□ 지난 2월의 상한제 도입방안에서는 보상제의 지급기준을 현행 30일간 본인부담액 120만원(120만원의 초과금액의 50% 보상)에서 6월간 150~300만원의 본인부담액에 대해 50%를 보상하는 방안으로 확대․운영하려 하였다.
○ 6월-150만원 보상기준에 대해서는 그동안 월평균 25만원, 일일 약 1만원의 본인부담액을 지불하는 비교적 경증의 환자들도 혜택을 받을 수 있어,
- 만성․중증질환자의 진료비 부담을 덜어주려는 상한제의 당초 취지가 퇴색될 수 있다는 지적이 제기되었다.
○ 건강보험이 아직도 적자상태라는 점과 한정된 재원을 보다 더 효율적으로 활용하기 위하여 6월-150만원 보상기준 대신 현재의 30일 120만원 보상제를 유지하기로 하였다는 것이 보건복지부 관계자의 설명이다.
□ 현행 보상제를 그대로 유지하면서 6월간 300만원의 상한제가 새로이 도입됨으로써, 당초의 방안과는 달리 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 된다.
○ 상한제의 혜택을 받은 만성․중증환자가 보상제의 요건에도 해당하는 경우에는 보상금을 받을 수 있어 30일 이내의 짧은 기간 동안에 집중적으로 고액의 진료비를 부담하는 중증환자에 대한 보장성은 당초안보다 더욱 더 강화된다.
○ 예를 들어, 동일요양기관의 입원환자가 6월 기간 내에서 첫 30일간 400만원이 나온 경우에 상한제에 의해 300만원만 지불하면 된다.
- 또한, 지불한 본인부담액 300만원이 보상제의 기준(30일-120만원 초과)에도 해당하므로 90만원을 사후에 돌려받을 수 있게 되고, 그 결과 본인이 최종적으로 부담하는 금액은 210만원으로 낮아지게 된다.
□ 상한제가 새로이 도입됨으로써 현행 보상제를 적용받는 환자의 경우 300만원을 초과하는 본인부담액은 상한제를 적용 받게 되며, ’04년 기준으로 볼 때, 1년간 약 55천명의 환자가 약 716억원의 혜택을 받게 될 것으로 추정된다.
○ 한편, 30일간 120만원의 보상제 적용대상자는 약 122천명이 될 것으로 보이며, 보상금 지급액은 약 192억원이 소요될 것으로 예상된다.
※ ‘04년도 대상자 및 소요재정(전체) : 177천명, 908억원
․상한제 : 55천명, 716억원
․보상제 : 122천명, 192억원
□ 당초 도입방안과 같이 비급여 항목은 상한제 적용 진료비에 포함되지 않는다.
○ 제외한 종전 입법예고안 진료비 합산범위를 입원진료비 외에 외래진료비 및 약제비까지 포함함으로써 환자를 폭넓게 보호하고 입원․외래간 왜곡현상도 억제가 되도록 하였다.
○ ’05년에는 자기공명영상진단(MRI), ‘07년에는 초음파 검사 등을 보험급여로 전환하는 등 보장성 강화방안을 지속적으로 추진하게 되면,
- 급여전환 및 상한제를 통해 고액․중증질환자의 본인부담액을 상당 부분 덜어질 수 있을 것으로 기대된다.
□ 국민건강보험법 시행령개정(안)은 ‘04년 6월 8일까지 입법예고를 실시하여 각계의 의견을 수렴하여 개정안을 마련하고, 법제처의 심사, 국무회의 의결 등을 거치면,
○ 환자들은 이르면 7월부터 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대된다.
※300만원 초과할 경우 건보공단의 전산망을 통하여 개인별 본인부담누적액을 입력