월경통 dysmenorrhea - 생리통

[천연물 박사]

       월경통 dysmenorrhea

정의

월경통은 가임기 여성의 약 50%에서 나타나는 흔한 부인과적 증상이다. 월경통은 골반 내 특별한 이상 징후 없이 월경 시에 주기적인 통증을 보이는 일차성 월경통과 골반 내의 병리적 변화와 연관되어 나타나는 이차성 월경통으로 나누어진다.
일차성 월경통은 대개 배란이 규칙적으로 일어나기 시작하는 초경 후 1~2년 이내에 처음 발생하고, 대부분 10~20대의 여성에게서 흔히 나타나는 증상이지만 40대까지도 지속될 수 있다. 이차성 월경통은 대개 초경 후 수년 이내에 발생하기 시작하고, 배란과 무관하게 나타날 수도 있다.

발병위치

 

원인

일차성 월경통은 자궁내막 내 프로스타글란딘(prostaglandin) 생성 증가로 인한 증상이다.

프로스타글란딘은 배란 전 자궁내막(proliferative endometruim)보다 배란 후 자궁내막(secretary endometrium)에서 더 높은 농도로 발견되는 물질이다. 배란 직전 황체호르몬(progesterone)의 농도가 감소하면 사이클로옥시지네이즈(cyclooxygenase, COX)라는 효소가 활성화되면서 자궁 세포 내에서 프로스타글란딘이 생성되어 세포 밖으로 유리된다. 이 물질은 월경 시 자궁근육의 강한 수축을 일으켜 통증을 유발하며, 이는 출산 시 발생하는 산통과 유사하다. 따라서 일차성 월경통은 프로스타글란딘을 생성하는 효소인 COX를 억제함으로써 치료가 가능하며, 이것이 바로 월경통에 사용하는 진통제(NSAIDs; nonsteroidal anti-inflammatory drugs, 비스테로이드성 항염증제)의 작용 원리이다.

이차성 월경통은 골반강 내 이상 징후와 관련되어 나타나는 주기적인 월경통이다. 대개 초경 후 수년 이내에 생기지만, 발생 연령은 진단과는 무관하다. 이차성 월경통을 일으킬 수 있는 골반강 내 이상 소견은 다음과 같으며 이 중 가장 흔한 원인은 자궁내막증이고, 다음으로는 자궁선근증, 자궁 내 장치 등의 순이다.
1) 자궁내막증(endometriosis)
2) 자궁 혹은 질 기형(uterine or vaginal anomalies with obstruction of menstrual flow)
3) 자궁 내 유착(Asherman’s syndrome)
4) 자궁 내 폴립 혹은 자궁 내 피임장치(endometrial polyp or intrauterine device)
5) 자궁근종(uterine meiomyoma)
6) 자궁선근증(adenomyosis)
7) 골반 울혈증후군(pelvic congestion syndrome)
8) 잔류 난소 증후군(ovarian remnant syndrome)
9) 만성 기능성 낭종 형성(chronic functional cyst formation)

증상

일차성 월경통은 치골 부위 위쪽에서 월경이 나타나기 수시간 전 혹은 직전에 시작되어 2~3일간 지속될 수 있다. 일차성 월경통의 원인은 자궁 근육의 과도한 수축이므로 출산 시 산통과 유사하다. 꼬리뼈(요추천추) 부위의 통증이 동반되거나 앞쪽 허벅지까지 통증이 뻗어갈 수 있으며, 동시에 구토, 메스꺼움, 설사 등의 증상이 나타날 수 있고, 드물게 실신에 이르는 경우도 있다.

일차성 월경통에서 나타나는 통증은 복강 내 염증 등에 의한 통증과는 달리 쥐어짜는 것 같은(colicky) 양상이며, 흔히 골반부위의 마사지, 신체 활동 등에 의해 호전될 수 있다.

월경 수시간 전 혹은 직전에 통증이 시작되어 2~3일간 지속되는 일차성 월경통과 달리, 이차성 월경통은 월경 시작 1~2주 전부터 시작되어 월경 출혈이 끝난 후에도 수일간 지속될 수 있다.
이차성 무월경의 원인이 다양한 만큼 통증이 발생하는 메커니즘 역시 다양하지만, 대개는 골반강 내의 이상 징후에 의해 자궁경부가 막히거나, 자궁 내에 혹이 생기거나, 이물질로 인한 반응으로 자궁근육이 강하게 수축하면서 프로스타글란딘의 생성이 증가한 것이 원인이 된다.

이차성 월경통을 가진 여성은 골반강 내 이상이 있으므로 일차성 월경통과 달리 일반적인 진통제(NSAIDs)나 먹는 복합 피임제에 잘 반응하지 않는다.

진단

일차성 월경통은 전형적인 증상, 즉 월경과 연관된 주기적인 통증이 관찰되고 진찰상 골반강 내 이상 징후가 없는 것을 확인하여 진단할 수 있다. 이차성 월경통의 진단은 월경과 연관된 주기적인 통증임을 확인하고 진찰상 골반강 내 이상 징후가 있는 것을 확인함으로써 이루어진다.

검사

일차성 월경통의 검사는 골반강 내 이상 징후가 없음을 확인하는 것이 주가 된다. 우선 월경 주기와 관련된 주기적인 통증인지 확인하기 위해 통증일지(pain diary)를 작성하고, 골반강 내에 혹이나 염증이 없는지 우선 내진(bimanual pelvic examination; 여성의 생식기 안에 손가락을 넣어 만져 보아 진찰하는 것)을 받게 된다. 내진 시 산부인과 의사는 자궁의 크기, 모양, 움직임 정도, 자궁부속기(난소, 난관)의 크기 및 통증 유무를 확인한다. 또한 자궁천골인대(uterosacral ligament)에 섬유화나 결절은 없는지, 직장질 격막에 이상이 없는지 등에 대해서도 확인할 수 있다. 이후 골반초음파로 자궁과 난소 및 주변 골반강 내 이상 징후가 없음을 확인하고, 필요에 따라서는 진단복강경이나 자궁경 등의 검사를 하게 된다. 진찰상 염증이 의심되는 경우에는 혈액검사(CBC, ESR) 및 임균과 클라미디아균 검사를 시행하여 골반강 내에 염증이 없음을 확인하게 된다. 검사 및 진찰상 이상 소견이 없는 주기적인 통증으로 확인되면 일차성 월경통으로 진단할 수 있다.

이차성 월경통의 검사는 골반강 내 이상 징후를 확인하는 것이 주가 된다. 내진, 골반초음파, 진단복강경 혹은 자궁경 등의 검사를 통해 위에서 언급한 이상 징후가 발견되고, 이와 함께 월경 주기와 연관된 주기적인 통증이 동반되면 이차성 월경통으로 진단이 가능하다.

치료

일차성 월경통은 진통제를 사용하여 효과적으로 치료할 수 있다. 진통제로는 자궁수축을 일으켜 통증을 유발하는 물질인 프로스타글란딘의 생성을 억제하는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 사용한다. 진통제는 월경통 시작 직전 혹은 시작된 후 복용하기 시작하여 6~8시간마다 규칙적으로 복용하여 지속적으로 프로스타글란딘의 생성을 차단한다.

진통제 복용은 월경 기간의 초기 며칠간은 복용을 지속하도록 한다. 비스테로이드성 항염증제에 효과가 없다고 결론 내리기 위해서는 적어도 4~6번의 월경 주기 동안 복용한 후 판단하게 된다. 초기 표준 용량 투여 시 진통에 효과가 없다면 용량을 늘리거나 제제를 변경하게 된다. 비스테로이드성 항염증제는 위장관 내에 궤양이 있거나 아스피린에 의한 기관지 과민성이 있는 사람에게는 투여를 금하며, 흔히 알려진 부작용으로는 메스꺼움, 소화불량, 설사, 피로감 등이 있다.

호르몬 치료가 가능하고 피임 효과까지 원하는 환자에게는 먹는 복합 피임약도 일차성 월경통의 치료제가 될 수 있다. 복합 피임제는 배란을 억제하고, 자궁내막의 증식을 억제하는 효과가 있고, 자궁내막을 프로스타글란딘 농도가 가장 낮은 초기 증식기 내막(배란 전 자궁내막) 상태로 만들어주기 때문에 일차성 월경통에 효과적이다.

만약 위와 같은 통상적인 치료에 반응이 없을 경우 하이드로코돈(hydrocodone)이나 코데인(codeine) 등의 마약성 진통제를 추가로 사용해 볼 수 있지만, 투여하기 전 진단복강경검사 등을 통해 골반 내에 다른 이상이 없는지 혹은 심리적인 문제는 없는지 등을 확인해야 한다.

일차성 월경통의 비약물성 치료에는 침이나 경피적 전기신경 자극술(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)도 유용한 것으로 알려져 있다. 침은 세로토닌(serotonin)이나 엔도르핀(endorphins)과 같은 매개물질을 유도하여 통증 신호를 차단시킬 수 있다. 경피적 전기신경 자극술 역시 자궁수축 자체를 줄일 수는 없지만 통증에 대한 체내의 인지를 변화시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 한 연구에서는 30%의 여성에서 경피적 전기신경 자극술 후 통증이 현저하게 감소하였음을 느꼈고, 60%에서는 중등도의 감소, 10%에서는 효과가 없는 것으로 보고되었다. 확립된 것은 아니지만 또 다른 치료법으로는 척추신경에 대한 처치, 복강경적 자궁신경 절제술(ablation), 천추 전 신경절제술(presacral neurectomy) 등이 있다.

이차성 월경통은 근본적으로 골반강 내의 병적인 변화와 연관된 통증이므로 진통제가 주가 되는 일차성 월경통과는 달리 문제가 되는 골반강 내의 병리적 증상을 치료하는 것이 치료법이 된다.