아이가 너무 산만해요

[천안장애인성폭력상담소]

주의력 결핍(ADHD)

심리상담 문의내용

학기 초, 공개수업에 갔다가 깜짝 놀랐습니다. 집에서는 얌전한 아이가 한시도 가만히 있지 못하고, 선생님이 이야기하시는데도 불쑥 끼어들어 자기 이야기를 하네요. 우리 아이가 혹시 ADHD인가요?

산만한 아이의 모습을 목격할 때, 혹시 우리 아이가 ADHD는 아닐까 걱정하는 부모들이 많아지고 있습니다. 진료실에 찾아와 “우리 아이가 ADHD 아닌가요?”라며 아예 진단명을 직접 문의하는 경우도 많아졌습니다. ADHD는 주의력결핍과잉행동장애의 줄임말로, 학령기 아동의 5~10퍼센트에게서 나타나는 비교적 흔한 문제입니다. 초등학교 한 학급에서 1~2명은 ADHD 문제로 인한 도움을 필요로 합니다.

ADHD가 어떤 문제인지 이야기하기 전에 먼저 짚고 넘어가야 할 것은 집중력(Concentration)과 주의력(Attention) 개념입니다. 만화책 읽기, 게임하기 등 한 가지 일에 몰두하는 능력이 집중력이라면, 주의력은 집중력을 잘 분배하는 능력을 의미합니다. 수업시간에 “자, 여기 보세요”라는 말을 들었을 때 선생님 말씀에 ‘주의’를 기울이는 능력이 주의력인 셈이죠.

흔히 산만한 아이들 중에는 자신이 좋아하는 만화책이나 블록 만들기엔 1~2시간 이상씩 잘 집중하지만, 숙제를 하려고 책상에 앉아서도 엄마 말에 참견하고 동생이 하는 것을 기웃기웃하느라 정작 자신이 해야 할 숙제에는 주의를 기울이지 못하는 아이가 많습니다. ADHD를 가진 아이들은 이런 주의력을 오랜 시간 유지하거나, 주변의 다양한 자극에도 자기 것에 집중하는 데 어려움이 있습니다.

아주 어릴 때 대부분 아이들은 집중력이 부족하고 참을성이 없는 것이 당연합니다. 문제가 될 정도의 산만함은 대개 5∼6세 정도가 되면서 눈에 띄기 시작하고, 초등학교에 입학하면서 두드러지는 경우가 많습니다. 가장 흔히 보이는 모습은 교실에서 제자리에 앉아 있지 못하고 계속 몸을 꼼지락거리거나 수업 도중 돌아다니는 것입니다. 수업 중에 떠들고, 질문이 끝나기 전에 대답을 하거나, 다른 친구가 이야기하는 도중 불쑥 끼어들기도 하죠. 그렇기에 학기 초 공개수업에 갔던 엄마가 집에서는 보지 못한 아이의 모습에 놀라 동영상을 찍어 병원을 방문하기도 합니다.

이런 아이들은 선생님의 지시사항을 곧바로 따르지 못하고 미적거리며, 숙제 및 준비물을 제대로 준비하지 못하는 경우가 많습니다. 쓰고 이해해야 하는 국어를 싫어하고, 생각을 많이 해야 하고 복잡한 문제는 귀찮다며 대충대충 읽고, 글씨도 엉망입니다. 수업시간뿐 아니라, 친구들과의 사이에서도 다양한 문제를 일으킵니다. 점심시간에 줄서기를 할 때 차례를 지키지 않고 중간에 끼어들거나 쉽게 화를 내 친구들과 자주 다투기도 합니다.

이런 문제로 자존감이 떨어져 아이들 사이에서 위축되기도 하죠. 부산스러운 남자아이와 달리, 수업 중에 딴 생각을 하거나 혼자 낙서를 하는 등 부산한 행동 없이 주의력 문제만 있는 여자아이들의 경우 문제를 알아차리기조차 어렵습니다.

이런 아이들은 엄마가 지키고 있지 않으면 학습지 1~2장도 하기 어려울 만큼 집중시간이 짧습니다. 게다가 무척 충동적이어서 즉흥적인 행동이나 말이 많죠. 숙제를 했느냐고 물으면, 했다고 합니다. 그래서 가져와보라고 하면 실은 안 했다며, 10분 후면 들킬 거짓말을 하기도 합니다. 공부도 시험 때만 벼락치기로 하고 학습계획을 스스로 세우기 어려워합니다. 머리가 좋은 아이는 초등학교 3학년까진 학습의 어려움이 잘 나타나지 않지만, 이후에는 노력을 꾸준히 하지 못해 성적이 점차 떨어지는 모습을 보이는 경우가 많습니다.

ADHD는 언급된 양상처럼 주의력이 짧고 끈기가 없어 쉽게 싫증을 내는 주의산만, 심하게 부산스럽거나 꼼지락거리는 등의 과잉행동(Hyperactivity), 참을성 없고 감정변화가 많은 충동적 행동(Impulsivity)의 3가지 주된 특징적 행동이 나타날 때 진단합니다. 초등학교 저학년 때는 과잉행동이 두드러지지만, 고학년이 되면 부산한 모습은 보기 어렵습니다. 대신 끈기가 없고 집중하지 못하는 것, 욱하는 충동성은 계속 문제가 되죠. 이처럼 산만함 자체보다는 집중의 효율성 저하나 반응억제의 어려움(충동성)과 같은 실행기능(Executive Function)의 저하가 더 큰 문제로 지적됩니다.

행동에 대해 실행지시를 내리는 전두엽의 기능 이상으로 인해, ADHD 아이들은 눈치가 없거나 고집이 세고 자기 스타일을 고수하는 등의 행동을 하게 돼 또래관계에 문제가 생기고, 주변의 부정적인 피드백을 많이 받아 성격이 부정적이거나 냉소적이 되기도 합니다. 매사에 조급하고 참을성과 인내심이 부족하며, 중요한 일보다 당장 눈앞의 일만 생각하며, 자신의 행동문제가 무엇인지 모르죠. 이는 성인이 되어서까지 문제를 일으키는 경우가 많습니다. 이처럼 인지, 정서, 행동조절과 관련된 전반적인 부분에서 어려움을 보이는 것이 ADHD 증상들입니다.

ADHD는 일반적으로 생각하는 것처럼 훈육의 부족, 어릴 때의 충격 등이 영향을 미치는 정도가 사실 비교적 적습니다. 그보다는 유전적 요인, 뇌의 신경생물학적 요인이 더 결정적인 역할을 하죠. 70퍼센트가량은 선천적 요인, 30퍼센트가량은 심리-환경적 원인과 관련되어 있습니다. 때문에 그간의 연구결과를 바탕으로, 2013년 개정된 미국 정신의학회의 공식진단체계에서도 ADHD를 ‘행동장애’에서 ‘신경발달장애’로 바꾸어 지칭하고 있습니다.

ADHD를 제대로 이해하려면, 뇌의 앞쪽 부분에 해당하는 전두엽의 역할에 대해 잘 알아야 합니다. 이마의 안쪽에 위치한 전두엽은 오케스트라의 지휘자 역할을 하는 부위로, 사람을 가장 사람답게 만드는 실행기능을 담당합니다. 계획을 세우고, 일의 우선순위를 정해 처리하고, 시간을 관리하고, 충동과 감정을 조절하는 등 다양한 역할을 하죠. 전두엽은 20대 중반까지 꾸준히 발달하는데요. ADHD는 충동뇌와 이성을 담당하는 전두엽의 연결이 별로 좋지 못합니다.

즉, 충동이 올라올 때 전두엽이 제 역할을 하지 못해 억제나 조절을 하기 힘든 것이죠. ‘먹고 싶다’와 ‘먹으면 혼나니까 안 돼’라는 생각이 동시에 존재할 때, 이 두 가지가 타협을 제대로 보지 못합니다. 그래서 두 가지 생각이 여전히 공존한 채로 마음껏 먹고 나서 혼나는 건 그다음 문제가 됩니다. 그러고는 “왜 먹었어?” “먹고 싶어서” “혼나는 거 알아 몰라?” “알아” “근데 왜 먹었어?” “먹고 싶어서”와 같이 반복적이고 의미 없는 대화를 합니다.

전두엽의 문제 외에 유전적인 소인도 ADHD의 원인과 관련이 됩니다. ADHD 아이의 30퍼센트 정도는 그 형제에게도 ADHD가 있으며, 부모가 ADHD인 경우 50퍼센트 정도에게서 자녀에게도 ADHD가 나타날 수 있습니다. 환경적인 요인으로는 조산과 난산, 저체중에 의한 두뇌발달의 문제나 뇌손상, 환경호르몬, 정서적 학대나 방임이 원인으로 여겨집니다.

아이가 이런 여러 가지 어려움을 보인다면, 병원을 찾아 정확한 진단을 받고 치료를 하는 것이 필요합니다. 아이가 ADHD 진단을 받게 되면, 아이의 상황과 문제의 우선순위에 따라 치료를 하게 되는데요. 주눅 들고 우울한 게 주된 문제라면 이를 먼저 치료하고, 아이의 양육환경에 문제가 있다면 그 점을 먼저 다룹니다. 가장 중요한 것은 ADHD 아동이 어떠한지 가족들이 잘 이해하는 것이고, 그에 따라 효율적인 양육방법을 찾은 후 약물치료를 병행해야 한다는 것입니다.

ADHD 아이들이 가진 특성으로 인해 여러 가지 동반된 문제가 생긴 경우에는 이를 함께 다루어주어야 합니다. ADHD 아이의 약 70퍼센트에게서 불안장애, 틱, 적대적 반항장애, 비행문제, 우울 등의 문제가 동반됩니다. 훈육의 어려움으로 인해 부모와 자녀 간의 관계문제가 동반되기도 하고, 학교적응에 어려움을 보이기도 하고요. 그렇기 때문에 적절한 시기에 치료하는 것이 무엇보다 중요하지만, 우리 현실에서는 여러 가지 편견과 이해부족, 정신건강의학과에 대한 오해 또는 낙인의 문제로 인해 치료를 미루는 경우가 많습니다. 그러는 사이에 아이들의 문제는 더 악화되기 쉽죠.

사춘기 문제행동의 50퍼센트에서 ADHD 문제가 발견된다는 보고도 있고, 꼭 이런 문제가 아니라 하더라도, 아이의 ADHD 증상으로 인한 부정적인 경험이 성인의 성격형성과 생활에 안 좋은 영향을 끼칠 수도 있습니다. 고집이 너무 세고 남의 입장을 고려하지 않게 돼 사회적으로 고립되거나 가족내부에서 문제를 일으키기도 하는 것입니다.(너무 집중을 못 해 혹시 성인 ADHD 아닌가 싶어요, 아이가 학교에서 애들을 심하게 괴롭힌대요 참조)

일단 아이가 ADHD 진단을 받게 된다면, 부모는 ADHD를 가진 아이들의 특성을 잘 이해하고, 다양한 방법들을 활용해 아이들을 도와야 합니다. 학습지도 면에서, 산만하고 집중하지 못하는 아이에게는 조금씩 나누어 공부를 하도록 이끄는 것이 효과적입니다. 1시간을 15분 단위로 끊어서 국어, 영어, 수학, 사회, 과학을 차례로 공부하게 해 점차 공부하는 습관이 몸에 밸 수 있게 해주세요.

성취감을 높이기 위해 자기수준보다 조금 쉬운 단계의 학습지를 매일 3장씩 풀게 하는 것도 좋습니다. 아이가 대충 빨리 하고 놀려고 할 때에는 ‘공부는 속도가 아닌 정확도’가 중요하다는 것을 계속 주지시켜주세요. 또한 시간을 어떻게 보낼 것인지를 물어 아이 스스로 계획을 세우게 합니다. 처음부터 무리하게 계획을 정하기보다는 다소 기대에 미치지 못하더라도 실천 가능한 계획을 세워야 합니다.

세운 계획을 아이가 지켰을 때는 원하는 보상을 제공하여 성취감과 재미를 느끼도록 하고, 계획을 지키지 못했다면 혼내기보다 미리 약속된 손해를 보게 함으로써 약속의 중요성을 강조하면서 스스로 깨닫게 하는 것이 필요합니다. 잘한 행동에 대해서는 칭찬과 보상을 주어야 합니다. 아이에게 이야기할 때는 눈맞춤을 하고 짧고 간결하게 이야기하고, “엄마가 지금 뭐라고 했지?”라고 다시 물어 엄마가 이야기한 내용을 잘 들었는지 확인하는 것이 좋습니다. 아이의 강점을 키우기 위한 보상방법과 문제행동을 고치기 위한 타임아웃을 시행하는 것도 필요하죠.

무엇보다 아이의 행동을 변화시키기 위해서는 최소한 5~6개월의 시간이 필요하므로, 꾸준하고 일관성 있는 태도를 가지는 것이 중요합니다. 잔소리를 줄이고 아이의 감정과 마음을 읽기 위해 노력해주세요.(아이가 짜증을 잘 내고 떼를 많이 써요, 친구를 자꾸 때려요 참조)

이러한 접근과 함께, 약물치료가 필요한 경우도 많습니다. 약물치료는 ADHD를 치료하는 가장 중요하고 효과적인 방법입니다. 2002년 미국 국립보건원 연구 결과, 약물치료와 행동치료를 같이 할 경우 ADHD의 치료성공률은 68퍼센트, 약물치료만 단독으로 했을 경우는 56퍼센트, 행동치료만 단독으로 할 경우는 34퍼센트의 치료성공률을 보였습니다. 물론 약물치료가 ADHD의 유일한 치료방법은 아니고, 약물치료를 한다고 해서 꼭 상태가 더 심각하다는 의미도 아닙니다. 앞에서 언급한 것처럼, 다양한 방법으로 접근을 한다고 생각하는 편이 맞습니다.

그럼에도 불구하고, 전문가들은 약을 먹는 이유를 두고 ‘생물학적 안경’이라는 표현을 쓰곤 합니다. 아이 눈이 나쁘면 칠판글씨가 안 보여 수업에 지장이 있는데요. 도수에 맞춰 안경을 쓰면, 칠판글씨가 잘 보이고 수업태도가 좋아지며 성적이 오르기도 합니다. ADHD 약은 뇌신경에 안경을 씌우는 것과 같습니다. 약을 먹으면 아이의 시야가 맑아지고 주의집중력이 향상되어, 선생님 말씀이 잘 들리고, 칠판내용이 머리에 잘 들어오는 것이죠.

약물치료는 기능이 떨어진 뇌신경회로에서 신경전달물질이 잘 분비되도록 하는 작용을 합니다. 뇌신경세포에 작용해 선택집중력이나 집중력유지에 관여하는 신경전달물질인 도파민, 노르에피네프린1) 등에 영향을 미쳐 이들을 활성화시키고, 장기적으로 신경발달을 촉진시킵니다.

현재 우리나라에서 사용할 수 있는 약물은 ‘메틸페니데이트(Methylphenidate)’와 ‘아토목세틴(Atomoxetine)’입니다. 중추신경자극제인 메틸페니데이트는 1차적 치료제로서 가장 많이 사용되고 있으며, 오랜 경험과 많은 연구를 통해 그 안정성과 효과가 입증되었습니다. 대뇌의 도파민을 활성화함으로써 치료효과를 나타내는데, 사용자의 70~80퍼센트가량이 효과를 봅니다.

우리나라는 아이에게 약을 먹인다는 것에 대해 부모들이 걱정을 하고 거부감도 심한 편인데요. 이 약물은 향정신성의약품으로 분류되어 있지만, 아이들이 복용할 때 중독이나 금단증상을 보이는 경우는 드물며, 간혹 식욕 저하나 구역질, 복통 같은 위장증상과 두통, 수면 저하, 심장 두근거림 등의 부작용이 나타날 수 있지만, 약한 부작용들은 약물을 사용하다 보면 적응적인 기전에 의해 사라지는 경우가 대부분입니다. 다만 최근 연구에서는 도파민이나 노르에피네프린과 관련된 유전자의 형질에 따라 약물의 효과나 부작용 정도가 달라진다는 보고가 많았습니다.

약물과 관련해 부모들이 궁금해하는 점들이 워낙 많은데요. TV 프로그램과 뉴스에서 ADHD 치료제가 향정신성약물이라든지 여러 부작용을 가져올 수 있다는 보도가 나올 때면, 한동안 진료실에서 반복되는 해명을 해야 하는 경우가 많습니다. ADHD 치료제를 치료 목적이 아닌 다른 용도로 과다 사용할 경우 기억력 손상과 같은 부작용으로 이어질 수 있으니 처방 없이 함부로 남용하지 말 것을 제안한 연구결과는, ADHD 치료제가 기억력을 떨어뜨린다는 오해로 변질돼 회자되곤 합니다.

한편 해당 약물이 단기간 내 암기능력을 향상시켜 시험 전날 벼락치기 공부에 요긴하다고 알려진 후 미국 등지에서는 이 약이 남용되고 있는데요(도파민과 세로토닌 수준이 낮은 ADHD 환자의 경우 이 농도를 증가시키면 전전두엽 인지기능이 향상되지만, 도파민과 세로토닌 수준이 정상인 사람은 이 약제를 복용하면 인지기능이 향상되지 않고 오히려 저하될 수 있습니다). ADHD라 해도 쉬쉬하며 치료받지 않는 아이들이 더 많은 우리나라에서는 상상도 못 할 일입니다. 오히려 여러 오해로 인해 약물치료에 대해 잘못된 인식을 갖고 치료를 주저하거나 시기를 놓치는 경우가 많아 안타까울 따름이죠.

ADHD 약물치료의 경우, 통상 1~3년가량 치료를 하고, 6개월~1년마다 재평가하여 약물치료의 장점이 더 크다고 판단되면 치료를 지속합니다. 1980년부터 2010년까지 진행된 351개의 ADHD 연구들을 분석한 결과, 2년 이상 약물치료를 꾸준히 한 경우 학업, 자존감, 직업, 사회적 기능, 운전습관, 중독 성향 등 여러 영역에서 더 좋은 결과를 보였습니다.

부모양육상담과 적절한 약물치료에도 정서적 어려움이나 학습부진 등의 어려움을 보일 때는 놀이치료나 미술치료 등의 심리치료, 인지학습치료 등을 추가적으로 해야 합니다. 사회기술훈련을 하기도 하죠. 이는 또래친구들과 잘 어울리도록 하기 위한 것으로, 친구와의 대화에서 자신의 감정을 표현하는 법, 상대의 입장을 고려하는 법 등을 연습시킵니다. 약을 먹이고, 아이 성적이 오르고, 학교에서 평가가 좋아지는 것만으로도 많은 치료효과를 볼 수 있지만, 아이와의 대화를 늘리고 아이가 매사에 호기심을 갖도록 유도함으로써 부모는 반드시 아이의 사고가 성장하도록 만들어주어야 합니다.

ADHD 아이는 생각이 짧기 때문에 한 가지 사안에 대해 깊게 생각할 수 있도록 도와줘야 하며(이들 중 부모의 도움으로 위인이 된 대표적인 사례가 바로 아인슈타인과 에디슨입니다), 이로써 아이가 성인기에 대인관계 문제를 겪지 않도록 해주어야 합니다.

주의력결핍과잉행동장애의 진단기준

A. 다음과 같은 증상이 발달수준에 맞지 않고, 부적응 기간이 6개월 이상 지속될 때

(1) 주의산만 증상들(6개 이상)

• 학업, 일, 기타활동 중 세심한 주의를 기울이지 못하거나, 부주의한 실수를 자주 한다.

• 과제수행이나 놀이 중 주의집중을 지속하는 데 어려움을 자주 겪는다.

• 대놓고 이야기하는데도 듣지 않는 것처럼 보일 때가 자주 있다.

• 지시를 따라오지 않거나, 학업, 심부름, 업무를 끝내지 못하는 수가 자주 있다.

• 과제나 활동을 조직적으로 하는 것에 곤란을 자주 겪는다.

• 지속적으로 정신을 쏟아야 하는 일을 피하거나, 싫어하거나, 거부하는 경우가 자주 있다.

• 과제나 활동에 필요한 것(숙제, 연필, 책 등)을 자주 잃어버린다.

• 외부자극에 의해 쉽게 주의가 산만해진다.

• 일상적인 일을 자주 잊어버린다.

(2) 과잉행동(1~6)/충동성(7~9) 증상들(6개 이상/17세 이상인 경우 5개 이상)

• 손발을 가만히 두지 않거나, 자리에서 꼼지락거린다.

• 가만히 앉아있어야 하는 상황에서 자주 자리를 뜬다.

• 적절하지 않은 상황에서 지나치게 달리거나 혹은 기어오른다(성인은 ‘안절부절감’).

• 조용하게 놀거나 레저활동을 하지 못하는 수가 자주 있다.

• 쉴 새 없이 활동하거나 혹은 마치 모터가 달린 것처럼 많은 행동을 한다.

• 자주 지나치게 말을 많이 한다.

• 질문이 끝나기도 전에 대답해버리는 수가 자주 있다.

• 차례를 기다리는 것이 자주 어렵다.

• 자주 다른 사람이 하는 것을 중단시키거나 무턱대고 끼어든다.

B. 이러한 증상들이 12세 이전에 있어야 한다.

C. 적어도 두 군데 이상(학교, 가정 등)에서 이러한 증상이 존재해야 한다.

D. 사회활동, 학업, 직업 기능을 방해 혹은 질적 저하의 명백한 증거가 있어야 한다.

E. 조현병의 경과 중이거나 혹은 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애, 물질급성중독 혹은 금단에 의한 것이 아니어야 한다.

정신장애의 진단과 통계를 위한 매뉴얼(DSM-5), 미국정신의학회, 2013