쌍방 폭행사건의 경우 건강보험 적용 기준

[정종승]

건강보험이의신청 2009-178 부당이득금환수고지처분취소신청

(결정일 : 2009. 3. 31. 신청인 승리)

1. 사건개요

o 신청인의 배우자(수진자)는 2008. 5. 4. 서울 남영동 소재 단란주점 내에서 같은 일행이 화장실 문을 열어놓고 용변을 보는 사건으로 서로 시비가 발생함.

o 쟁외인이 수진자의 머리채를 잡아 흔들고 왼쪽 무릎을 구두발로 가격하는 등 폭행을 가하자 이에 수진자가 쟁외인의 머리를 잡고, 뺨을 1회 때리는 등 서로 폭력을 행사하는 과정에서 수진자는 ‘정강뼈 상단의 골절’등의 부상을 입어 대학병원에서 보험급여를 받음.

o 이 건 사고와 관련하여 검찰청은 수진자에게 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)죄를 적용하여 ‘기소유예’ 처분을 하였고, 지방법원은 쟁외인에게 상해죄를 적용하여 ‘징역10월에 집행유예 2년을 선고함.

o 피신청인은 이 사건과 관련된 수진자의 보험사고가 국민건강보험법 제48조제1항제1호 소정의 급여제한사유에 해당된다며 해당 보험급여비용 3,728,690원을 수진자에게 부당이득금으로 환수고지함.

2. 신청인 주장

o 신청인은 단란주점에서 술을 마시던 중 화장실에서 술취한 쟁외인으로부터 성폭언을 듣고 서로 언쟁을 하다 얼굴을 가격당했고, 이를 저지하기 위해 쟁외인의 머리를 잡아당긴 사실이 있음

o 양당사자 일행의 만류로 시비가 중단되었다가 쟁외인 일행들이 계단을 내려오면서 다시 시비를 걸면서 밀어 수진자가 계단에서 굴러 떨어졌고, 쟁외인이 구두발로 왼쪽 무릎을 짓밟아 수진자가 전치 24주의 상해를 입음.

o 검찰에서 수진자는 ‘기소유예’처분을, 쟁외인은 ‘징역 10월에 집행유예 2년을 선고’받았고, 쟁외인이 수진자의 치료비를 감당할 수 없다는 이유로 300만원을 공탁하는 대신에 손해배상을 하지 않고 있으므로 수진자의 보험급여를 인정하지 않는 것은 부당함.

3. 피신청인 주장

o 사법기관의 처분결과 등에 의할 때 수진자 및 쟁외인들이 상호간 폭력을 행사하였고, 사법기관에 의해 수진자는 공동상해로 기소유예 처분을 받은 사실, 쟁외인은 징역10월에 집행유예 2년을 각각 선고받은 사실이 확인되는바, 부당이득금을 환수고지함.

4. 결정요지

o 싸움과 같은 쌍방폭행행위는 폭력행위자 사이에 폭행 등 공격과 방어행위가 교차하는 것이므로 어느 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위라 할 수 없으며(대판83도3020. 1984. 5. 22.), 또한, 쌍방폭행행위는 서로 간에 공격, 방어로 인하여 상해의 결과가 초래될 수 있는 가능성을 예견한 상태에서 이루어지는 것이므로 이는 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위로서 법 제48조 제1항 소정의 급여제한사유에 해당됨.

o 그러나 국민건강보험법의 목적에 비추어 볼 때 급여제한 사유는 비교적 엄격하게 해석해야 하고, ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 때’라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고를 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당함.(서울행정법원 2008. 7. 16.선고, 2008구합8826 판결)

o 단지 수진자가 상대방의 폭행으로부터 자신을 방어(보호)하기 위해 저항하는 과정에서 약간의 물리력을 행사하다 상대방에게 경미한 상해를 가하였으며, 이로 인해 사법기관으로부터 기소유예 처분을 받았다는 점 때문에 이 법 제48조제1항제1호에서 급여제한 대상으로 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인’된 보험사고에 해당된다고 보기에는 상당한 무리가 있음.

[공드림 행정사  http://cafe.daum.net/bell2u4u ]