈 백을 흔들어서 적혈구가 가라앉는것을 예방한다.
⑦ 수혈이 끝나고 마지막 뽑은 혈액은 CBC, 전해질, 칼슘, 혈당, 빌리루빈, 혈액배양에 사용하여, 정맥압을 측정한다.
⑧ 생리식염수 250ml 에 heparin 1500U 첨가한 용액에 주사기를 막아, 응고를 방지하여 조작을 쉽게한다.
⑨ 시술 후 빌리루빈치는 반 정도 떨어지며, 약 25%에서 재 교환수혈이 필요하다.
⑩ 광선치료를 계속 하면서 항생제는 특별한 경우가 아니면 필요하지 않다.
8. 효과
① 빌리루빈 감소: 총혈액량의 2배 정도를 교환해 주면 교환수혈전 농도의 60%정도로 감소한다.
② CBC: 혈소판수는 50-70% 감소될 수 있으나 일주일내에 정상화 됨. 백혈구수도 20-25% 정도 감소된다.
9. 간호
① 산전력과 분만력을 알아둔다. (용혈성 질환의 가능성을 예측할 수 있다.)
② 수혈 전 흡인을 예방하기 위해 금식한다.
③ 환아에게서 뽑아진 혈액량과 주입된 혈액량을 포함한 교환수혈의 총 혈액량을 누적해서 기록한다.
④ 활력징후는 전기적 모니터로 자주 평가하며 심장과 호흡기 문제의 증상이 있다면 일시적으로 중단한다.
⑤ 빈맥, 서맥, 호흡곤란, 갑작스런 혈압의 변화, 체온의 불안정, 발진 등 수혈 반응증상을 관찰한다.
⑥ 100ml를 수혈했을 때마다(또는 10~15분 마다) bag을 흔들어 적혈구가 밑에 가라앉지 않도록 혼합한다.
⑦ 수혈 동안 체온유지를 위한 에너지 소모를 방지하기 위해 보온을 유지한다.(저체온은 산소와 포도당의 소비를 증가시켜서 대사성 산독증을 일으키며, 고체온은 공여자의 적혈구를 손상시키고 유리칼륨의 함량을 상승시켜 심장정지 경향을 높힌다.)
⑧ 빌리루빈 결합 부위를 증가시키고 수혈의 효과를 높이기 위해서 수혈하기 1~2시간 전에 알부민을 주입한다.
⑨ 수혈용 혈액에는 항응고제가 포함되어 있어 혈중 칼슘수치를 낮추기 때문에, 혈액 100㎖ 교환 시마다Calcuim gluconate를 주입한다.
⑩ 수혈이 끝난 후 제대부위를 조사한다. 제대의 발적이나 염증은 감염을 의미한다.
⑪ 처치 후 1시간이 지나면 신생아의 혈당을 측정한다.
⑫ 빈혈 예방과 새로운 혈구 성장을 증진시키기 위해 erythropoietin을 주입한다.
⑬ 가족을 지지한다. 부모들이 책임감을 느끼지 않도록 자신의 생각을 말하고 표현 하도록 격려한다.
Ⅱ. NICU에서의 Ventilator care
1. 목적
① 중요한 장기에 충분한 산소를 공급 할 수 있는 저도의 가스교환을 유지 한다.
② 기계환기 요법으로 인한 폐손상, 즉 압력손상, 산소독성 및 기도의 구조적 손상이 발생하지 않도록 한다.
③ 폐의 가스 교환을 개선시켜 저산소증과 급성 호흡성 산증을 호전시킨다.
④ 호흡곤란을 완화시켜 호흡으로 인한 산소소모를 줄이고 호흡근 피로를 회복시킨다.
⑤ 압력과 용적관계를 개선시켜 폐허탈을 예방하거나 호전시켜 폐의 순응도를 좋게 한다.
⑥ 폐손상 및 합병증을 피하면서 폐와 기도를 회복시킬 수 있다.
2. 인공호흡기의 종류
① CMV : 기계적조절환기-환자의 자발적 호흡없이 모든 호흡이 기계에 의해 조절된다.
② AMV : 기계적보조환기-환자의 흡식노력에 의하여 기계작동을 유발한다.
③ AC : 보조/조절환기- 조절환기와 보조환기를 겸하는 것
④ IMV : 간헐적 강제환기- 환자의 자발호흡을 허용하면서 이와는 무관하게 기계가 설정된 조절 호흡을 하는 것. 때로는 자발 호흡과 기계환기의 부조화로 과소환기, 기흉, 뇌혈류량 변동 등의 합병증이 나타날 수 있다.
⑤ SIMV : 동시성 간헐적 강제환기- 호흡기의 강제 호흡빈도를 설정하고 이를 환자의 자발 호흡 노력과 일치시키는 것. 환자의 호흡노력이 설정된 시간에 감지되지 않으면 강제호흡이 주어진다.
⑥ CPAP : 지속적 기도 양압- 전 호흡주기를 통해 정해진 양압이 기도에 가해지는 자발 호흡 양상. 강제 호흡은 가해지지 않는다.
⑦ PSV : 압력보조환기- 매 호흡이 환자에 의하여 유발되어야 하는 자발 환기 양상으로 설정해놓은 일정한 압력을 보조해 준다.
⑧ PCV : 압력조절환기- 모든 호흡이 압력 제한형이고 시간 주기형이며 환자에 의한 유발가능성이 거의 없는 환기양상으로 모든 호흡이 전적으로 기계에 의해 이루어지는 CMV(기계적 조절환기)를 말한다.
⑨ PCIRV : 압조절 역비율 환기법- PCV(압력조절환기) 중 흡식이 호식보다 긴 환기법을 말한다.
⑩ VSV : 양 지지형 환기법-의사가 기대되는 자발 호흡 수 및 최소한의 일회 호흡량을 기계에 맞추어 놓고 환자의 호흡 상태에 따라 흡식 압이 변화하며 환기량을 조절해주는 방식이다.
⑪ VAPSV : 최소한의 일회 호흡량이 확정 보장되는 환기법이다. (매 호흡당 일회 호흡량이 부족할 때 흡식압이 증가하면서 원하는 일회 호흡량은 전달 해 주게 된다.)
⑫ MMV : 강제적 분시 환기법- 환자 자신이 자발적 호흡을 하게 끔 해 두고 환자의 분시 환기량이 일정 수치 이하로 되면 기계가 자동적으로 정해진 양의 최소한의 분시 환기량을 보장 해 주는 환기법이다.
⑬ PRVCV : 압조절형 양조절 환기법- 미리 맞추어진 일회 호흡량의 목표치에 도달하면 흡식압력은 일정하게 유지되나, 측정된 일회 호흡량이 목표치를 초과하면 흡식압이 감소되면서 일회호흡량을 목표치로 낮추어 주게 된다.
⑭ BPAV : 양수준압 보조 환기법- 비침습적 비환기에 의해 호흡을 일부 보조하기 위해 시도된 방법으로 고량의 가스 유량을 발생할 수 있는 기계를 사용하며, 전자칩을 사용하여 흡식 혹은 호식 중 하나에 양압을 유지해주는 환기 요법이다.
⑮ PAV : 점진적 보조 환기법-환자의 흡식 노력에 반응하여 환자에게 전달되는 가스의 유량을 아주 자유롭게 해 줄 수 있는 환기법으로 환자의 상부 기도에서의 압력, 유량 및 용적이 기계에 의해 증폭된다.
⑯ APRV : 기도압 누출 환기법-흡식이나 호식 양 호흡 주기에 CPAP이 정해진 시간 동안 가해지며, 양호흡 시기 모두에서 자발 호흡이 가능하다
⑰ ECMO : 체외막형 산소섭취-흉곽외 혈관을 이용하여 3-20일간 지속하는 심폐우회술을 말하며 신생아의 중증 호흡부전증의 치료법으로 사용하고 있다.
⑱ HFV : 고빈도 환기법- 작은 일회 환기량을 고빈도로 제공하는 것이다. 원래 기도압 증가에 따른 혈액학적 변화를 최소화하기 위해 고안되었으며 현재는 폐 유순도가 저하된 환자에서 압손상의 위험을 최소화하기 위해 사용한다.
⑲ VGPO : 용적설정압력조절 방식- 압설정에 의한 호흡을 하여 공기유량의 형태를 감속시키면서도 설정된 일회호흡량을 확보하는 것을 말한다.
⑳ CPAP : 자발적 호흡 환자가 폐에서 호흡주기에 걸쳐 호기말 양압을 상승시킴으로써 산소화를 개선 시키는것을 돕는다.
BiPAP : 비침습성 이중 양압 환기 모드-비강마스크와 비강카테터, 또는 안면마스크를 사용하는 방법으로 비침습적환기법으로 흡기를 도와줌으로써 환기를 개선하여 호흡부전과 함께 폐색을 겪는 환자에게 도움이 된다.
3. 기계환기의 설정
① 흡입산소농도(FiO2) : 90%이상의 SaO2를 유지. 60%이상의 FiO2가 25기간 이상 필요할 때는 산소독성 고려
② 호흡수 : 분당 호흡량의 증가는 PaO2를 감소시키며, 분당호흡량의 감소는 PaO2를 증가시킨다. 공기유속이 높을 수록 흡기시간은 짧아져 호흡수는 증가한다.
③ 일회호흡량 : 큰 일회 호흡량은 폐손상을 더 악화시킬 수 있다.
④ 최대유량 : 단위 시간당 공기의 흐름속도. 최대유속이 증가하면 흡기시간은 줄어든다.
⑤ 압력한계치 : 기침이나 분비물 축적, 비틀린 인공 호흡기 튜브, 기흉이나 폐유순도 감소된 경우 압력한계에 반복적으로 도달하여 지정된 일회호흡량이 환자에게 전달되지 않을 수도 있다.
⑥ 호기말 양압 : 호기말에 폐에 유지되는 압력.
4. 호흡기의 제어 인자 : Volume, Pressure, Flow, Time이 있으며 크게 다음의 두가지로 분류된다.
-Pressure Control Ventilator : 미리 설정된 기도압력이 될 때 흡기단계를 종결시킨다. (운반되는 용적은 다양한다.)
-Volume Control Ventilater : 설정한 가스의 용적이 인공호흡기 회로 내로 운반될 때 흡기가 종결된다.
압력제한 밸브가 있어 초과될 때 알람이 작동된다.
5. 환아에 대한 감시
① Gas 교환 -지속적인 경피적 산소 포화도, 경피적 산소분합, Co2 분압 을 monitor
-간헐적 ABGa 실시
② 심혈관계 검사 -Capillary refill, 혈압, 중심정맥압, 심박수, 소변량 check. (필요시 심초음파 실시)
③ 폐용적 평가 (흉부 방사선 소견)
-과 팽창의 소견 : 흉부 늑골 8~9번째 이상의 폐 팽창, 폐 음영의 과 투명, 횡경막의 편평화
-검사횟수 : 필요시마다, 환아가 안정되면 하루에 1~2번 실시
6. 간호
① 의식정도, 자발적 호흡 여부, 흉부 진동의 정도, 체중을 사정한다. (흉곽진동 : 양측 흉곽이 균일하게 충분히 진동되어야 한다. 감소- 기도내 분비물 여부 검사, 비대칭- 공기누출, 일측성 환기 여부 확인 폐를 청진한다. 청진상 양측 폐에 균일한 거친 호흡음이 들려야 하며 심음은 듣기 어려우나 SI(sustained inflation)기능으로 폐용적을 유지하며 들을 수 있다)
② 체온유지를 위해 보육기내에서 관리해야하며 제대기간이 작은 환아는 열의 상실에 대비하여 가습을 충분히 해야한다.
③ 피부색 등 일반적인 모습과 흡기시 흉부의 움직임을 관찰한다. (충분히 환기되었는지 과도하게 환기되었는지 관찰)
④ 호흡심박, 펄스 옥시미터, 경피적 산소분압, 이산화탄소 분압 모니터를 장착하여 감시한다. 이때 전극첨부에 의한 피부손상, 화상, 압박에 의한 괴사를 주의한다.
⑤ 자세는 관찰의 면에서는 앙와위가 좋고, 환기(산소화), 진정, 영양(젖의 위내 정체시간)에 대해서는 복와위가 우수하며, 급성기는 앙와위로, 상태가 안정되어 경관영양을 개시한 후에는 복와위로 실시한다.
⑥ 자동혈압계로 혈압을 측정한다.
⑦ 기관내 흡입을 한다. 이때 청진소견, 흡입물의 양상에 따라 간격을 판단하며 단시간에 효율적으로 실시한다. 감염예방을 위해 청결하게 하는것이 중요하다.
⑧ 회로내를 충분히 가습하면 기관내 세척은 불필요 하지만 분비물의 점도가 증가하면 생리식염수 0.5ml를 기관내 주입 후 Ambu bagging 후에 흡입을 시도한다. 세척을 여러차례 실시하는것은 피한다.
⑨ 호흡기와의 fighting이 나타날 때는 진정제를 사용한다.
⑩ 자발호흡이 심해진 경우에는 점액 저류에 의한 기도폐쇄 여부, 폐 외 공기누출여부, 부적절한 환기의 설정으로 인한 흉기의 감소 여부를 확인한다.
⑪ 환아의 상태가 나빠진 경우에는 기도 분비물 여부, 폐용적 적정성 여부, 심혈관기능의 이상여부를 관찰한다.