정신신경계] 약물멜라토닌 서방정 vs 졸피뎀 CR정

[한방생약]

멜라토닌(melatonin) 서방정 vs 졸피뎀(zolpidem) CR정을 간단히 비교해 보겠습니다. 

두 약물은 어떤 질환에 사용합니까?    
두 약물은 불면증(insomnia) 치료에 사용합니다. 국제수면장애분류(International Classification of Sleep Disorders, ICSD) 3판에 의하면 불면증이란 환경적 요인이나 수면기회의 제한이 없음에도 불구하고 잠들기 어렵거나 잠은 들었지만 유지가 어려운 경우, 또는 원하는 시간보다 일찍 일어나는 것으로 이로 인해 낮 동안 피로감, 집중력 감퇴, 정서변화 등의 어려움을 겪는 질환입니다. 

두 약물의 작용기전은 무엇인가요?       
Melatonin 서방정은 뇌의 송과선(pineal gland)에서 분비되는 melatonin이라는 호르몬과 같은 화학 구조를 가진 약물로 서서히 방출되도록 제제화한 것입니다. 

생체 내 melatonin은 밤에 분비가 증가하는데 수면의 개시, 유지에 도움을 주고 생체리듬을 조절하는 작용을 합니다. 나이가 들면 생체 내 melatonin 분비가 감소하는 경향이 있습니다.  

Zolpidem CR정은 benzodiazepine (BZD) 수용체 효능제입니다. Zolpidem이 BZD 수용체에 결합하면 억제성 신경전달물질인 γ-aminobutyric acid (GABA)의 작용을 더욱 증강시키게 됩니다. GABA의 작용이 강화되면 수면 개시와 유지에 도움이 됩니다.

두 약물의 용법?용량은 무엇인가요?           
Melatonin 서방정은 1정(2mg)을 취침 1~2시간 전에 복용합니다. 음식과 함께 복용하고 서방정이기 때문에 씹거나 부수지 않고 통째로 복용합니다.
 
Zolpidem CR정은 복용 즉시 효과가 나타나기 때문에 취침 바로 직전에 투여합니다. 음식과 같이 복용하거나 식후에 바로 복용하는 것은 권장되지 않는데 그것은 음식에 의해 작용개시가 늦어지기 때문입니다. 이 약도 서방정이므로 분할 또는 분쇄해서는 안 되며, 씹어서 복용하지 않도록 합니다. 

Zolpidem의 작용은 성별에 따른 차이가 있는데 여성의 경우 더욱 더 민감하게 반응합니다. 남성은 zolpidem CR정 12.5mg을 복용하고 여성은 그 절반에 해당하는 용량인 6.25mg을 복용합니다. 65세 이상 성인과 간기능 부전환자도 6.25mg을 복용합니다. 중증의 간부전에는 사용을 피합니다. 

미국노인병학회(American Geriatrics Society, AGS)에서 2019년 개정한 ‘Beers Criteria’라는 노인주의약물리스트에 zolpidem은 65세 이상 노인이 피해야 할 약물로 등재돼 있습니다. 두 약물 모두 하루에 정해진 용량을 정해진 기간 만큼 사용하도록 합니다. 

Melatonin 서방정은 최대 13주까지 투여할 수 있으나 zolpidem 서방정은 최대 투여기간이 28일입니다. 

두 약물을 사용 시 주의할 사항과 약물상호작용에는 무엇이 있습니까?      
두 약물 모두 중추신경 억제작용을 유발하므로 운전이나 기계조작 등 각성이 요구되는 경우 주의가 요구됩니다. 또한 두 약물 모두 알코올을 포함해 중추신경억제 작용이 있는 약물과 함께 복용하면 위험하므로 병용을 피합니다. 

Melatonin은 CYP1A2의 기질로 강력한 CYP1A2 저해제(예, fluvoxamine)와 함께 복용하는 경우 혈중농도가 급격히 상승하게 돼 위험하므로 병용을 피합니다. 

Zolpidem은 CYP3A4의 기질로 CYP3A4 저해제와 함께 복용하면 혈중농도가 올라가 부작용 발생 위험이 커지고, CYP3A4 유도제와 함께 복용하면 혈중농도가 떨어져 효과가 제대로 나타나지 않을 수 있어 주의해야 합니다.

두 약물의 이상반응에는 어떤 것이 있나요?           
두 약물 모두 졸음과 어지럼증 같은 중추신경억제 이상반응이 일어날 수 있습니다. 

Melatonin 서방정의 그 외 이상반응으로 두통, 비인두염, 요통, 관절통으로 알려져 있습니다. 

Zolpidem CR정은 수면 중 걷거나 먹거나 운전하는 등의 이상행동을 나타내는 ‘complex sleep behaviors’를 야기할 수 있습니다. 이러한 이상행동은 치명적인 부상을 가져올 수 있기 때문에 2019년 FDA는 zolpidem의 ‘Black Boxed Warning’에 이 이상반응을 추가했습니다. 

식약처에서 불면증 적응증을 승인받은 약물로 melatonin과 zolpidem 외에 어떤 어떤 약물이 있나요?
Benzodiazepine, BZD 수용체 효능제, 삼환계 항우울제, 항히스타민제 등이 불면증 치료에 사용됩니다<표 참조>.

불면증 치료를 위한 비약물요법에는 어떤 것들이 있습니까?   
불면증 치료의 비약물요법으로 가장 효과적인 것은 불면증 인지행동치료(cognitive behavior therapy for insomnia, CBT-I)입니다. 

‘인지행동치료’는 ‘인지치료’와 ‘행동치료’가 결합된 심리치료의 한 방법입니다. ‘인지치료’란 불안, 공포, 우울감과 같은 부정적인 감정을 유발하는 사고체계를 바로잡으면 이러한 감정들이 사라질 수 있다는 것으로 다양한 정신질환 치료에 적용되고 있습니다. 행동치료는 행동교정을 통해 정신질환을 치료하는 방법입니다. 

2017년 발간된 유럽 수면의학회와 미국 수면의학회 치료지침은 불면증의 1차 치료로 약물치료 보다는 CBT-I를 우선 권고하고 있습니다. 

CBT-I는 수면에 대한 바른 지식과 습관을 가지게 하는 치료법으로 치료효과가 오래 지속되고 약물치료에 비해 부작용이 적기 때문에 1차 치료로 권고되고 있습니다. 

이들 치료지침에서는 CBT-I가 효과가 없거나 불가능할 때만 약물치료를 하도록 권고합니다.