2008년 신경재건술에 관한 논문입니다.

[땀없는세상만들기]

대흉외지 2008;41:807-810 □ 수술수기 □
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*연세대학교 의과대학 영동세브란스병원 흉부외과학교실
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Yongdong Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine
**연세서울의원
Yonsei Seoul Clinic
논문접수일：2008년 4월 28일, 심사통과일：2008년 10월 10일
책임저자：이두연 (135-720) 서울시 강남구 언주로 612, 영동세브란스병원 흉부외과
(Tel) 02-2019-3380, (Fax) 02-3461-8282, E-mail: dylee@yumc.yonsei.ac.kr
본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.
안면부 다한증에서 흉부교감신경차단수술 후 발생한 보상성
다한증에서 흉강경을 이용한 흉부교감신경 재건술
함석진*ㆍ이두연*ㆍ강청희**ㆍ백효채*
Thoracoscopic Sympathetic Nerve Reconstruction with using an Intercostal Nerve
Graft after Thoracoscopic Sympathetic Clipping for Facial Hyperhidrosis
Seok Jin Haam, M.D.*, Doo Yun Lee, M.D.*, Cheong Hee Kang, M.D.**, Hyo Chae Paik, M.D.*
From October 2005 to August 2006, sympathetic nerve reconstruction with using the intercostal nerve was performed
in 4 patients with severe compensatory hyperhidrosis following thoracoscopic sympathetic surgery for facial
hyperhidrosis. The interval between the initial sympathetic clipping and the sympathetic nerve reconstruction was a
median of 23.1 months. The compensatory sweating after sympathetic nerve reconstruction was improved for 2 patients,
but it was not improved for 2 patients. Thoracoscopic sympathetic nerve reconstruction may be one of the
useful treatment methods for the patients with severe compensatory hyperhidrosis after they under go sympathetic
nerve surgery for hyperhidrosis.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2008;41:807-810)
Key words: 1. Hyperhidrosis
2. Thoracoscopy
3. Surgery method
증 례
안면부 다한증으로 본원에서 내시경하에 클립을 이용한
제 2번 교감신경 차단술을 시행 받고 심한 보상성 다한증
을 호소하는 4명의 환자를 대상으로 늑간 신경을 이용한
흉부 교감신경 재건술을 시행하였다. 남자는 3명, 여자는
1명이었으며 평균 43.8세(범위, 29∼52세)였다. 교감신경
차단술 후 안면부 다한증은 모든 환자에서 호전 되었고
보상성 다한증의 부위로는 전흉벽과 등 부위가 많았고 복
부와 넓적다리 부위의 발한도 호소하였으며 모든 환자가
2 부위 이상의 보상성 다한증을 호소하였다. 1명의 환자
는 클립 차단술 후 보상성 다한증이 심하여 54개월째 흉
강경하 클립 제거술을 시행하였으나 증상의 호전이 없어
다시 28개월 후에 다시 교감신경 재건술을 시행하였다.
나머지 3명은 클립차단술 시행 후 평균 23.1개월(범위, 3.8
∼54.0개월)에 클립제거술과 동시에 교감신경 재건술을
시행하였다. 클립을 이용한 흉부교감신경 차단술은 단순
기관 삽관을 이용한 전신 마취하에서 반좌위를 취한 후
정중 액와선의 5번째 늑간 부위에 5 mm 크기의 트로카를
삽입하여 흉강경으로 늑막 유착이 없음을 확인한 후 이산
화탄소 가스를 6 mmHg 이하의 압력으로 1,000 cc 정도 서
서히 주입하였다. 이산화탄소 가스가 주입된 후 다시 흉
강 내시경을 삽입하여 폐첨부가 하강하여 제2 흉부교감신
경 부위가 노출 되었는지 확인하였고 노출이 되지 않은
대흉외지
2008;41:807-810
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Fig. 1. The distal part of the intercostal nerve was attached to
proximal and distal ends of the exposed sympathetic nerve to
contact with the sympathetic nerve and intercostal nerve. Fibrin
sealant was applied to the attached surface of the sympathetic
and intercostal nerve in left thoracic cavity.
경우는 약 500 cc의 이산화탄소 가스를 더 주입하였다. 다
시 전 액와선과 2번째 늑간 부위에 5 mm 크기의 트로카
를 삽입하고 이 트로카를 통하여 내시경용 가위를 삽입하
여 흉부 교감신경 주위의 늑막을 박리하고 제2 흉부 교감
신경을 노출 시킨 후 내시경용 클립을 이용하여 2번째 늑
골상단 부위의 흉부교감신경을 차단하였다. 교감신경 복
원술은 흉부교감신경 차단술과 마찬가지 방법으로 기관
삽관을 통한 마취를 시행하였고 이전의 수술 상처를 통하
여 한 개의 트로카를 삽입하여 늑막 유착을 확인하였다. 4
명의 환자 모두에서 흉강내 전체적인 늑막 유착은 관찰되
지 않았고 클립으로 흉부교감신경을 차단한 부위 주위의
늑막은 약간의 유착이 있었으나 모두 흉강경하에서 박리
가 가능하였다. 다른 수술 상처를 통하여 트로카를 삽입
하고 늑막 유착을 박리하여 클립한 부위를 노출 시킨 후
내시경용 겸자로 조심스럽게 클립을 제거하였다. 다음으
로 3번째 늑간 사이 공간의 늑막을 절개하고 제3 늑간 신
경을 늑간 혈관들과 함께 근위부로부터 5∼6 cm 길이에
서 절단하여 늑간 신경 이식편을 준비하였다. 절단된 말
단 부위의 신경집(nerve sheath)을 전기 소작기 cleaner
(SurgisiteⓇ, Ethicon, Gargrave, Skipton, UK)를 이용하여 완
전히 제거하였다. 그 후 클립을 시행한 교감신경 줄기 부
위의 근위부와 원위부를 노출 시키고 늑간 신경과 같은
방법으로 신경집을 박리한 후 준비된 늑간 신경 이식편의
말단부위를 노출된 교감신경 부위에 밀착시키고 fibrin
sealant를 도포하였다(Fig. 1). 신경 이식편이 교감 신경에
충분히 고정될 때까지 기다린 후 하부 트로카 부위로 흉
관을 삽입하였다. 환자들은 수술과 관련한 특별한 합병증
없이 모두 안전하게 퇴원하였다. 4명의 환자는 외래 추적
관찰 또는 전화 설문을 통하여 추적관찰이 가능하였으며
안면부 다한증의 변화, 보상성 다한증 호전 유무, 합병증
등을 조사하였다. 추적 관찰 기간은 교감신경 재건술 후
평균 21.0개월(범위, 16.0∼25.5개월)이었다. 보상성 다한
증의 호전 유무를 평가함에 있어서 호전이 1) 없다(absent),
2) 약간 있다(mild), 3) 확실히 있다(definite) 등으로 평가하
도록 하였다. 관찰 결과, 4명의 환자 중 1명은 안면부의
건조증은 약간의 호전이 있었으나 보상성 다한증의 변화
는 전혀 관찰되지 않았다고 답하였으며 다른 1명은 안면
부 다한증 및 보상성 다한증의 변화 모두 발생하지 않았
다고 답하였다. 나머지 2명의 환자는 보상성 다한증의 감
소가 확실히 있다(definite)고 답하였다. 수술과 관련한 불
편감은 3명의 환자에서 3번째 늑간 주위의 무감각을 호소
하였고 2명의 환자가 지속적인 수술 부위의 통증을 호소
하였다.
고 찰
다한증의 흉부 교감신경 수술은 1920년 Kotzareff에 의
해 처음 보고되었으며 1954년 Kux가 흉강경을 이용한 흉
부 교감신경 수술을 시도한 이후 많은 내시경 장비와 기
구가 개발되면서 다한증의 치료에 흉강경하 교감신경 수
술이 널리 시행되고 있다. 흉강경을 이용한 흉부 교감신
경 수술은 가장 확실하고 영구적인 수술 결과를 보일 뿐
만 아니라 수술 위험성이 거의 없기 때문에 무엇보다 이
상적인 치료방법으로 인식되고 있다. 그러나, 흉부 교감신
경 수술의 경우 수술 후 이전에 땀이 나지 않던 복부, 등,
둔부, 넓적다리 부위에 심한 발한이 발생하는 보상성 다
한증이 나타나게 되어 수술의 만족도가 감소된다. 보상성
다한증의 발생률은 약 59.8∼90% 정도로 보고되고 있다.
이에 본원에서도 흉부 교감신경 수술을 시행할 초기에는
넓은 범위의 흉부 교감신경절을 절제하였으나 그 후 점점
절제범위를 줄여 안면부 다한증의 경우 제2 교감신경절만
수술하였고 수술 방법도 신경절 절제부터 클립차단술에
이르기까지 여러 방법들을 시행하였으나 보상성 다한증
의 발생을 효과적으로 줄일 수 있는 방법은 아직 소개되
지 않고 있다.
함석진 외
보상성 다한증의 교감신경 재건술
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심하지 않은 보상성 다한증의 치료는 Aluminium-based
compounds (driclorⓇ, secureⓇ) 등의 발한제 도포나 이온영
동치료(iontophoresis), 교감신경 억제 약물의 복용 등이 도
움이 되기도 하나 증상이 심한 경우엔 이들 고식적인 치
료로는 효과를 기대하기가 어렵다.
1870년 Philipeaux와 Vulpian 등이 처음으로 신경이식 실
험을 발표한 이후에 성공적인 신경이식 수술의 결과들이
계속 보고 있다. 흉부외과 영역에서는 2001년 Schoeller 등
[1]이 종격동 종양 절제수술 후 절단된 횡격막 신경을 비
복신경절편을 이용하여 횡격막 신경을 재건하였고, 1998
년 Telaranta[2]는 수부 다한증환자에서 흉부교감신경절단
수술 후 발생한 보상성 다한증 환자에서 비복 신경 절편
을 이용하여 흉부교감신경 재건수술을 하여 보상성 다한
증의 호전을 가져 왔다고 보고하였다. 또한, 2003년 Miura
등[3]은 종격동 종양 절제시 손상된 흉부교감신경을 늑간
신경을 이용하여 재건 수술하였음을 보고하였다.
여러 분야의 신경 재건수술에는 주로 비복신경이 사용
되고 있으나 흉부 교감신경 재건수술 시 늑간 신경을 이
용함으로써 많은 장점을 얻을 수 있다. 먼저 늑간 신경은
비복신경보다 많은 교감신경 섬유가 함유되어 있으며 비
복신경은 절단된 상태의 자유 이식편(free graft)으로 흉부
교감신경 사이에 삽입되어 허혈 상태의 이식편이나 늑간
신경은 혈관을 유지한 채로(pedicled graft) 연결되어 신경
간에 풍부한 혈액공급을 유지함으로써 신경절편의 기능
부전을 줄일 수 있다. 또한 비복 신경절편을 사용하는 경
우엔 하지에 또 하나의 피부절개가 필요하지만 늑간 신경
을 이용하는 경우엔 이식편의 채취와 연결을 흉강 내시경
수술로 동시에 가능하다. 신경의 봉합방법에는 신경외막
(epineural) 봉합법, 신경속(interfascicular) 봉합법, 신경다발
막(perineural) 문합법 등이 주로 사용되나 최근 연구에 의
하면 이러한 봉합사를 이용한 신경 봉합은 이물질 반응이
발생하여 신경전달에 문제를 일으킬 수 있다고 하며[4] 또
한, 일부 연구는 봉합 없이 fibrin sealant를 이용하여 성공
적인 신경 문합을 보고하였다[5]. 봉합사를 이용한 신경
문합 시, 내시경하에 수술은 불가능하며 반드시 개흉을
필요로 하기 때문에 내시경 수술시는 fibrin sealant를 이용
한 문합이 유용할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 흉부
교감신경재건 수술 후 추적 관찰기간이 평균 21.0개월로
비교적 짧아 앞으로 장기간의 경과 관찰이 필요할 것으로
생각되나 4명의 환자 중 2명에서 교감신경 재건술 후 보
상성 다한증이 감소하는 효과가 있다고 함으로써 내시경
하 늑간 신경을 이용한 교감신경 재건술이 교감신경 절제
술 후 심한 보상성 다한증의 새로운 치료법이 될 수 있을
것으로 생각된다. 그러나, 아직까지 그 경험이 적고 추적
관찰 기간이 짧을 뿐 아니라 모든 환자에서 보상성 다한
증의 호전이 나타난 것이 아니므로 수술 결정시 신중해야
하며 환자에게 충분한 설명과 동의가 필요할 것으로 생각
된다.
참 고 문 헌
1. Schoeller T, Öhlbauer M, Wechselberger G, Piza-Katzer H,
Margreiter R. Successful immediate phrenic nerve reconstruction
during mediastinal tumor resection. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001;122:1235-7.
2. Telaranta T. Secondary sympathetic chain reconstruction
after endoscopic thoracic sympathicotomy. Eur J Surg
1998;580:17-8.
3. Juichi M, Minoru D, Keisuke M, Shinichi Y, Masahiro K,
Hidehiro Y. Horner's syndrome caused by a thoracic
dumbbell-shaped schwannoma: sympathetic chain reconstruction
after a one-stage removal of the tumor. Spine 2003;
28:E33-6.
4. Terris DJ, Fee WE Jr. Current issues in nerve repair. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:725-31.
5. Gosk J, Knakiewicz M, Wiacek R, Reichert P. The use of
the fibrin glue in the peripheral nerves reconstructions.
Polim Med 2006;36:11-5.
대흉외지
2008;41:807-810
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=국문 초록=
안면부 다한증으로 클립을 이용한 흉부교감신경 차단술을 시행받고 이 중 심한 보상성 다한증을 4명
의 환자를 대상으로 2005년 10월부터 2006년 8월까지 클립 제거와 늑간 신경을 이용한 흉부교감신
경재건수술을 시행하였다. 재건 수술은 4명 모두 흉강경하에 가능하였으며 3번째 늑간 신경을 박리
하여 신경집을 제거하고 클립으로 손상된 교감신경의 근위부와 원위부의 신경집을 제거한 후 늑간
신경을 밀착시켜 fibrin sealant를 도포하여 연결하였다. 재건 수술 후 만족도는 외래 추적 관찰 또는
전화 설문으로 평가하였다. 1명의 환자는 먼저 흉부교감신경을 차단한 클립을 제거하였으나 28개월
동안 증상의 호전이 없어 다시 흉부교감신경 재건술을 시행하였다. 다른 3명의 환자는 클립 제거와
재건술을 동시에 시행하였다. 2명의 환자는 수술 후 보상성 다한증의 호전이 나타나지 않았으나 나
머지 2명의 환자는 보상성 다한증의 호전이 관찰 되었다. 신경집을 제거한 늑간 신경을 신경집을 제
거한 흉부 교감신경 손상부위의 원위부와 근위부에 밀착시키는 재건술은 흉부 교감신경 수술 후 발
생하는 보상성 다한증을 호전시키는 유용한 치료 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 그러나, 더 많
은 증례와 장기간의 추적 관찰이 필요할 것이다.
중심 단어：1. 다한증
2. 흉강경
3. 수술방법

[글라시스]

음 좋은 내용이네요 ㅡㅡ21개월은 재건술후 지켜봐야 겠네요 ㅡㅡ근데 .클립술도 .핀을 제거해도 아무소용없다는 내용이 인상적이네요 ㅋ

[신경재생된다]

클립술도 끊은건 아니지만 오랫동안 쨍겨놓으면 신경이 죽는답니다 절제해서 단칼에 죽인거랑 장기간 굶어죽인거랑 같은거죠 더 기다려야된다 오래걸린다 이런건 말도안돼는 얘기구요 이미 시술후 몇개월안에 다 결과 나와서 굳어진 상태입니다 그 결과과 효과없다는거죠 막연한 기대감이 더 저 말도안돼는 시술법을 뭔가있다고 합리화 하려는거죠 아직은 더 기다려야된다?? 이미 효과없는 결과로 나온지 한참됐습니다

[향기마을]

하루빨리 신경재건술 100% 성공되는 날이 오길바랍니다.

[신경재생된다]

08년 이제 09년 막바지 수십명이 믿고 한 수술 결국 효과 없다는건 정확히 증명됐구 누군 효과있고 없고 한건 없었다 본전은 커녕 악화됐다는 환자들만 더 속출했다 날씨 서늘할때 해놓고 보상성 다한증의 호전이 관찰됐다고 하는말이 웃길뿐이고 실험과정을 신경재건술이라는 이름을 붙여서 마구잡이로 시술한 양심없고 부도덕한 의사의 파렴치한 행동은 그만둬야된다

[박대훈VS 3M]

도대체 의사놈들은 왜 이런 중증 시술을 간단한 말한마디로 끝낼까.... 저또한 보상성5년차인데 삶이 아주 죽을지경인데.....부작용은 아주 적다 말해놓아불고.. 이놈 자식들 한번 수술을 시켜봐야 정신을 차릴라나.... 신경재생 100 %그날 이 빨리 왔음 좋겟습니다...도와주소서,,,,