[비만치료제 약물] 삭센다 vs 큐시미아 (liraglutide) VS (Phentermine/Topiramate)

[한방생약]

 두 약물은 어떤 질환에 사용합니까? 
두 약물은 BMI(초기) 30 kg/m2 이상인 비만 환자, 또는 BMI(초기)가 27~30kg/m2 미만이면서 대사성 질환(당뇨, 당뇨전단계, 고혈압, 고지혈증) 등 체중관련 동반질환자의 체중관리를 위해 식이요법 및 생활요법 보조제로 사용합니다.
삭센다(Liraglutide)와 같은 성분의 빅토자는 당뇨치료제로 개발되었지만, 이 약을 복용한 환자들이 체중 감소되는 것을 추적해 2014년 FDA에서 비만치료제로 허가변경한 약입니다. 국내에서도 2017년 승인되어 의존성 없는 비만치료제로 각광을 받고 있습니다. 하지만 가격이 비싸고 매일 자가 주사해야 하는 단점이 있습니다. 
큐시미아는 Phentermine/Topiramate의 복합제로 2012년 FDA에서 비만치료제로 승인받았지만, 국내에는 올해 출시되어 가장 최근에 나온 비만 치료제입니다. Phentermine은 향정의약품으로써 의존성이 문제인데, 체중감소 효과가 있는 Topiramate와의 복합제로 각 약물의 용량은 줄여 이상반응 위험은 줄이면서 강력한 체중 감소 효과를 나타낸다고 합니다. 

 약물의 작용 기전은 무엇입니까? 
Liraglutide는 GLP-1 (glucagon like peptide-1) 수용체 작용제로써 인크레틴 호르몬 유사체입니다. 이는 인슐린 분비를 증가시키고, 글루카곤 분비를 감소시키며 위배출 속도를 저하시켜 식욕을 감소시킨다고 합니다. 하지만 GLP-1은 DDP-4에 의해 금방 분해되어 작용시간이 짧은 단점이 있습니다. 삭센다는 GLP-1 수용체 유사 효능제(Receptor agonist)로써 투여시 DDP-4의 저항성이 생겨, 반감기가 13시간으로 증가하여 GLP-1의 작용효과를 높인 주사제입니다. 
Phentermine은 암페타민과 유사한 약리학적 특성을 가진 교감 신경계 아민으로써, 작용기전은 시상 하부를 자극하여 노르에피네프린(NE) 분비를 증가시켜 식욕을 저하합니다. Topiramate는 전간제와 편두통 예방제로 승인된 약물로써 체중 감소 기전에 대해서는 명확히 알려져 있지 않습니다.

 용법 용량은 어떻게 다르나요? 
 Liraglutide는 시작시 0.6mg 하루 한번 매일 일정한 시간에 복부, 대퇴부,상완근에 피하 주사합니다. 약은 1주일 이상의 간격을 두고 유지용량3.0mg까지 단계적으로 용량을 증량합니다. 이약의 용량을 빠르게 증량하거나, 초기에 고용량으로 사용시 인지기능 이상발생 위험이 증가할 수도 있습니다.
Phentermine/Topiramate는 하루 한번 아침에 식사와 관계없이 복용합니다. 불면증이 있을 수 있으므로 가급적 저녁에는 복용하지 않도록 합니다. 복용방법은 아래 표를 참고하시기 바랍니다. 

 이상 반응은 무엇인가요? 
두 약물은 자살 생각을 할 수도 있으므로 우울증 경향이 있는지 모니터링이 필요하며, 자살기왕력 환자는 이 약을 사용하지 않도록 합니다. 
Liraglutide는 오심, 구토, 설사, 변비 등 위장관계 부작용과 흔하게 나타나며, 저혈당, 담낭염, 췌장염 등이 일어날 수도 있습니다. 복부 통증과 함께 심한 등의 통증, 구토, 심한 상복부 통증은 췌장염의 증상일수도 있습니다.
Phentermine/Topiramate의 이상반응은 입마름, 감각이상, 변비, 불면증, 어지러움, 시야흐림, 안통 등이 있을 수 있고, Phentermine이 향정의약품이므로 의존성이 있다는 점 입니다. 또한 Topiramate는 태아의 구순구개열 발생 위험이 증가할 수 있으므로, 가임기 여성은 투약 전 임신테스트 음성임을 확인 후 복용해야 하며, 매달 임신 테스트 후 약을 처방 받도록 해야 합니다.

 주의해야 할 점은 어떤 게 있을까요? 
삭센다는 주사 전 약액이 투명한지 확인하고, 뿌옇게 변하거나 변색된 것은 사용하지 않도록 합니다. 개봉전에는 냉장보관하며, 개봉후에는 30일간 실온보관(30도 미만) 가능합니다. 더운 여름철에는 개봉후 냉장 보관하도록 하며 언 제품은 사용해선 안 됩니다. 주사바늘은 사용 후 오염을 피하기 위해 뺀 후 뚜껑을 덮어 차광 보관하도록 합니다. 삭센다의 승인에 기반이 된 연구(SCALE)는 BMI 30 이상, 또는 체중 관련 질환을 동반한 BMI 27∼30kg/m2의 환자로만 구성되어서 정상 체중인 분이 사용하는 것에 대해서 근거가 없다는 점입니다.
갑상선 수질암(MTC)의 이력, 가족력이 있거나 다발성내분비선종증(MEN2) 환자에게는 금기입니다. 연하?호흡곤란, 지속적 쉰 목소리, 목의 종괴가 있는 경우 갑상선 암을 의심할 수 있습니다.
큐시미아는 다른 식욕억제제와 함께 사용해서는 안됩니다. bupropion, diethylpropion, lorcaserin, mazindol, naltrexone, phendimetrazine, selegiline 과는 병용금기입니다. 또한 이 약은 phentermine이 도핑 검사 리스트에 속하는 약물이므로 스포츠 선수들은 유의해야 합니다.

국내 비만 치료제는 어떤 제품이 있나요? 

복약지도는 어떻게 해야 할까요? 
두 약물은 하루 한 번 음식 섭취와 관계없이 투여하고, 임부는 DUR금기입니다. 운동요법, 식이요법 병용을 권고하고 전문가와 상의없이 다른 비만 치료제와 병용하지 않도록 합니다. 삭센다 주사 후에는 주사바늘을 버리고, 30°C를 넘지 않는 실온 또는 냉장(2~8℃)고에 보관하도록 지도하고, 저혈당이 올 수 있으므로 운전이나 위험한 기계 조작시 주의하도록 복약지도합니다.
큐시미아는 불면증의 이상반응이 있을 수 있으므로 아침에 복용하고, 입마름, 변비 예방을 위해 충분한 수분을 섭취하도록 복약지도 합니다. 또한 투약 중단시 발작 위험을 줄이기 위해 서서히 중단하도록 합니다.

비만 약물치료의 원칙은? 
대한 비만학회 2018년 비만진료지침 요약에 따르면 다음과 같이 권고한다.
1. 약물처방 대상: BMI 25 kg/m2 이상으로 비약물치료로 체중감량에 실패한 경우 고려(B, Class IIa). 
2. 약물치료시: 식사치료, 운동 치료와 행동치료를 반드시 병행(A, Class I). 
3. 장기간 체중관리: 대규모 임상시험에 의해 승인받은 약제를 권고용량 사용(B, Class IIa).
4. 약제 변경, 중단: 약물치료 시작 후 3개월 내 5%이상 체중감량 없는 경우 (A, Class I). 
5. 교감신경작용제: 고혈압 조절 잘 안되는 환자, 심혈관질환 과거력 환자 피함(A, Class I).