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따라서 대한갑상선 학회에서는 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 다음의 환자에게 권장합니다.
1) 원격 전이가 있거나, 육안적으로 갑상선 주위 조직으로 종양 침윤이 있거나, 원발 종양의 크기가 4 cm를 초과하는 모든 환자. 권고수준 1 2) 갑상선에 국한된 종양의 크기가 1∼4 cm이거나, 림프절 전이가 있거나, 환자의 나이, 종양의 크기, 림프절 상태, 조직형을 같이 고려하여 중간 또는 고위험 군인 환자의 경우. 권고수준 2 3) 종양의 크기가 1 cm 미만이나 병소가 여러 개 이거나 중간 또는 고위험군인 환자. 권고수준 3
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그럼 각각의 경우에 맞추어 살펴보도록 하겠습니다.
1. 방사성요오드 치료 전 전신스캔 촬영:
수술 후에 실시하는 방사성요오드 전신스캔은 요오드를 섭취하는 갑상선조직의 존재 여부에 대한 정보를 제공합니다. 전신스캔에서 잔여 정상 갑상선조직의 양이 많을 때에는 대부분의 요오드가 정상 갑상선조직에 의해 섭취되기 때문에, 국소 림프절, 상부 종격동 등의 국소적 갑상선암이나 원격전이 된 갑상선암을 놓칠 수 있으며 이는 검사의 민감도를 감소시킵니다.
최근 전신스캔 결과가 잔여갑상선제거술의 시행 여부의 결정에 미치는 영향이 적고, I-131에 의한 정상 갑상선조직이나 갑상선암의 기절효과(stunning)를 고려하여 방사성요오드 치료 전 전신스캔을 시행하지 않는 경향이 증가하고 있습니다. 한편 I-123과 I-131 사이의 비교연구에서 이들의 종양 발견에 대한 효과는 매우 비슷함이 밝혀져 있지만, 적절한 I-123의 용량과 투여 이후 전신스캔 촬영의 시기 등은 알려져 있지 않습니다. 또한 I-123은 고가이고, 일반적으로 구하기 어려우며 반감기가 짧아서(T1/2 = 13시간) 다루기 어려운 단점이 있습니다. (지난 질문에 언급한 내용이네요)
실시하는 방법은 2 mCi를 경구 투여한 후에 48~72 시간 후에 이루어 집니다. 대부분이 2~3 mCi (5 mCi 이하 권유)가 적합하다고 여겨지고 있습니다. 일부에서는 1 mCi 를 주장하지만, 너무 적은 양은 전이병소를 찾아낼수 없는 문제점도 있습니다. 그러나 이 용량은 방사성 요오드 치료를 하시는 선생님마다 경험적으로 다를 수 있습니다.
대한 갑상선 학회에서는 다음과 같이 권고하고 있습니다.
ㆍ방사성요오드 치료 전 전신스캔이나 갑상선 부위 섭취율의 측정은 수술기록이나 경부 초음파로 잔여갑상선의 양을 정확하게 확인할 수 없을 때, 검사 결과로 인해 치료 방침이나 방사성요오드 치료 용량이 달라질 때에는 유용할 수 있다. 검사를 시행할 경우에는 I-123이나 2 mCi (74 MBq) 전후의 저용량 I-131을 사용하고, 치료 용량은 진단 용량이 투여되고 72시간 이내에 투여하는 것이 적절하다. 권고수준 3
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2. 방사성요오드 잔여갑상선제거술에서 I-131의 투여
수술 후 방사성 요오드를 투여하여 잔여갑상선제거술을 실시하고 이 치료의 성공은 일반적으로 이어서 시행하는 진단적 전신스캔에서 육안으로 방사성요오드 섭취를 확인할 수 없거나 TSH 자극하에 혈청 Tg가 측정되지 않는 것으로 정의합니다. (이 내용이 이해가 안가시면 제가 이전에 쓴 내용들을 같이 읽어보세요) 30∼100 mCi의 I-131은 대체로 비슷한 잔여갑상선제거의 성공률과 재발율을 보입니다. 소아 환자에서는 환자의 몸무게나 체 표면적에 따라서 용량을 조절하는 것이 선호됩니다.
방사성 요오드 잔여 갑상선제거술의 방법은 입원하지 않고 외래에서 사용할 수 있는 법적 허용량인 29.9 mCi 이하를 투여하는 방법(저용량 치료)과 입원하에 고용량의 방사성요오드를 투여하는 방법(고용량 치료)로 구분됩니다. 저용량으로 갑상선을 제거하는 방법은 좋은 결과를 보이기도 하나 대체로 성공률이 낮으며 갑상선 암은 남아있으나 방사성 요오드를 섭취하는 능력은 떨어질 우려가 있습니다. 30 mCi 이하의 저용량은 45세 이하의 저위험 환자군에서만 사용하는 것이 좋은것으로 알려져 있습니다.
그럼 방사성 요오드의 양은 어떻게 산정할까요?
가장 이상적인 방법은 필요한 방사선량을 환자마다 정확하게 계산해서 방사성 요오드의 용량을 정하는 방법이 제시되고 있지만, 방사선량을 측정하는 것이 그리 간단하지가 않습니다. 남아있는 갑상선 조직의 양을 측정해야 하고, 유효 반감기를 측정하기 위해 여러 날에 걸쳐 조직에서의 방사성요오드 섭취를 연속적으로 측정해야 하고, 조직의 기하학적인 위치에 대한 가정도 필요합니다. 이런 방법은 선량측정법 이라고 하는데 현실적으로 어려운 일입니다. 실제로 Harbert 등이 쓴 논문에 의하면 선량 측정법을 통한 치료가 아래에서 기술하고자 하는 경험적으로 표준화된 용량을 사용하는 것에 비해 더 효과적이라고 할 증거가 없다고 하고 경험적으로 표준화된 용량을 사용하는 것이 시간이 단축되고 치료의 비용을 줄일 수 있다고 하였습니다. 따라서 현재 대부분의 경우 경험적으로 표준화된 용량을 사용합니다.
경헌적으로 표준화된 방법은 축적된 자료와 경험을 바탕으로 병변의 상태를 평가하여 30, 75, 100, 150 mCi 의 방사성 요오드를 사용하는 것입니다. 남아있는 갑상선 조직이 적을때에는 75~125 mCi, 많을 때는 100~150 mCi를 투여합니다. 경부 임파선 전이가 있거나 국소 침습이 있을 때에는 150~175mCi를 사용하고 원격전이가 있을 때에는 200mCi 혹은 그 이상을 사용합니다.
총 방사성 요오드 축적량은 소아는 500 mCi, 성인은 800 mCi 이하로 유지하는 것이 좋습니다. 물론 원격 전이가 심한 경우에는 1000 mCi 이상 투여 할 수도 있겠지만 그만큼 부작용의 빈도도 높습니다.
대한 갑상선 학회에서는 다음과 같이 권고하고 있습니다.
ㆍ성공적인 잔여갑상선 제거를 달성하는데 필요한 최소의 용량(30∼100 mCi)(특히 저위험군의 환자에서는)을 이용하도록 한다. 권고수준 2 ㆍ현미경적 잔여병소가 의심되거나 확인되었을 경우, 혹은 예후가 나쁜 조직형(키큰세포 변이종, 원주형세포 변이종, 미만성 경화 변이종, 고형 변이종)일 경우 고용량(100∼200 mCi)이 적절할 수 있다. 권고수준 3
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3. 방사성요오드 치료 후 전신스캔의 촬영:
방사성요오드 치료 후 전신스캔은 잔여갑상선제거술을 실시하고 치료 경과를 파악하기 위하여 혹은 원격전이의 진단을 위하여 방사성요오드 2 mCi를 경구 투여하고 대략 1주 내외에 시행됩니다. 진단 스캔과 비교하여 치료 후 전신 스캔에서는 10∼26%의 전이 병소가 추가로 발견되는데, 새로운 비정상적 요오드 섭취는 경부, 폐, 종격동에서 가장 흔하게 발견되고, 이러한 새로운 병변은 약 10%의 환자에서 병기에 영향을 주거나 9∼15%에서 치료 방침에 영향을 준 것으로 보고되고 있습니다.
대한 갑상선 학회에서는 다음과 같이 권고하고 있습니다.
ㆍ방사성요오드 갑상선제거술 후에는 치료 후 전신스캔이 권장된다. 촬영 시기의 결정에 대해 발표된 근거자료는 부족하지만, 일반적으로 투여 후 2∼10일 사이에 시행하고 있다. 권고수준 2
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문의하신 질문은 5 단위로 치료하는 것에 관한 것인데 그건 아마도 치료라기 보다는 전신스캔을 시행한 것으로 보입니다. 그리고 병원마다 혹은 의사마다 경험적인 결과 적당한 스캔용량을 정하기 때문에 큰 문제는 없어 보입니다.
감사합니다.
3월 새학기가 되어서 병원내에 새로운 인턴과 레지던트 그리고 실습학생들로 북적북적 하네요^^
역시 신입생들이라 얼굴에 굳은 의지와 환한 꽃이 가득이네요
이제 곧 꽃이 필것입니다.
회원님들의 마음에도 환한 꽃이 피길 기대합니다.
2012년 3월 2일
우승훈 드림