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[샬롬하우스]

기분장애(Mood Disorders)

◈ 기분장애

기분(mood)이란 우리의 생활에 지속적으로 영향을 미치는 감정상태이다.

일상생활에서 기분의 고저는 있게 마련인데, 때때로 이런 정상적인 기분의 변화와는 전혀 다르게 기분이나 감정이 극단적인 양상을 보여서 일상생활이 어려운 정도에 이르는 경우가 있다.

이를 ‘기분장애(mood disorder)’로 정의한다(원호택, 1996).

DSM-IV에서 기분장애는 우울장애(Depressive Disorders; Unipolar depression)와 양극성 장애(Bipolar Disorders), 그리고 다른 병인론을 가지는 두 가지 장애(일반적 의학적 상태에 기인한 장애, 물질에 의해 유발된 기분장애)로 나뉜다.

우울장애는 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화를 가지지 않는다는 점에서 양극성 장애와 구분된다.

이전에는 단극성 장애와 양극성 장애를 환자가 보이는 증상에 따라 구분하기도 하였으나 DSM-III-R부터는 위와 같은 구분을 따른다(APA, 1994; Sutker, & Adams, 1993).

우울증(Depressive Disorders)

우울장애는 가장 흔한 심리적 장애의 하나이며, 임상가들이 접하는 가장 흔한 장애의 하나이기도 하다.

이것은 일시적인 우울 상태에서부터 자살(suicide)을 초래하는 심각한 경우에 이르기까지 장애의 정도가 다양하다.

우울장애의 양상은 정상인에게서 보이는 기분의 고저와는 달리 기분이 심하게 저조해서 일상생활을 못할 정도이다.

◈ 우울증의 임상적 증상

(1) 이들은 정서적 증상으로 슬픔, 불행감, 절망감, 공허함, 외로움, 무가치감, 걱정, 죄책감을 드러내며 흔히 슬픔을 가누기 어려워 우는 경우도 있다.

이들은 만족이 없고, 즐거움이 없다. 이들은 타인의 관찰에 의하면 위와 같은 증상을 보이지만 자신이 우울하다고 표현하지 않는 경우도 있다.

아동이나 청소년의 경우에는 우울 증상에 과민한 기분(irritability)이나 분노 감정을 동반하기도 한다.

(2) 우울한 사람은 인지적 증상으로 극히 약한 자존감(self-esteem)을 보인다.

즉 자기는 무능력하고, 열등하며, 언제나 적절하게 행동하지 못한다고 생각하는데 이런 생각은 실제의 모습과 달리 왜곡된 경우가 많다(cognitive distortion).

이들은 일이 잘못 되거나 실패할 경우 이를 자기 책임으로 돌리고 죄책감에 사로잡히며, 성공적인 생활을 하고 있는 중에도 미래에 실패하리라는 기대를 갖는다.

이들은 미래에 대하여 부정적이고 절망적인 견해를 지니며, 비관적이다.

이들이 보이는 인지 기능의 손상은 주의집중, 기억력, 사고력의 어려움이며, 결정을 못 내리는 경향이 뚜렷하다.

그리고 죽음에 대한 생각이나 자살 생각을 자주 반복하는 경향이 있다.

어떤 정신증적 증상은 기분과 조화되는 사고 즉, 피해망상과 같은 것을 보이기도 한다(psychotic depression).

(3) 우울한 사람들은 무슨 활동이든지 그것을 시작하기 무척 어려워한다.

이들이 보이는 행동적 증상은 아침에 잘 일어나지 못하며, 쉽게 지치고, 사회적인 활동에 참여하지 못하고, 즐거운 활동에 흥미를 잃게 되고, 칭찬이나 보상에 주의를 기울이지 못하는 것 등이다.

(4) 이들은 흔히 식욕을 잃어서 체중이 감소하는 신체적 증상을 보이는데, 우울증상이 심하지 않은 경우는 많이 먹어서 갑자기 살이 찌기도 한다. 이들은 불면증을 호소하는 경우가 많고, 잠드는데 어려움을 겪는다.

때로는 과다 수면을 보이기도 한다.

이들은 피곤함을 많이 느끼며, 활력이 없고, 소화불량이나 두통을 호소하기도 한다.

때때로 신체 증상에 집착하는 경우도 있고, 실제로 감기 같은 전염성 질환에 약하고 한 번 감기가 걸리면 오래가는 경향이 있는 등 신체적인 면역체계가 취약하다는 보고들도 있다(권석만, 1993; 원호택, 1996; Sutker, & Adams, 1993).

Storr(1979)는 우울한 사람들은 무기력감(helplessness), 무망감(hopelessness), 적대감(hostility)을 특징적으로 보인다고 지적했다.

그는 독가스에 대한 반응이 일반인보다 특별해서 알레르기 증상을 보이는 사람이 있는 것처럼, 우울한 사람들은 사별(bereavement)이나 사랑하는 사람과의 이별(separation) 등과 같은 생활사건에 대해 타인이 보기에 지나친 반응을 보인다고 보았다.

이들은 정서적으로 중요한 타인과의 다툼이나 시험에서의 실패와 같이 일반인에게는 일회적인 사건으로 경험으로 인식되는 사소한 사건에 대해 세상이 끝장난 것과 같은 반응을 보인다.

이들은 자존감(self-esteem)이 극히 낮으며, 자신의 요구나 주장을 표현하지 못하고, 분노의 표현을 적절히 하지 못해 그 분노가 자신에게로 향하게 하는 결과를 낳게 된다.

이들은 사회적 인정에 목말라 하며, 비판에 취약하고, 다른 사람들의 기분에 대해 지나치게 민감한 반응을 보인다.

◈ 우울증의 구분

역사적으로 볼 때 심리적 장애는 심리적 증상의 심한 정도에 따라서 정신증(psychosis)과 신경증(neurosis)으로 구분되었다.

이러한 구분의 기준은 현실을 어떻게 지각하고 상호작용하는가인데 정신증의 경우 현실을 왜곡하여 지각하고, 따라서 현실과의 상호작용에서의 장애가 뚜렷하다.

예를 들어, 환각이나 망상의 증상을 보이면 정신증으로 보았다. 이런 맥락에서 우울장애를 정신증적 우울증과 신경증적 우울증으로 구분하였다.

정신증적 우울증(psychotic depression)은 환각과 망상이 나타나며, 극단적으로 위축되는 경향을 보인다.

신경증적 우울증(neurotic depression) 생활이 엉망이 될만큼 무기력하고 침울하지만 현실판단 능력의 장애는 보이지 않는다.

또 우울장애는 장애가 외부 사건, 환경적인 스트레스에 의해 생긴다고 보는 반응성 우울증(reactive or exogenous depression)과 장애가 내재적이고 유전적, 생물학적인 원인에 의한 것이라고 보는 내인성 우울증(endogenous depression)으로 구분되기도 하였다.

이러한 구분에서는 내인성 우울증이 증상의 정도가 더 심하고, 특징적으로 현저한 신체적 증상(불면증, 체중 감소, 식욕 감퇴, 아침 일찍 잠을 깸)을 갖는 것으로 이해되었다.

DSM-IV(APA, 1994)는 우울장애를 주요 우울장애, 기분부전장애, 달리 분류되지 않는 우울장애로 구분하고 있다.

I. Definition/ Diagnostic Criteria/ Epidemiology/ Differential Diagnosis

0. 기분 삽화 (Mood Episode)

기분 삽화는 다양한 기분장애를 진단하는데 편리하게 이용된다.

기분 삽화는 고유의 진단부호를 갖지 않으며, 독립적인 장애로 진단될 수 없지만, 기분장애를 진단하는 기초 자료를 제공한다.

대부분의 기분장애의 진단기준은 기분 삽화의 존재 여부를 요구한다.

기분 삽화에는 주요 우울증 삽화, 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화가 있다.

1. 주요 우울증 삽화 (Major Depressive Episode)

(1)주요 우울증 삽화의 진단기준

A. 다음 증상 가운데 5개(또는 그 이상) 증상이 연속 2주 동안 지속되며, 이러한 상태가 이 전 기능으로부터의 변화를 나타내는 경우; 위의 증상 가운데 적어도 하나는 (1) 우울기분 이거나, (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.

주의: 명백한 일반 의학적 상태에 기인한 증상이나 기분과 조화되지 않는 망상이나 환각 에 기인한 증상이 포함되지 않는다.

(1) 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고(슬프거나 공허하다고 느낀다)나 객관적인 관찰(울 것처럼 보인다)에서 드러난다. 주의: 소아와 청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타나기도 한다.

(2) 모든 또는 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매 일같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우(주관적인 설명이나 타인에 의한 관찰에서 드러난 다)

(3) 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중감소나 체중증가(예: 1개월 동안 체중 5%이상의 변화), 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가가 있을 때. 주의: 소아의 경우, 체중증가의 기대치에 미달되는 경우 주의할 것

(4) 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면

(5) 거의 매일 나타나는 정신운동성 초조나 지체(주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰 가능하다)

(6) 거의 매일의 피로나 활력상실

(7) 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌(망상적일 수도 있는) (단순히 병이 있다는데 대한 자책이나 죄책감이 아님)

(8) 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함(주관적인 호소나 관찰에서)

(9) 반복되는 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움뿐만 아니라), 특정한 계획 없이 반복되는 자살생각 또는 자살기도나 자살수행에 대한 특정 계획

B. 증상이 혼재성 삽화의 기준을 충족시키지 않는다.

C. 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.

D. 증상이 물질이나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선 기능저하증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

E. 증상이 사별에 의해 잘 설명되지 않는다. 즉 사랑하는 사람의 상실 후에 증상이 2개월 이상 지속되거나, 현저한 기능장해, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살생각, 정신증적 증상이나 정신성 운동지체가 특징적으로 나타날 경우에만 이 장애의 진단이 내려진다.

(2) Epidemiology

문화가 우울증상의 체험과 표현양상에 영향을 미칠 수 있다.

주요 우울증 삽화를 호소하는 사람들의 민족적, 문화적 특수성을 민감하게 고려해야 잘못 진단하는 것을 줄일 수 있다.

어떤 문화에서는 우울증이 슬픔이나 죄책감보다 주로 신체적 표현으로 경험된다.

예를 들어, 라틴과 지중해 문화에서 신경과민과 두통, 쇠약감, 피로감, 중국과 아시아 문화에서 불균형, 중동 문화에서 심장의 문제, 호피족 사이에서 비통함에 대한 호소가 우울경험을 표현하는 것일 수 있다.

또 문화에 따라 불쾌한 기분의 경험이나 표현의 강도를 판단할 때 차이가 있을 수 있다.

문화적으로 독특한 경험은 정신증적 양상이 있는 주요 우울증 삽화의 일부 증상일 수 있으므로 실제의 환각이나 망상과 구별되어야 한다.

나이에 따라 주되게 나타나는 증상에 차이가 있을 수 있지만 주요 우울증 삽화의 핵심 증상들은 소아나 성인에게 동일하다.

소아 때에는 특히 신체적 호소, 과민한 상태, 사회적 위축을 보이고, 반면에 정신운동 지체, 수면 과다와 망상과 같은 증상은 사춘기 이전보다 성인기에 보이는 경우가 많다.

청소년기에는 주요 우울증 삽화가 빈번하게 파괴적 행동장애, 주의력 결핍장애, 불안장애, 물질관련장애, 섭식장애와 동반되어 나타난다.

나이든 성인에게서는 인지적 증상(예: 지남력 장애, 기억력 장애, 주의 산만)이 현저하게 나타난다.

여성의 경우 월경이 시작되기 며칠 전 주요 우울증 삽화의 증상이 악화되는 비율이 높다.

여성이 남성보다 2배나 빈번하게 주요 우울증 삽화를 보인다.

(3) Differential Diagnosis

* 일반적 의학적 상태에 기인한 기분장애와의 감별진단

기분장애가 일반적 의학적 상태(예: 뇌졸중, 갑상선 기능저하증)에 의한 직접적인 생리적 결과라면 일반적 의학적 상태에 기인한 기분장애가 적절한 진단이다.

이 감별진단은 과거력, 검사 소견, 신체 검사를 근거로 한다.

주요 우울증 삽화와 일반적 의학적 상태가 공존하고, 우울증상이 일반적 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과가 아니라고 판단되면, 일차성 기분장애가 축1에 기록되고, 일반적 의학적 상태는 축3에 기록된다.

* 물질에 의해 유발된 기분장애와의 감별진단

물질(예: 약물남용, 약물치료, 독소)이 기분장애와 병인론적으로 관련되어 있다고 판단되면, 물질에 의해 유발된 기분장애로 진단한다.

예: 코카인 복용 중단의 맥락에서 우울증상이 나타났을 경우.

* 치매와의 감별진단

노인들이 보이는 인지적 증상(예: 지남력 장애, 냉담, 주의집중의 어려움, 기억상실)들이 치매에 의해 잘 설명되는지 또는 주요 우울증 삽화에 의해 더 잘 설명되는지를 판가름하기는 어렵다. 평가, 장해의 발병, 우울과 인지증상의 시간적 순서, 병의 경과, 치료 반응에 대한 평가, 개인의 병전 상태를 가지고 판단한다.

치매의 경우 대체로 병전에 인지기능들이 쇠퇴했음을 알 수 있다.

* 과민한 기분이 동반되는 조증 삽화나 혼재성 삽화와의 감별진단

조증 증상을 보이는지에 대한 임상적 평가가 진단에 중요하다. 만일 증상이 적어도 1주일간 거의 매일 조증 삽화와 주요 우울증 삽화의 진단기준을 모두 충족시킨다면, 혼재성 삽화로 본다.

* 주의력-결핍/ 과잉 행동장애와의 감별진단

두 기준 모두 충족된다면, 두 진단을 같이 내리는데 아동의 기분이 슬픔이나 흥미의 상실보다 과민함으로 특징지워진다면 과잉진단을 하지 않도록 주의해야 한다.

* 우울기분이 있는 적응장애와의 감별진단

심리사회적 스트레스에 대한 반응으로 나타나는 주요 우울증 삽화의 경우 적응장애로 진단한다. 단 증상이 2개월 이상 지속되지 않고, 현저한 기능상의 손상이나 병전에 무가치감에 대한 집착, 자살생각, 정신증 증상, 정신운동 지체등을 포함하지 않았을 경우이다.

* 슬픔의 시기와의 감별진단

증상의 심한 정도와 지속기간을 고려하고, 임상적으로 유의미한 손상이 없을 경우에는 주요 우울증 삽화로 진단하지 않는다.

* 달리 분류되지 않는 우울장애와의 감별진단

증상의 정도나 기간이 주요 우울증 삽화의 기준을 충족시키지 않을 때는 달리 분류되지 않는 우울장애로 진단한다.

2. 주요 우울장애 (Major Depressive Disorder)

주요 우울장애는 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화의 병력 없이 단 한 번이나 그 이상의 주요 우울증 삽화를 보이는 경우를 말한다.

주요 우울장애를 보이기 이전에 기분부전장애(Dysthymic disorder)가 선행하는 경우가 많다. 연간 약 10%의 기분부전장애 환자가 주요 우울증 삽화를 처음으로 경험하게 된다고 추산된다. 주요 우울장애는 빈번하게 다른 정신장애를 동반한다. 예를 들어, 물질관련장애, 공황장애, 강박장애, 거식증, 폭식증, 경계선 성격장애를 동반한다.

DSM-IV의 주요 우울장애 진단부호에서 4번째 자리는 주요 우울증 삽화가 단일 삽화인가[296.2x] 아니면 재발성 삽화인가[296.3x]에 따라 결정된다. 삽화들이 독립적이라고 간주되려면, 주요 우울증 삽화의 진단기준이 충족되지 않는 기간이 적어도 2개월간 지속되어야 한다. 주요 우울장애 진단부호의 5번째 자리는 장해의 현재 상태를 의미한다. 이것은 현재의 (또는 가장 최근의) 삽화에 대하여 세분할 것의 기준(심한 정도/정신증 양상/관해 상태)에 따라 붙여지게 된다.

(1) 296.2x 주요 우울장애, 단일 삽화의 진단기준

A. 단 한 번의 주요 우울증 삽화가 나타난다.

B. 주요 우울증 삽화가 분열정동장애로 더 잘 설명되지 않으며, 정신분열증, 정신분열형 장 애, 망상장애 또는 달리 분류되지 않는 정신증적 장애와 겹쳐서 나타나는 것이 아니다.

C. 조증 삽화, 혼재성 삽화 또는 경조증 삽화가 한 번도 없었다. 주의: 만약 조증 비슷한 삽 화, 혼재성 비슷한 삽화, 경조증 비슷한 삽화들이 물질이나 치료에 의해 유발되거나, 일반 적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이라면, 위에 제시된 제외 진단항목 은 적용되지 않는다.

세분할 것(현재 또는 가장 최근의 삽화에 대해):

심한 정도/ 정신증 양상/ 관해 상태

만성

긴장증 양상이 있는 것

멜랑콜리아 양상이 있는 것

비전형적 양상이 있는 것

산후 발병

(2) 세분할 것에 대한 진단기준

[가장 최근의 삽화에 대한 세부진단]

* 현재의 (또는 가장 최근의) 주요 우울증 삽화의 심한 정도/ 정신증 양상/ 관해 상태에 대한 기준

주의: 다섯 번째 자리에 진단부호를 기재한다. 가장 최근의 기분삽화가 주요 우울장애의 주요 우울증 삽화일 경우, 그리고 양극성 장애 I이나 양극성 장애 II에서 가장 최근의 기 분삽화가 주요 우울증 삽화일 경우에만 적용될 수 있다.

.x1- 가벼운 정도: 진단에 요구되는 증상보다 약산 많은 증상이 존재하고, 직업적 기능, 전반적인 사회활동, 다른 사람들과의 관계에서 가벼운 장해가 초래된다.

.x2- 중간 정도: 증상이나 기능장해가 가벼운 정도와 심한 정도의 사이에 있다.

.x3- 심한 정도, 정신증 양상이 없는 것: 진단에 요구되는 증상보다 많은 증사이 있고, 이 증상들이 직업적 기능, 전반적 사회활동, 그리고 다른 사람들과의 관계를 뚜렷이 방해한 다.

.x4- 심한 정도, 정신증 양상이 있는 것: 망상이나 환각이 있음. 정신증 양상이 기분과 조 화되는지 아닌지를 세분한다.

기분과 조화되는 정신증 양상: 개인의 무능력, 죄책감, 질병, 죽음, 허무 또는 벌을 받 을 만하다고 생각하는, 전형적으로 우울증의 주제와 일치되는 내용의 망상이나 환 각이 있는 경우.

기분과 조화되지 않는 정신증 양상: 개인의 무능력, 죄책감, 질병, 죽음, 허무 또는 벌 을 받을만하다고 생각하는, 전형적으로 우울증의 주제를 포함하지 않는 망상이나 환각의 내용. (우울증의 주제와 직접 관련이 없는) 피해망상, 사고 침입, 사고 방송, 조정망상을 포함한다.

.x5- 부분관해: 주요 우울증 삽화의 증상들이 나타나지만 완전한 진단기준을 충족시키지 않거나, 주요 우울증 삽화가 회복된 후 주요 우울증 삽화의 주요한 증상이 없는 기간이 2개월 미만일 경우이다(만약 주요 우울증 삽화가 기분부전장애에 겹쳐서 나타나고, 주 요 우울증 삽화의 진단기준을 더 이상 충족시키지 않는다면, 기분부전장애의 진단 하 나만 내려진다).

.x6- 완전관해: 과거 2개월 동안 장해의 어떤 중요한 징후나 증상이 나타나지 않았다.

.x0- 상태를 세분할 수 없는 불특정형.

* 만성에 대한 기준

주요 우울증 삽화에 대한 완전한 진단기준이 적어도 지난 2년간 지속적으로 충족되었어야 한다.

* 긴장증 양상에 대한 기준

다음 중 적어도 2가지 임상 양상이 우세하여야 한다:

(1) 강경증(납굴증 포함) 또는 혼미로 나타나는 운동성 고정

(2) 과도한 운동 활동 (뚜렷한 목적이 없으며, 외부 자극에 영향을 받지 않는다)

(3) 극도의 거부증 (모든 지시에 뚜렷한 동기가 없이 저항하는 것, 움직이게 하려는 시 도에 대하여 경직된 자세를 유지하는 것 또는 함구증)

(4) 자세(부적절하거나 이상한 자세를 수의적으로 취하는 것), 상동증적인 행동, 현저한 기행 또는 얼굴 찡그림

(5) 반향언어증이나 반향동작증

* 멜랑콜리아 양상에 대한 기준

A. 다음 가운데 하나가 최근 삽화의 가장 심한 기간 동안에 일어난다:

(1) 모든 활동이나 거의 모든 활동에서 즐거움의 상실

(2) 통상적으로 쾌감을 주는 자극에 대한 반응의 결여(좋은 일이 일어났을 때 일시적으로 라도 기분 좋게 느끼지 못한다)

B. 다음 가운데 3가지 (또는 그 이상):

(1) 질적으로 뚜렷한 우울한 기분 (즉, 사랑하는 사람의 죽음 후에 경험하는 느낌과는 뚜 렷이 차이나는 우울한 기분을 경험한다)

(2) 아침마다 악화되는 우울증

(3) 아침에 일찍 잠에서 깸 (평상시 일어나는 시간보다 적어도 2시간 전)

(4) 현저한 정신운동 지체 또는 초조

(5) 뚜렷한 식욕부진이나 체중감소

(6) 과도하거나 부적절한 죄책감

* 비전형적인 양상에 대한 기준

A. 기분의 반응성 (즉, 실제적이거나 잠재적, 긍정적 사건에 반응하여 기분이 좋아진다)

B. 다음 가운데 2가지 (또는 그 이상):

(1) 뚜렷한 체중증가나 식욕증가

(2) 수면 과다

(3) 연마비 (즉, 팔 또는 다리가 납같이 무거운 느낌)

(4) 인간관계에 있어서 오랫동안 지속되는 배척에 대한 민감성이 심각한 사회적, 직업적 자해를 초래한다.

C. 동일한 삽화 동안에 멜랑콜리아 양상이 있는 것, 또는 긴장증 양상이 있는 것의 진단기 준을 충족시키지 않는다.

* 산후발병에 대한 기준

산후 4주 이내에 삽화가 나타난다.

* 계절성이 있는 것에 대한 기준

A. 양극성 장애 I, 양극성 장애 II 또는 재발성 주요 우울장애에서의 주요 우울증 삽화의 발 병과 한 해의 일정 기간 사이에 규칙적인 시간적 관계가 있다(예: 가을이나 겨우에 주요 우울 삽화가 규칙적으로 나타남).

주의: 계절과 관련되는 명백한 정신사회적 스트레스가 영향을 미치는 경우는 포함되지 않 는다(예: 매해 겨울 규칙적으로 실업자가 된다).

B. 완전 관해(또는 우울증에서 조증이나 경조증으로의 변화) 또한 그 해의 특징적인 기간에 발생한다(예: 우울증이 봄에 사라진다).

C. 지난 2년 동안에, 진단기준 A와 B에서 정의된, 계절적 시간관계를 나타내는, 2번의 주요 우울증 삽화가 발생하였고, 동일한 기간 동안에 비계절성 주요 우울증 삽화가 발생하지 않았다.

D. 계절성 주요 우울증 삽화(위에서 기술했듯이)가 개인의 일생 동안 발생한 비계절성 주요 우울증 삽화보다 훨씬 더 많다.

(4) Epidemiology

청소년과 성인기에 있어서 여성이 남성보다 2배 정도 많다. 사춘기 이전의 소년, 소녀들은 동일한 분포를 보인다. 남녀의 비율 차이는 25-44세 집단에서 가장 높고, 65세 이상 집단에서는 비율 차이가 낮아진다. 참고로 양극성 장애에서 성차는 거의 없는 것으로 보고되고 있다.

여자가 남자보다 우울증 발생률이 높은 것을 여자가 남자보다 심리적 우울증상에 대하여 더 민감하게 주의를 기울이고 회상을 더 잘하기 때문이라고 주장하는 연구자들이 있는데, 실제로 연구한 바로는 이에 대한 증거는 없다고 한다. 다른 설명은 여자의 역할이 남자보다 제한되어 있어서 스트레스에 더 취약하고 대처능력이 비효율적이어서 우울증에 취약하다는 것이다. 최근에는 우울증에 대한 반응양식에서의 성차를 설명하는데 남자는 우울증 상태에서 주의분산적인 활동을 하는 데 반해서 여자는 우울증상에 더 집착하기 때문에 더 우울한 것으로 보인다는 주장도 있다(원호택, 1996).

지역사회 표본에서 평생 유병률은 여자 10-25%, 남자 5-12%로 다양하다. 지역사회 성인 표본에서 시점 유병률은 여자 5-9%, 남자 2-3%이다. 주요 우울장애의 유병률은 인종, 교육, 수입, 결혼 상태와 관련이 없는 것으로 나타나고 있다.

평균 발병 연령은 20대 중반이며, 어떤 연령대에서도 시작될 수 있다. 참고로 양극성 장애의 평균 발병 연령은 19세이다. 단일 삽화를 경험한 개인의 50-60%는 두 번째 삽화를 경험한다. 두 번의 삽화를 경험한 개인이 세 번째 삽화를 경험할 가능성은 70%, 세 번째 삽화를 경험한 개인이 네 번째 삽화를 경험할 가능성은 90%에 이른다. 단일 삽화를 경험한 개인의 5-10%는 장래 조증 삽화를 갖게 된다.

가족 중에 주요 우울장애 환자가 있을 경우, 1.5-3배 정도 발병가능성이 높다.

(5) Differential Diagnosis

주요 우울증 삽화의 감별진단을 참조할 것.

* 기분부전장애와의 감별진단

증상의 심한 정도, 만성화 및 지속성에 근거하여 구별된다. 주요 우울장애에서 우울한 기분은 하루의 대부분, 거의 매일, 적어도 2주간의 기간 동안 나타나야 한다. 기분부전장애는 적어도 2년 이상 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많아야 한다. 주요 우울장애는 개인의 통상적인 기능과 구별될 수 있는, 한 번 또는 그 이상의 명백한 주요 우울증 삽화로 이루어진다. 기분부전장애는 만성적이고 여러 해 동안 지속되어 온, 그다지 심각하지 않은 우울 증상이 특징적이다. 첫 번재 주요 우울증 삽화(즉, 기분부전 증상이 있던 첫 2년 동안 주요 우울증 삽화가 없었다)가 발병되기 전 기분부전장애가 이미 존재하였거나, 또는 기분부전장애의 발병 전에 주요 우울증 삽화가 완전 관해되었다면(즉, 적어도 2개월간 지속적으로), 이러한 경우에만 주요 우울장애에 이어서 기분부전장애가 진단된다.

* 분열정동장애와의 감별진단

두드러진 기분 증상이 없는 상태에서 적어도 2주 동안 망상이나 환각이 지속된다면 분열정동장애로 진단한다.

3. 기분부전장애 (Dysthymic Disorder)

우울 증상의 정도가 심하지 않으면서 우울 증상이 언제부터 시작되었는지 분명하지 않게 장기간 지속되는 경우가 기분부전장애이다. 적어도 2년 동안 우울한 기분을 많이 느끼는 것으로 진단기준을 정하고 있다. 일반적으로 아동기나 청소년기에 시작되는 것이 보통이어서 이런 우울증을 다분히 성격적인 특성으로 보기도 한다. 이들은 자기의 고통을 지속적으로 호소하는 경향을 보여서 주위 사람들에게는 불평이 많고 늘 괴로운 것을 호소하는 사람으로 보인다. 이들은 침울하고 내향적이고 자의식이 강하고 즐길 줄을 모른다. 자존감이 약화되어 있고 자살의 관념을 지니고 있으며 생기가 떨어져 있어서 증상으로 보면 주요 우울장애와 별 차이가 없으나 증상이 더 다양하고 정도가 가볍다. 이들의 증상이 지속적이고 아동기부터 시작되는 것으로 보아 이를 신경증으로 보는 시각이 있으며, 따라서 이를 우울신경증(depressive neurosis)이라고 부르기도 한다(원호택, 1996; Sutker, & Adams, 1993)

기분부전장애는 성격장애들(Borderline, Histrionic, Narcissistic, Avoidant, Dependent PD)을 동반하기도 한다. 그러나 만성적인 우울 증상이 대인관계의 문제에 기여하고, 왜곡된 자기 지각과 관련되어 있다는 점 때문에 성격장애라고 판단하기는 어렵다(APA, 1994).

(1) 300.4 기분부전장애에 대한 진단기준

A. 적어도 2년 동안, 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울 기분이 없는 날보다 있는 날 이 더 많고, 이는 주관적인 설명이나 타인의 관찰로 드러난다.

주의: 소아와 청소년에서는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하고, 기간은 적어도 1년이 되어야 한다.

B. 우울기 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타난다:

(1) 식욕 부진 또는 과식

(2) 불면 또는 수면 과다

(3) 기력의 저하 또는 피로감

(4) 자존감 저하

(5) 집중력 감소 또는 결정 곤란

(6) 절망감

C. 장해가 있는 2년 동안 (소아나 청소년에서는 1년) 연속적으로 2개월 이상, 진단기준 A와 B의 증상이 존재하지 않았던 경우가 없었다.

D. 장해가 있던 처음 2년 동안(소아나 청소년에서는 1년) 주요 우울증 삽화가 나타나지 않 았다; 즉 장해가 만성 주요 우울장애 또는 주요 우울장애, 부분관해로 잘 설명되지 않는 다.

주의: 기분부전장애가 발생되기 전, 주요 우울증 삽화가 완전히 회복된 경우가 있다(2개월 간 중요한 징후와 증상이 없는). 또한 기분부전장애가 처음 시작된 2년(소아나 청소년에서 는 1년) 후, 주요 우울장애의 삽화가 추가적으로 나타날 수 있다. 그런 경우 주요 우울증 삽화의 진단기준을 충족시킬 때 두 진단이 모두 내려진다.

E. 조증 삽화, 혼재성 삽화 또는 경조증 삽화가 없어야 하고, 순환성 장애의 진단기준을 충 족시키지 않아야 한다.

F. 장해가 정신분열증이나 망상장애와 같은 만성 정신증적 장애의 기간에만 발생되어서는 안된다.

G. 증상이 물질(예: 약물 남용, 투약) 또는 일반적인 의하저거 상태(예: 갑상선 기능저하증) 의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

H. 증상은 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상저긍로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다.

세분할 것:

조발성: 발병이 21세 이전일 경우에 해당된다.

만발성: 발병이 21세 이후일 경우에 해당된다.

세분할 것 (기분부전장애의 최근 2년 동안):

비전형적 양상이 있는 것

(2) Epidemiology

소아기에는 남자와 여자 모두 똑같이 발생하는 것으로 보인다. 성인기에는 여자가 남자보다 2-3배 정도 많이 발생한다.

평생 유병률은 약 6%이며, 시점 유병률은 약 3%이다.

조기에 서서히 발병하며, 만성적인 경과를 밟는다. 대개 주요 우울장애가 겹쳐서 나타난다.

(3) Differential Diagnosis

주요 우울장애의 감별진단을 참고할 것.

* 만성 정신증적 장애와의 감별진단

우울 증상이 정신증적 장애의 경과 중에만 발생한다면, 기분부전장애의 진단을 별도로 내리지 않는다.

4. 311. 달리 분류되지 않는 우울장애

주요 우울장애, 기분부전장애, 우울 기분이 있는 적응장애 또는 불안과 우울 기분이 혼재 된 적응장애의 진단기준을 충족시키지 않는 우울증적 양상이 있는 장애를 포함한다.

1. 월경 전기의 불쾌 기분장애: 지난 몇 해 동안 대부분의 월경 주기에서, 증상(예: 뚜렷하 게 우울한 기분, 불안, 정서 불안정, 활동에서의 흥미 감소)이 황체기의 마지막 주일 동 안 규칙적으로 발생하였다(그리고 월경이 시작되고 며칠 안에 회복된다). 이들 증상으느 직장, 학교 또는 일상 활동을 뚜렷하게 방해할 만큼 충분히 심해야 하고, 월경 후 적어도 1주 동안에 완전히 없어져야 한다.

2. 가벼운 우울장애: 적어도 2주 동안의 우울증 삽화, 그러나 주요 우울장애에 요구되는 5 가지 항목보다는 더 적게 나타난다.

3. 재발성 단기 우울장애: 12달 동안 적어도 한 달에 한 번 일어나며, 2일부터 2주까지 지 속되는 우울증 삽화(월경 주기와 관련 없다).

4. 정신분열증 이후의 우울장애: 정신분열증의 잔류기 동안 발생한 주요 우울증 삽화

5. 망상장애, 달리 분류되지 않는 정신증적 장애 또는 정신분열증의 활동기에 나타나는 주 요 우울증 삽화

6. 임상가가 우울장애가 존재한다고 결론을 내리기는 하였지만, 우울장애가 일차적인 것인 지, 일반적인 의학적 상태로 인한 것인지, 또는 물질로 유발된 것인지를 결정할 수 없는 상황

Etiology of Depression

1. Biological Perspectives

(1) 유전적 요소에 관한 연구

1) 우울장애에 대한 가계 연구는 양극성 우울증과 단극성 우울증을 대상으로 한 연구가 각기 다른 결과를 나타내고 있다. 일반 인구에서 양극성 장애의 발생 빈도는 0.4-0.8%인데 반해서 양극성 장애를 가진 사람의 직계 가계에서의 장애 발생률은 10-20%로 현저하게 높다. 양극성 장애 환자의 가계에서는 단극성 장애가 일반적으로 나타나는데 반해, 단극성 장애 환자의 가계에서 양극성 장애를 보이는 경우는 거의 없다. 유전적 요인은 단극성 장애에 비해 양극성 장애의 발병에 더 중요한 역할을 하는 것으로 보인다.

가계 연구는 가족이 유사한 심리사회적 환경을 공유하고 있다는 점에서, 유전적 요소에 의해 우울 증상이 생긴다고 엄밀하게 말하기에는 어려운 점이 있다.

2) 가계 연구의 문제점을 개선한 것이 쌍생아 연구이다. 단극성 우울증의 경우 일란성 쌍생아에서 발생일치율은 40%인데 반해, 이란성 쌍생아의 경우는 11%에 불과하였다. 또 일란성 쌍생아 연구에서 양극성 우울증의 발생일치율은 72%에 달한다. 이란성 쌍생아의 경우는 단극성과 양극성 장애간에 유의미한 차이가 없었다.

3) 입양자 연구의 결과들은 대체로 일관성이 없는 결과들을 보고하고 있다.

4) 종합하면 단극성 장애의 경우, 유전적 요소에 대한 증거가 분명하지 않은데 반해, 양극성 장애의 경우는 유전적 요소의 증거가 비교적 뚜렷하다. 때문에 유전적 요소가 어디에 존재하는지, 유전적 요소의 발현을 촉발시키는 요소가 무엇인지에 대한 관심이 증가하였다. 유전적 요소가 전달되는 방식과 유전적으로 전달되는 것이 정확하게 무엇인지에 관한 연구가 진행되었다.

단극성 우울증에 대한 mode of genetic transmission 연구는 dominant하게 영향을 주는 단일한 유전자가 존재하는 것이 아니라, 여러 유전자가 상호작용하는 polygenic transmission임을 시사한다.

양극성 우울증에 대한 연구에서 아버지와 아들이 동시에 발병하는 확률이 상대적으로 작다는 것은 성염색체 X-linked genetic transmission의 가능성을 시사한다. 남성의 성염색체 X는 모계를 통해서만 전달될 수 있으므로, 아버지의 특질은 아들에게 전달될 수 없다. linkage analysis는 major, single transmission을 찾고, 알려진 genetic marker와 유전적으로 결정된다고 알려진 특질간의 linkage 관계가 있다는 사실을 검증하는 것이다. 혈액형과 관련된 연구 결과들도 있다.

(2) 신경생리적 요소에 관한 연구

우울증이 시상하부의 기능장애 때문에 생긴다는 주장이다. 증거로 시상하부가 기분을 조절하는 기능을 수행할 뿐만 아니라, 우울증에서 보이는 식욕이나 성적 기능의 장애에도 영향을 준다는 점을 강조한다. 또한 우울증 환자들이 뇌하수체 호르몬이나 부신선 또는 갑상선등의 기능장애를 보이는데 이런 호르몬이 모두 시상하부의 영향을 받고 있다는 점을 지적하고 있다.

(3) Biological Models

1) Monoamine Theory

우울증에 대한 Monoamine 가설은 Monoamine(NE, DA, 5-HT)의 기능적 활동이 감소하면 우울증이 생기고, Catecholamine(NE, DA)의 기능적 활동이 증가하면 조증이 생긴다는 것이다. 즉 신경전달물질(neurotransmitter)의 문제이며, 신경화학적 시스템의 활동 변화에 의해 기분장애가 생긴다는 것이다.

이 가설을 뒷받침하는 증거는 Monoamine을 고갈시키거나 이것의 합성을 방해하는 약물이 우울증을 유발하며, Monoamine precursor를 복용하면 항우울 효과가 생기거나 증진된다는 점이다. 또 삼환계 항우울제가 시냅스의 재흡수(reuptake)를 차단하여 NE와 5-HT의 기능수준을 증가시켜서 항우울작용을 한다는 점도 이 가설을 지지하는 증거이다.

최근에는 ACh나 GABA의 작용에 대한 연구가 진행되면서 고전적인 Monoamine 가설이 부분적으로 지지되지 않고 있다. 이것은 우울증에 작용하는 neurochemical dysregulation이 보다 일반화된 과정임을 시사하는 것이다.

2) Endocrine Model

이 모형은 내분비 계통의 질병이 종종 우울증상을 동반한다는 관찰을 토대로 만들어진 것이다. 즉, 내분비 장애가 우울증과 관련이 있다는 모형이다. 수면, 식욕, 성욕 중추와 연결되어 있으면서 monoamine 체계와도 관련이 있는 feedback 조절체계가 발견되었다.

Cortisol. 많은 우울증 환자들이 혈장의 cortisol 수준이 높다. cortisol 수준의 상승은 스트레스에 대한 정상적인 반응이지만 우울증에서는 다른 스트레스성 증상은 수반되지 않으면서 cortisol 수준만 높다. Dexamethasone은 cortisol과 비슷한 약물로, 정상인에게서 24시간 동안 cortisol 분비를 억제한다. 그러나 우울증 환자의 30-70%는 Dexamethasone suppression test에서 cortisol 억제를 보이지 않았다. 하지만 cortisol 억제 실패는 알콜, 약물 사용, 체중 감소, 노령 등 여러 요인에 의해 영향을 받으므로 진단적 유용성을 갖는다고 보기에는 불충분하다.

Thyroid. 갑상선 기능저하증이 우울과 관련된다. 갑상선의 분비 수준이 낮으면 우울과 유사한 증상이 나타난다.

이 외에도 insulin tolerance, 성장 호르몬, somatistatin, prolactin, endorphins에 관련된 연구들이 진행되어 왔다. 이들은 서로 관련성이 있고, monoamine 체계와도 관련이 있다.

3) Circadian Rhythm에 대한 연구

우울증을 보이는 사람들의 생물학적 시계 기제(biological clock system)에 dysregulation이 있을 가능성이 있다.

24시간 주기의 경우, 우울증 환자는 수면-각성 주기와 체온 조절 주기가 4-6시간 정도 빠르다. circadian rhythm에는 multiple clocks이 관여하는 것으로 생각되는데, 우울증의 경우 이들간의 dissociation이 있을 가능성이 있다.

생물학적 리듬은 생활사건(Social zeitgebers: 사람들, 사회적 요구, 과제 등)의 진행과정에 맞춰진다. 만일 대인관계의 변화나 손상, 사회적 요구의 증가, 과제의 변화 등에 의해 사회적 리듬이 혼란스러워지면, 생물학적 리듬이 불안정해지게 되고 따라서 취약한 사람들에게 있어서 우울증 episode를 유발하게 된다. 또 생물학적 리듬의 진폭이 무뎌지거나, 병리적으로 desynchronized 된다.

가을과 겨울에 우울증을 보이고, 봄과 여름에는 정상적으로 기능하거나 또는 경조증적인 기능 수준을 보이는 환자들은 SAD(Seasonal Affective Disorder)로 진단되는데 이들은 1년 주기인 cirannual rhythm에 dysregulation이 있을 가능성이 있다.

4) 수면 EEG 연구

우울한 사람들은 수면의 연속성에 장애가 있다. 쉽게 잠들지 못하거나, 자주 잠에서 깨고, 아침에 잠에서 일찍 깨어나는 등의 증상을 보인다. REM 수면의 양상에도 정상인과의 차이를 보인다. 정상인은 처음으로 REM 수면에 들어가기까지 약 90분이 걸리는데 많은 우울증 환자들의 경우 이 기간이 유의미하게 줄어든다. 이런 reuced REM latency는 믿을만하고 유용한 우울증의 지표이다.

2. Psychodynamic Theories

정신역동적 입장은 우울증을 이해하는 다양한 모형을 가지고 있는데 주로 무의식적 동기를 중심으로 우울증을 이해하고 있다.

Freud는 우울증을 실제 또는 상징적인 대상의 상실(loss)에 대한 반응이라고 보았다. 사랑하는 대상의 상실에 직면하여 슬픔과 분노의 반응을 하게 되는데 이를 드러내지 못하고 무의식화함으로써 자아를 약화시키는 상태가 우울 상태라고 보았다. 무의식적 대상의 상실은 자신의 일부를 상실하는 것이기 때문에 분노와 비난이 자기 자신에게로 향하게 된다. 때문에 심한 자존감의 손상을 보이며, 자기 비난, 죄책감을 느낀다.

Abraham은 상실된 대상에 대한 분노가 자기에게 향하는 과정을 설명한다. 누구나 발달 초기에 사랑의 대상을 동일시하거나 내면화함으로써 자기의 일부로 받아들이게 된다. 오이디푸스 콤플렉스가 이를 잘 설명한다. 대상 상실의 경험을 한 사람은 대상에 대한 죄책감과 더불어 그를 내면화하고 있기 때문에, 상실된 대상에 대한 분노가 이미 없어진 대상에게로 향하지 못하고 자기 자신으로 향하게 된다. 따라서 자기에 대적하게 되고 실망하게 되어 우울증을 일으킨다.

Melanie Klein은 우울증을 depressive position과 관련지어 설명한다. Klein은 유아가 bad mother와 good mother가 사실은 별개의 대상이 아니라 동일한 대상이라고 인식하기까지 투사(projection)와 내사(introjection)의 반복을 경험한다고 주장한다. 아동이 두 대상을 하나로 통합하여 인식하면서 그들은 자신들이 가지고 있는 가학적, 파괴적 환상이 엄마를 다치게 하지 않을까 두려워하게 된다. 이런 염려를 depressive anxiety라고 하며 depressive position에 도달했다고 말한다. 다시 말해 depressive position이란 누군가 다른 사람을 해칠 것 같은 염려를 경험하는 것이다(반대로 누군가에게 해를 입을 것 같은 염려를 하는 것을 paranoid-schizoid position이라고 한다). 우울한 사람들은 누구나 가지고 있는 depressive position을 극복하지 못한 것이다. 우울한 사람들은 자신의 탐욕과 파괴성의 결과로 자신 내부에 있는 사랑하는 좋은 대상을 자기가 파괴시켰다는데 절망적으로 괴로워한다. 상실된 좋은 대상을 그리워하는 동시에 나쁜 대상에 의해 박해를 받는다는 느낌은 depressive position의 핵심이고, 이것이 우울한 상태에서 재활성화 되는 것이다. 우울한 사람들이 스스로가 무가치하다고 느끼는 것은 자기 자신의 파괴적인 충동과 환상의 결과로 자신의 좋은 내적 대상인 부모를 박해자로 바꿔 버렸다고 느끼기 때문이다.

Arieti와 Bemporad는 우울증 또는 우울증에 취약한 사람을 두 종류로 구분하고 있다. 하나는 기준을 내면화하는데 실패해서 생기는 dependency depression이다. 이들의 경우, 다른 사람들의 판단이 그의 self-esteem을 좌지우지한다. 다른 하나는 엄격한 기준을 내면화해서 생기는 dominant goal depression이다. 이런 사람들은 자신이 만들어 놓은 엄격한 기준, 비현실적으로 높은 기준을 충족시키지 못해 우울해 한다. Arieti(1977)는 우울한 사람들은 자기 자신을 위해 삶을 살아가는 것이 아니라 다른 사람, dominant other를 위해 산다고 보았다. 대부분의 경우 배우자가 dominant other가 되지만 어떤 조직(organization)이나 이상(ideal; 사상)이 그 기능을 대신할 수도 있다. 개인의 심리적 세계에서 선험적(transcendent) 목적이나 목표가 그 자리를 차지하게 되면, 그것이 dominant goal이 된다. 만일 자신의 dominant other에게서 자신이 바라는 반응을 얻지 못하거나, 자신이 설정한 실현 불가능한 목표를 달성할 수 없다면 그들은 삶이 무가치하다고 믿게 된다. 그들은 결코 포기할 수 없는 불가능한 삶의 목표들에 완고하게 매달려 있는 사람들이다.

Blatt은 초기의 상실 때문에 생기는 anaclitic(의존성) or dependency depression과 외부의 부정적 평가를 받아들여서 생기는 introjected or self-criticism depression을 구분한다.

Beck은 대인관계를 통해 긍정적 자기평가를 하는 사람들이 보이는 sociotropic depression과 성취와 지위를 통해 긍정적 자기평가를 하는 사람들이 보이는 autonomous depression을 구분했다. Beck등은 Sociotropy-Autonomy scale을 만들었는데, 연구에 의하면 사회적 의존성(sociotropy)이 높은 사람들은 대인관계 상황의 스트레스(예: 사랑하는 사람의 죽음, 이혼, 별거, 실연 등)가 우울증에 선행하며, 반대로 자율성(autonomy)이 높은 사람들은 독립성과 성취, 목표지향적 행동이 위협받는 생활 사건(예: 실직, 신체적 질병, 업적 부진 등)이 선행하는 것으로 밝혀졌다.

Bibring은 우울하기 쉬운 사람은 자기애적 소망으로 a. 자기가 가치있고 사랑받아야 하며, b. 강하고 우월해야 하고, c. 선하고 사랑하는 사람이어야 한다는 자아 이상(ego ideal)을 가지고 있는데, 이런 이상과 현실간에 갈등, 긴장이 불가피하기 때문에 이런 소망이 현실적으로나 상상적으로 충족될 수 없으므로 우울하게 된다고 보았다. 즉 자아 내의 소망과 현실간의 갈등이 우울증의 주요 요인이며, 우울증은 자아 자존감의 심한 손상을 수반하는 것으로 보았다.

Striker는 우울증을 일으킬 수 있는 취약성이 인생초기에 부모의 상실이나 상실의 위협 등 외상적 경험에서 형성되는 것으로 본다. 이후에 이런 취약성이 있는 사람이 생활 속에서 뚜렷한 상실이나 좌절을 경험할 경우, 어렸을 때의 외상적 경험이 되살아나고 어렸을 때로 퇴행한다. 결과적으로 무기력과 무망감에 사로잡히게 된다.

3. Behavioral Theories

(1) Reinforcement Models

행동주의 입장은 반응-강화 연합의 혼란 때문에 우울증이 발생한다는 기본 가정을 가지고 있다. 우울증에서 보이는 무기력, 철수, 고립적 행동은 사회적 강화가 결여된 결과이다. Skinner와 Ferster는 우울증이 사회환경에서 긍정적으로 강화되던 행동의 연쇄가 단절되어서 생기는 행동의 약화(weakening)의 결과라고 보았다. 삶에서의 중요한 상실이 있으면 강화의 중심 원천이 상실되는 것이고, 강화의 중심 원천이 상실되면 서로 연결된 모든 행동의 감소를 가져오게 된다. Costello는 available한 강화물의 수가 정말로 감소한 것인지 아니면 강화물의 효과가 감소한 것인지를 구분해야 한다고 주장하였다. 그는 충분한 강화물이 환경에 존재하고, 개인이 여전히 그것을 획득할 수 있지만 여러 이유로 인해 강화물로서의 잠재력을 잃을 수 있다고 보았다.

가장 영향력 있는 Lewinsohn의 이론은 우울증이 반응에 수반하는 긍정적인 강화의 상실이나 결핍에 대한 반응이라고 본다. 우울한 사람들은 우울하지 않은 사람들에 비해 부정적 사건을 더 많이 경험하고, 이런 경험을 더욱 부정적인 것으로 지각한다. 즉 우울한 사람들이 보이는 행동의 감소와 불행감은 긍정적인 강화의 결핍과 혐오적인 불쾌한 경험의 증가에 의한다. 긍정적 강화의 결핍이나 불쾌한 경험은 다음 3가지 상황에서 일어나는 것으로 요약된다.

a. 환경 자체에 긍정적 강화가 거의 없어서 적절한 기능을 수행하는데 충분한 강화를 받지 못하는 경우이다. 갑작스러운 실직이나 너무 엄격한 부모의 훈육방식 등이 예가 될 수 있다.

b. 개인이 다른 사람의 강화를 유도하는 사회적 기술이 부족하거나 불쾌한 혐오적 자극 상황에 대처하는 기술이 부족할 경우이다. 사회적 기술 부족으로 대인관계 상황에서 만족스러운 강화를 얻지 못하거나, 자기 표현 방식을 잘 몰라서 무기력해지는 경우가 그 예이다. c. 강화물은 잠재적으로 이용 가능하지만 스스로는 만족을 얻을 수 없는 경우이다. 우울에 취약한 사람들은 보통 사람들에 비해 긍정적 강화는 덜 긍정적인 것으로 받아들이는데 반해 부정적 처벌은 더 부정적인 것으로 받아들이는 경향이 있다. 그래서 이들은 행동을 줄이는 쪽으로 지속적인 순환고리를 형성하게 되어 결국에는 활동의 결여 상태인 우울상태에 이르게 된다고 본다.

Lewinsohn은 우울 증상은 다른 사람으로부터 강화(걱정, 도움)를 얻어내는 기능을 하고 이런 우울한 행동 자체에 대한 강화가 우울증을 지속시킨다고 보았다. 그러나 이런 강화는 단기적인 것이다. 우울증이 지속되면 다른 사람들에게 혐오감을 주기 때문에 나중에는 우울한 사람을 피하게 되고, 결국은 다시 강화가 사라지는 결과를 낳게 된다.

Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger(1985a)는 우울증의 발생과 지속에 대한 통합적인 다요인 모형을 제시하는데 이 모형은 상황 요인을 우울증을 발생시키는 trigger로 보고, 인지적 요인을 환경의 효과를 중재하는 요인으로 도입하였다. 선행요인 A는 부정적인 생활 사건인데 이것이 중요한 적응적 행동패턴을 방해한다(B). 이 때문에 중요한 인간관계나 직업적 수행에 지장을 초래하고, 이는 부정적인 정서반응을 유발하게 된다(C). 이로 인해 self-awareness가 고양되고(D) 자신의 실패가 부각된다. 이로 인해 dysphoria와 우울 증상이 증가한다(E). 결과적으로 우울 상태가 지속되고 악화되는데 이는 부정적인 정보가 더 쉽게 지각되고, 환경에 대처하는 자신의 능력에 대한 확신이 점점 줄어들기 때문이다(F). 이 전과정을 통해 성격 같은 안정적인 개인차 변인이 우울증의 시작과 유지에 영향을 주게 되는데 이런 개인적 특징은 취약성(vulnerabilities)과 면역성(immunities)으로 나뉜다(G). 취약한 사람들은 주로 여성이며, 우울증의 발생 확률이 높고, 이전에도 우울증에 걸렸던 경험이 있으며, 자존감이 낮다. 면역성이 있는 사람들은 스스로 사회적으로 유능하다고 지각하며 친한 친구가 있고, 효과적인 대처기술을 가지고 있다. 이 모형은 이런 다양한 요인들 간의 feedback loop를 강조한다.

(2) Social Skill Models

사회적 기술의 결핍이 우울증을 일으키는 주요한 요소라는 생각이 많은 연구자들 사이에 공유되어 왔다. 사회적 기술이란 긍정적으로 강화될 행동은 표현하고, 처벌되거나 소거될 행동은 표현하지 않는 복합적인 능력을 말한다. Wolpe는 반응성 우울증은 불안 때문에 대인관계 상황을 통제하지 못하는데서 생겨난다고 보았다. Nezu, Nezu, & Peri는 우울한 사람들은 특히 대인관계 맥락에서 문제 해결의 기술이 부족하다고 주장하였다. Lewinsohn 등은 정상인이나 다른 정신과 환자들의 경우 타인이 평정하는 것보다 자신들의 사회적 기술이 높다고 평정하는데 반해, 우울한 사람들은 스스로를 사회적 기술이 낮다고 평정하고, 다른 사람들도 우울한 사람들의 사회적 기술이 낮다고 평정한다고 보고하였다.

Beach 등은 결혼 생활에서의 의사소통 기술이 우울증에 중요하다고 보았다. 결혼 관계는 대인관계적 지지, 자존감, 사회적 만족에 중요한 기초이다. Hautzinger, Linden, & Hoffman은 부부관계에서 우울한 쪽이 불평하는 것은 그 불평을 받아주는 상대방에 의해 강화된다고 보았다. 우울하지 않은 쪽은 우울한 배우자가 행하는 사과와 굴복에 강화되고, 그의 우울한 행동이 가져오는 요구 때문에 처벌된다. Hammen & Peters는 대학생들이 우울한 여성에게는 동정적이었지만, 남성에 대해서는 거부한다는 것을 알아냈다. 이는 우리 사회에서 여성의 우울증은 받아들여지고 강화될 수 있지만, 남성의 우울증은 거부되고 처벌될 것임을 시사한다.

우울증의 대인관계 특성을 보이는 연구들에서 우울한 엄마는 아이와의 상호작용에서 덜 적극적(active)이고, 덜 반응적(responsive)이고, 덜 동시적(synchronous)이다. 우울한 엄마의 아이들은 애착이 견고하지 못하고, 자신의 정서상태를 잘 조절하지 못한다. 이런 효과는 오래 지속되어 후에 일반적 또는 특수적인 취약성을 갖게 될 것이다.

대인관계적 입장에서 우울증을 이해하려는 노력은 자기존중감의 실추를 우울증의 기본적인 특징으로 받아들이기도 한다. Coyne은 우울을 타인의 도움, 돌봄을 강요하는 기능으로 이해한다. 이 경우 우울한 사람이 요구하는 돌봄과 사랑이 주위 사람들에게는 부담이 될 수 있다. 따라서 너무 요구가 많아질 때는 오히려 무관심해지거나 거리를 두는 경우가 생기게 된다. 결과적으로 우울한 사람은 더더욱 거부되고 따돌림을 당한 느낌에 사로잡히게 되고 더 우울해지게 된다. Coyne은 이런 deviation-amplifying process as a sequence of behavior가 주위 사람들이 모두 철수하거나 우울한 사람들이 입원할 때가지 계속된다고 보았다.

(3) Self-control Theory

자기-통제에 관한 이론은 사람들이 장기적인 목표(예: 담배 끊기, 건강을 위해 운동하기)를 달성하기 위해 그들의 행동을 조절하는 방식에 관한 것이다. 우울한 사람들은 그들의 장기적 목표를 위한 행동을 조절하는데 무능력하다.

Rehm은 우울증의 행동적 인지적 측면을 통합해 설명하려는 노력으로 self-control model을 제안했는데 self-monitoring과 self-eval‎‍!!uation, self-reinforcement에서의 결함이 우울증을 잘 설명한다고 보았다. 우울한 사람들은 하나 이상의 다음과 같은 자기-통제 행동의 결함을 보인다. 우울한 사람들은 a. 부정적 생활 사건에 선택적으로 주의하며, b. 자신의 행동이 가져오는 즉각적인 결과에만 주의하며, 즉 행동을 선택할 때 당장의 요구 이외의 것은 잘 고려하지 못하며, c. 자기 스스로 엄격한 자기-평가 기준을 가지고 있어서 d. 자신의 행동을 귀인할 때, 수행이 성공적이면 행운이나 과제의 단순함 같은 외적 요인에 귀인하며, 수행이 실패하면 기술이나 노력의 부족 등 내부귀인하며, e. 실패에 대한 과도한 책임감을 갖는다. 우울한 사람들은 적응적인 행동을 유지하기 위해 필요한 충분한 자기-보상을 하지 못한다. 또 그들은 잠재적으로 생산적인 행동을 억압하는 과도한 자기-처벌을 한다.

4. Cognitive Theories

(1) Network Theory

특정한 기분 상태에서 학습된 중성적 정보에 대한 회상이 학습 당시와 동일한 기분 상태에서 더 잘 이루어진다는 상태의존기억에 관한 연구들은 Beck의 이론을 비롯한 우울증에 관한 인지이론들에 경험적인 근거를 제공한다. Bower는 상태의존기억에 대한 연구 결과를 설명하고 정서와 인지의 관계를 조사하면서 우울, 공포, 환희, 분노 등의 특정한 정서를 표상하는 정서절(emotional node)을 가정하였다.

인지심리학의 기억의 연결망 이론은 기억이 개념과 명제를 표상하는 정보절(node)로 구성되어 있으며, 이러한 정보절이 의미 거리나 의미 관계성에 근거하여 연결망을 이루고 있다고 가정한다. 확산적 활성화 모형은 명제의 형태로 표상되어 있는 과거 경험, 기억 내용이 의식에 떠오르는 과정을 설명한다. 특정한 정보절의 활성화는 그에 대응하는 환경적 자극에 의해 이루어지며 활성화의 확산에 의해서도 이루어진다.

Ingram은 인간의 정보처리 체계 내의 우울정서절(depression-emotion node)을 가정하며, 우울증이 우울정서절의 활성화에 기인한다고 가정한다. 우울정서절은 우울과 관련된 인지적 정보절들과 연결되어 있는데 이들은 상호간에 활성화의 확산작용을 한다. 손실과 관련된 생활 사건들에 대한 평가[주관적인 의미 부여의 과정]에 의해 우울정서절이 활성화되며, 이로 인해 우울증이 발생한다. 우울정서절의 활성화는 확산과정을 거쳐 인지적 정보절들을 활성화시키며, 이는 다시 우울정서절을 활성화시키는 순환적인 기제로 작용한다.

인간은 ‘자기’에 관한 크고 복잡한 인지적 연결망을 가지고 있기 때문에 자기와 관련된 정보를 보다 심층적으로 처리한다. 우울한 사람들은 자기에 관한 부정적 정보에 대한 크고 정교한 연결망을 가지고 있으며, 이것이 우울정서절과 밀접하게 연결되어 있다고 본다. 이런 ‘자기’에 관한 생각들은 아래와 같은 연구들과 맥을 같이한다. Pyszczynski & Greenberg의 자기-조절이론은 우울증의 시작과 유지에 자각(self-awarenwss), 자기 초점적 주의(self-focused attention)가 중심적인 역할을 한다고 가정한다. 자존감의 중심 원천이 상실되면, 자기상의 안정성이 흔들리고, self-focus가 증가한다. 그로 인해 상실이 더 부각되고, 상실을 내적으로 귀인하게 된다. 이런 자기 비난은 부정적인 정서 경험의 강도를 증가시키고, 자기상을 부정적인 방향으로 몰고 가게 된다.

연결망 이론은 미시적, 분자적 수준의 설명을 잘 제공하며, 우울정서와 부정적 인지간의 상호 관계를 잘 설명하고 있지만 우울증 환자들이 가지고 있는 명제적 수준의 부정적인 인지내용과 인지과정을 설명하기에는 부족한 점이 있다.

(2) Hopelessness Theory

Seligman(1975)의 학습된 무기력 이론은 반복적이고 혐오적인 사건을 경험한 사람은 자신이 상황을 통제할 수 없다는 지각과 기대를 갖게 되어 학습된 무기력을 보이고, 이런 무기력이 우울증의 여러 증상을 초래한다고 가정한다. 그러나 이 이론은 우울증상의 강도나 만성화 정도에 대한 설명을 하지 못한다.

Abramson 등(1978)의 개정된 학습된 무기력 이론은 우울증에 잘 걸리는 사람은 독특한 인지적 특성이 있으며, 이런 인지적 특성은 어떤 결과에 대한 원인을 설명하는 귀인양식(attribution style)에 반영된다고 가정한다. 즉 자존심에 대한 회의 여부는 귀인의 내부-외부적 차원을, 증상의 만성화 정도는 귀인의 안정성-일시성 차원을, 증상의 일반화 정도는 귀인의 총체적-특정적 차원을 결정하는데, 실패의 원인을 내부적(실패가 자기 때문), 안정적(자기 능력의 부족), 총체적(자기는 항상 실패) 차원에 귀인할 경우 우울증이 일어난다고 보았다. 우울한 사람들은 부정적인 결과를 내부적, 안정적, 총체적 요인에 귀인하고, 긍정적인 결과는 외부적, 일시적, 특정적 요인에 귀인하는 경향이 있다.

Abramson 등(1988)에 의해 정교화된 무망감 이론은 스트레스-취약성 모델에 근거한다. 무망감(hopelessness)이란 높이 가치를 두는 결과의 발생에 대한 부정적인 기대와 이런 결과의 발생가능성을 변화시키는 것에 대한 무력감이다. Abramson 등(1988)이 우울증상과의 근접성(근접원인과 원격원인), 증상 유발의 기여도(충분원인과 필요원인, 기여원인)에 따라 요인들의 인과적 역할을 구분했는데 무망감은 우울발생을 보장하는 근접원인이며, 충분원인이다. 이런 무망감은 구체적인 부정적 생활사건에 대한 내부적, 안정적, 총체적 귀인에 의해 생겨난다.

여러 연구에서 무망감이 우울증에 영향을 미치는 중요한 요인이라는 것이 입증되고 있지만 우울 증상과 무망감의 인과적 관계에 대해서는 논란이 있으며 일관된 연구 결과가 없다. 무망감 이론은 우울한 사람들이 생활 사건을 편향되게 해석하는 인지과정에 초점을 둔 이론이어서 인지의 구조적 측면에 대한 설명이 없고, 우울발생적 귀인양식이 어떻게 생겨나는지에 대한 설명이 미흡하다.

(3) Cognitive Schema Theory

Beck은 우울증에 관한 인지이론을 발전시켰으며, 이것은 다른 정신병리와 심리치료의 영역으로 확장되었다. 그는 우울한 사람들이 상실, 실패, 무능, 패배의 주제와 관련된 부정적이고 비관적인 생각과 심상을 많이 가지고 있다는 것을 발견하였다. 즉 우울한 사람들은 자기 자신과 주변 환경, 자신의 미래에 대한 부정적인 내용의 사고를 가지고 있다고 보았다[인지 삼제(cognitive triad)]. 첫째, 자기 자신을 무가치하고 무능하고 부적절하며 사랑 받지 못할 사람으로 보는 사고, 둘째, 자기가 경험하는 세계가 부정적이고 가혹하고 도저히 대처할 수 없는 세계이므로 언제나 실패와 좌절할 수밖에 없는 세계로 보는 사고, 셋째, 자기의 미래는 암담하고 통제할 수 없으며, 계속 실패를 예상하여 비관적이라고 보는 사고 등이 그 내용이다.

Williams(1997)는 Beck의 우울증에 관한 인지도식이론이 크게 3가지의 요소로 구성된다고 정리했다. 첫 번째 요소는 부정적인 자동적 사고의 존재이다. 위에서 이야기한 부정적이고 비관적인 생각은 의식적인 노력과 주의를 기울이지 않으면 스스로에게 잘 의식되지 않으며, 촉발사건 또는 환경적 자극에 의해 의식되지 않은 채 자동적이고 습관적으로 유발되는 경향이 있으며, 사고 자체의 내용은 잘 인식되지 않은 채 사고 작용의 정서적 결과만 인식되는 경향이 있다. 때문에 이러한 인지를 부정적인 자동적 사고(automatic thoughts)라고 부른다. 자동적 사고는 즉각적이고, 기분을 망가뜨리며, 절망과 실패에 관한 악순환적인 사고를 야기한다.

두 번째 요소는 우울한 사람들이 사고에서 체계적이고 논리적인 왜곡을 보인다는 것이다. 우울증 환자의 자동적 사고는 흔히 환경적인 사건이나 상황을 부정적인 방향으로 체계적인 왜곡을 하여 그 의미를 해석한 결과로 나타나는데 생활 사건의 의미를 해석하는 정보처리과정에서 범하는 체계적인 잘못을 인지적 오류(cognitive error) 또는 인지적 왜곡(cognitive distortion)이라고 한다. 이것의 주요 특징은 다음과 같다.

a. 흑백논리 또는 이분법적 사고: 일을 함에 있어서 완전하지 못하면 모두 실패로 본다. 중간은 없다. 인간 관계에서도 때로 부정적인 경험이 있을 수 있는데 부정적인 경험을 한 번이라도 하면 전체적으로 부정적으로만 본다. 이 때문에 언제나 좌절감을 경험한다. 예: If he leaves me, I may as well be dead.

b. 임의적 추론 또는 제멋대로 결론 내리기: 뚜렷한 증거도 없으면서 부정적인 결론을 잘 내린다. 마음 읽기가 좋은 예이다. 예: My friend isn't answering the phone: she must be out of enjoying herself with someone else.

c. 선택적 추상화: 상황의 어떤 부정적인 특정 사실에만 주의해서 그것을 가지고 전체 경험을 개념화하는 것이다. 예를 들어 친구가 자신의 장단점을 다 말하면서 조언을 할 때, 단점에 집착하여 친구가 자신을 헐뜯고 무시한다고 받아들이는 것이다.

d. 과일반화: 특정한 생활상의 경험을 특정 상황에 국한하지 못하는 것이다. 자기가 좌절했던 상황과 약간만 비슷해도 역시 실패할 것이라고 생각한다. 예: This always happens to me.

e. 극대화, 극소화: 부정적인 사건에 대해서는 극단적으로 과장하는 경향이 있고, 긍정적인 사건에 대해서는 그 영향을 극소화하는 경향이 있다. 예: If I'm late for this morning, they'll all think I'm not up to the job. The boss's compliment was because she was in a good mood.

f. 개인화: 다른 사람의 문제나 행동에 대해 마치 자기의 책임인 양 받아들이고 괴로워하는 것이다. 예: It's all my fault.

세 번째 요소는 우울을 유발하는 인지도식의 존재이다. 부정적인 자동적 사고와 인지적 오류가 유발되는 원인은 인지도식(cognitive schema) 때문이다. 인지도식은 한 개인이 주변의 자극을 선택적으로 받아들이고, 자극의 의미를 특정한 방향으로 해석하여 반응하게 하는 일관성 있고 안정된 인지적인 틀을 의미한다. 이런 인지도식을 가지고 있기 때문에 개인은 무수한 자극 상황 속에서 특정한 자극에 선택적으로 주의하며, 이를 조합하여 상황을 해석할 수 있다. 이 때문에 동일한 상황에 대해서도 사람마다 해석이 다르다. 사람마다 가지고 있는 부적응적인 인지도식은 그것과 부합하는 상황(부정적 생활사건 등 환경적 자극)에 부딪히게 되면 활성화되는데 이것이 사건의 의미를 부정적인 방향으로 체계적인 인지적 왜곡을 함으로써 부정적인 자동적 사고를 생성하며 결과적으로 우울증을 일으키게 된다. 그러나 항상 일직선적인 방향으로 과정이 이루어지는 것은 아니며, 각 요소간의 상호작용이 일어나는 악순환적인 관계가 형성될 수도 있다.

이렇게 우울증의 근본원인을 부적응적인 인지도식에 두고 있다는 점에서 Beck의 이론을 인지도식이론이라고 부른다. 인지도식의 내용적인 측면을 역기능적 신념(dysfunctional beliefs) 또는 기저가정(underlying assumptions)이라고 부른다. 역기능적 신념은 세상 일반에 대한 신념으로 절대주의적, 당위적, 이상주의적, 완벽주의적, 요구적이며 융통성 없는 내용으로 구성되어 있다.

권석만(1992, 1993)은 자동적 사고와 역기능적 태도가 우울 증상 발생에 각각 다른 역할을 한다고 보고 그것을 검증하였으며 우울증의 통합적 인지모형을 제시하였다.

5. Environmental Perspectives

취약성-스트레스 모형은 생물학적인 접근에서 비롯되었지만 심리적인 취약성에 대한 논의가 가치 있으며, 많은 이론들이 이 취약성-스트레스 모형을 받아들인다. 우울증에 대한 구체적인 취약성과 촉발 사건에 대한 관심이 크다.

Brown과 Harris(1978)는 우울증의 발생가능성을 높이는 다음과 같은 취약요인을 찾아냈다: 여성의 경우 a. 남성과의 신뢰로운 관계의 결여, b. 14세 이하의 아이가 3명 이상 있음, c. 집안일 외에는 달리 하는 일이 없음, d. 11세 이전에 어머니가 죽음. 낮은 사회경제적 지위도 특히 여성에게 취약한 요인으로 보인다.

사회적 자원은 친화, 소속감, 지도, 돌봄과 배려 등 자존감의 욕구를 충족시켜줌으로써 개인의 심리적인 안녕을 도와주는 지지적인 사회적 유대를 말한다. 사회적 지지는 정서적, 정보적, 금전적 지지로 구분될 수도 있다. 이것은 생활 맥락의 안정성과 예측 가능성을 제공한다. 또 금전 문제나 사회적 고립 같은 우울증을 유발하는 스트레스원을 감소시키거나 막아준다. 사회적 자원이 풍부하면 스트레스가 위협으로 지각되지 않는다. 이런 사회적 지지의 원천은 배우자, 친한 친구, 가족, 동료, 감독관 등이다. 그러나 정서적으로 과몰입해 있거나, 정서적 요구가 너무 크고, 시간적 부적절성 등이 있다면 지지적인 노력이 오히려 해가 될 수 있다

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