스크랩 Pituitary adenoma

[엄기진]

뇌하수체종양 Pituitary adenoma

 뇌하수체종양은 원발성 뇌종양 중 15% 정도를 차지하여 성인에게 교종과 수막종에 이어 셋째로 많이 발생하는 완치가 가능한

양성 뇌종양이다.

 뇌하수체는 크기가 콩만 하고 코의 바로 뒤쪽, 뇌의 아래쪽 터키안 (sella turcica,‘ 안장부위’)이라는부위에있으며,

시상하부라고 하는 뇌의 중요한 부분과 연결되어 있다.

뇌하수체는  다양한 종류의 호르몬을 분비 통해서 우리 몸의 위기 대처능력, 신진대사, 성장, 임신, 수유 등 생식능력,

수분 및 전해질 조절 등을 조절하는 매우 중요한 기능을 한다.

＊ 뇌하수체에서 분비되는 호르몬은 

- 프로락틴(Prolactin), 

- 성장호르몬(Growth Hormone), 

- 갑상선자극 호르몬(Thyroid Stimulating Hormone), 

- 부신피질 자극 호르몬(Adrenocorticotrophic Hormone), 

- 난포 자극 호르몬 ( Follicle-Stimulating Hormone), 

- 황체 형성 호르몬(Leutenizing Hormone), 

- 항 이뇨 호르몬(Anti-diuretic Hormone)

뇌하수체에서 분비된 호르몬은 혈류를 타고  여러 장기에 전달하고, 각 장기는 이에 대한 반응으로 각자의 호르몬을 분비하여

혈류에 내보내면 시상하부에 전달된다. 전달괸 호르몬 신호에 의해서 시상하부 역시 뇌하수체로 여러 호르몬을 분비하여

뇌하수체 호르몬 분비를 조절한다.

 이 뇌하수체에 생긴 종양을 뇌하수체종양이라고 하고 종양이 생기면 이들 호르몬의 균형이 깨져서 여러가지 전신 증상이 발생하게 된다.

뇌하수체종양은 크게 두가지로 분류할 수 있는데

1. 호르몬을 한가지 이상 과다하게 분비하는 기능성 뇌하수체종양(functioningl pituitary adenoma)

2. 호르몬을 분비하지 않고 단지 종양 자체만으로 증상을 일으키는 비기능성 뇌하수체 종양(non-functioning pituitary adenoma) 

뇌하수체종양은 30~60세에 발생하는데  젊은 연령층에서 많이 발생하고 특정 호르몬을 분비하는

기능성 뇌하수체종양(functioning pituitary adenoma) 이 많고,

중년 이상에서는 호르몬을 분비하지 않는

비기능성 뇌하수체 종양(non-functioning pituitary adenoma)이 많다. 

크기에 의해서도 분류하는데 종양의 크기가 10mm 이하이면 미세선종이라고 하며 이보다 크면 거대선종이라고 한다. 

시력소실이나 시야 장애 또는 수두증은 거대종양에서만 나타난다.

○ 뇌하수체 종양의 증상은 크게 두가지 기전으로 생기는데

1. 첫째: 호르몬의 과다 또는 불균형에 의한 증상으로, 무월경, 유즙분비, 성기능 소실, 말단비대증, 거인증, 쿠씽증후군,

      갑상선항진증, 등

2. 둘째: 종양이 크게 자라서 뇌하수체 바로 상부에 위치한 시신경을 압박해 시력저하, 시야 결손 또는

     거대 뇌하수체종양이 되면 수두증, 시상하부의 기능 손상으로 의식장애 등

기능성 뇌하수체종양인 경우 호르몬 증상이 조기에 나타나기 때문에 종양이 작고 젊은 시기에 발견된다.

반면 비기능성 뇌하수체종양은 호르몬의 특이한 증상이 없이 종양이 크게 자라서야 발견된다.

비기능성 선종은 오히려 갑상선기능저하증, 부신피질기능저하증, 요붕증 등 뇌하수체 기능저하증을 유발할 수 있다.  

특히 중년의 경우 전신무기력증, 시력감퇴, 무월경, 발기부진 등이 나타나도 여성은 갱년기의 증상으로 생각하고 

남성은 나이에 의한 증상으로 간주하여 병원을 뒤 늦게 찾게 되어서 발견되는 종양의 크기가 매우 큰 경우가 많다. 

종양의 크기가 크면 그만큼 수술로 완치될 확율이 줄어든다.  

시야 결손과 시력 손실은 종양크기가 10mm 이상인 경우에 나타난다.

시야는 주로 양쪽 바깥 시야가 결손이 온다. 따라서 보행시 옆사람과 자주 부딪치거나, 운전할 때 사이드 미러가 모이지 않는 증상이 있다.

안저 검사상 시신경의 부종 또는 위축이 있으며 심한 경우 시력이 완전히 소실된다.

 다행히 최근에는 건강검진이 보편화되면서 비기능성 뇌하수체종양이라 하더라도 검진에서 우연히 발견되는 경우가 많아

환자의 연령층이 점차 젊어지고, 발견되는 종양의 크기도 작아지는 경향이 있다.

○ 증상

호르몬 분비 없이 세포 덩어리만을 형성하는 비기능성 종양은 주로 종괴 효과(mass-effect)로 인하여 주변 신경조직을 압박하게 되어 시력저하, 시야감소 증상이 가장 흔하게 나타난다. 

뇌척수액 흐름 방해를 통한 수두증 (hydrocephalus)으로 인해 두통, 오심, 구토 및 보행장애가 나타나기도 하며, 

종양이 주변 부위로 파급된 경우에는 복시, 안구마비 등의 증상을 유발하게 되고, 전반적인 호르몬 분비의 감소로 인한 성선 기능 저하(성욕감퇴, 발기부전, 무월경 등), 갑상선기능저하, 요붕증(소변의 양이 늘어 조절되지 않음) 등의 증상이 나타나기도 한다.
특정 호르몬을 과다 분비하는 기능성 종양의 경우 각각의 종양이 분비하는 호르몬의 과다로 인한 증상이 나타나게 되는데, 

프로락틴 분비 종양의 경우 무월경, 유즙 분비, 불임 등이 나타나며 조기 폐경으로 오인되기도 한다. 

성장 호르몬 분비 종양은 말단비대증, 고혈압, 당뇨, 동맥경화성 심혈관 질환, 거인증 등이 발생하게 되고,

부신피질 자극 호르몬 분비 종양은 비만, 고혈압, 당뇨, 조모증(hirsutism, 전신에 털이 많아지는 증상), 얼굴과 복부 및 경부(목) 비만과 함께 팔다리의 근육 위축으로 인한 특징적 신체변화, 상처치유 지연 등이 나타나게 된다. 

비교적 드문 갑상선 자극 호르몬 분비 종양의 경우에는 중등도의 갑상선기능 항진증이 발생하게 된다.

○ 뇌하수체 종양의 진단

뇌하수체종양이 의심되면 몇 단계의 검사를 통해 확진하게 된다.

1. 호르몬의 기능을 점검!

   혈액검사로 우선 기초호르몬 수치를 측정하고나서

   필요한 경우 호르몬 과다분비가 뇌하수체에 기인하는지를 판정하기 위해서 stress test (일명 cocktail test) 등을 한다. 

2. 전해질 불균형이 있거나 물을 너무 많이 마시거나 (polydipsia), 소변을 마노이 보는 경우(polyuria) 요붕증 여부를 검사하기

  위하여 24시간 수분 섭취 및 배뇨량을 점검하거나 전해질 검사 등을 해야 할 경우도 있다.

3. 영상 검사로는 뇌하수체종양의 경우 일반적인 뇌 MRI와는 다른 방법으로  sellar MRI라는 것을 찍는다.  

  수 mm 크기의 미세선종도 찾아낼 수 있게 조영제를 투여하면서 뇌하수체 부위만을 확대해서 시간 간격을 두고 정밀하게

  검사한다.

4. 또한 뇌하수체종양은 수술을 비강을 통하여 하기 때문에 뇌하수체주변의 부비동의 상태 등을 관찰하기 위해서

  OMU CTscan를 한다. 

5. 시력, 시야 측정, 안저 검사 등 안과 정밀 검사가 필요하다.---> 시신경의 압박을 확인.

6. 매우 미세한 호르몬 분비성 종양의 경우에선 뇌혈관 조영술을 이용한 하추체 정맥동 검사(Inferior Petrosal Sinus Sampling)

  를 시행하기도 한다.

  ---> 일반적인 뇌혈관 조영술과는 달리 좌우 하추체 정맥동에서 혈액을 얻어 좌우의 호르몬 수치의 차이를 알아보는 검사이다.

＃.유즙분비호르몬분비 뇌하수체선종 (Prolactinoma)

유즙분비호르몬분비 뇌하수체선종은 전체 뇌하수체선종의30~40%를 차지한다. 가임 여성에게 가장 흔하게 발생하나,

30~40대 남성 환자도 많다. 환자의 약 절반 정도에서 미세선종이 발견된다.

유즙호르몬이 과다 분비되면 여성은 월경이 없어지고 젖이 나온다. 남자는 성욕 감퇴와 발기부전이 온다.

남자는 또한 종양이 상당히 자란 후에 발견되는 경우가 많아 두통이나 시력 및 시야 장애 증상을 보인다.

간혹 치부나 겨드랑이 체모가 소실되는 경우도 관찰된다.

유즙을 분비하는 Prolactinoma와 감별이 필요한 것이 특정한 약을 복용했을 때 생기는 유즙분비 현상이다.   

드물지 않게 위궤양약 복용 후 발생하는 유즙분비로 내원하는 환자를 볼 수 있다.   

#.성장호르몬분비 뇌하수체선종(Growth Hormone Secreting Pitutary adenoma)

성장호르몬분비 뇌하수체선종은 전체 뇌하수체선종의 약 20%를차지하며 남자에게 더 흔하다.

다수가 거대선종이며 뇌하수체 양쪽 옆에 있는 해면정맥동으로 자라 들어가는 경우가 많다.

해면정맥동 안에는 중요한 뇌혈관과 각종 뇌신경이 복잡하게 얽혀 있어서 이 부위의 종양은 완전히 제거하기가 어렵다.

성장판이 닫히기 전인 소아나 청소년기에 성장호르몬분비 뇌하수체선종이 발생하면 거인증을 일으키게 되고 

성인인 경우엔 손과 발, 아래턱 등이 커지는 말단비대증이 온다.

말단 비대증은 서서히 진행되는데 반지가 손가락에 맞지않는다던가, 신발이 작아지다던가,

예전 사진에 비해 얼굴 모양이 달라졌다던가 하는 증세가 있으면 의심하여야 한다.

성장호르몬이 과다 분비되면 당뇨와 고혈압, 심장병 등의 질병을 악화시키게 되어 갑자기 심장마비등으로 사망할 수 있다.

#.부신피질호르몬분비 뇌하수체선종( ACTH Secreting Pituitary adenoma)

전체 뇌하수체선종의 14% 정도 되는 부신피질호르몬분비 뇌하수체선종은 여성에게 흔하다.

부신피질호르몬은 부신(副腎)을 자극하여 스테로이드 호르몬을 분비하게 함으로써 쿠싱병(쿠싱증후군)이라는 질환을 일으킨다.

달같이 얼굴이 둥그레지는 Moon face 라고 하는 특징적인 모습 , buffalo hump 같이 어깨에 살이 찌는 증세,

털이 과도하게 많아지며, 복부 피부가 트는 증세, 쉽게 멍이 잘 드는 등의 특징을 보이는 병이다.

고혈압도 생기고 월경이 불규칙해진다.  치료하지 않으면 고혈압 등 순환기 부작용으로 사망하게 된다.

#.비기능성 뇌하수체선종 (Non functioning Pituitary adenoma)

비기능성(비분비성) 뇌하수체선종은 전체 뇌하수체선종의 25%쯤을 차지한다.

이 종양은 서서히 자라며 대체로 아무 증상도 일으키지 않습니다. 따라서 종양이 매우 커진 다음에 발견되는 것이 보통이다. 

터키안 밖으로 종양이 성장하면 근처에 위치한 시신경을 압박해 시력 소실이나 두통을 일으키기도 한다.

뇌하수체를 압박하여 호르몬 분비에 지장을 줌으로써 뇌하수체 기능저하증을 유발하는 수도 있다.

그 증세는 전신쇠약감, 피로, 창백증, 성기능 장애, 무기력증 등이다.

○ 치료

치료 방법은 호르몬의 활성도, 종양의 크기와 위치, 환자 나이, 전신상태 등을 참고하여 결정한다.

치료 목적은 종양을 제거하는 것일 수도 있고, 종양의 크기를 줄여서 신경학적 결손을 회복시키는 것,

혹은 호르몬의 정상범위를 유지하는 것 등이 될 수 있다.

뇌하수체종양이 진단되면 미세종양인가?  거대종양인가?  호르몬을 분비하는 가?  어떤 호르몬을 분비하는가?

시력의 장애가 있는가? 에 따라서 치료 방침이 결정된다. 

종양이 있다고 모두 수술을 해야하는 것은 아니며, 분비되는 호르몬 종류에 따라서 약물치료를 먼저 해야하는 종양이 있다. 

대표적인 것이 유즙분비 뇌하수체종양이다.  Prolactin 수치가 200 이상일 때 유즙분비 뇌하수체종양으로 진단되고 특히 prolactin수치가 높을 수록 bromocriptine 약제에 반응을 잘하는 것으로 알려져있다. 만일 반응을 하지 않으면 수술을 해야 한다.

그밖에 성장호르몬, 부신피질호르몬을 분비하는 종양인 경우에는 수술을 우선적으로 해야한다.

호르몬을 분비하지 않는 종양은 미세종양인 경우에는 경과 관찰, 거대종양인 경우에는 수술이 치료법이다.

드물기는 하지만 뇌하수체종양의 갑작스러운 출혈 (pituitary apoplexy)이 생기면서 시력이 급격히 소실되는데 이때는 즉시 수술이 필요하다.

* 약물치료

 뇌하수체종양 치료에 사용되는 약물에는 몇 종류가 있습니다. 종양이 어떤 호르몬을 분비하는가에 따라 치료용 약물이 달라진다.

–도파민 작용제:

브로모크립틴(bromocriptine, Parlodel), 퍼골라이드(pergolide, Permax) 또는 카버골린(carbergoline,Dostinex)

유즙분비호르몬의 생산을 조절하며 종양의 크기도 감소시키고, 장기복용으로 종양이 조절 가능하다.

약물을 중단할 경우 종양이 다시 커지는 수가 종종 있으나, 미세선종의 경우 대개 재발하지 않는다.

–성장억제호르몬 유도체:

산도스타틴(Sandostatin) 혹은 산도스타틴 LAR

성장호르몬의 분비를 억제하는 약물로 효과가 좋다.  특히 long acting 제제가 가 나와서 수개월에 간격으로 

투여하여도 조절이 가능하다.

성장호르몬분비 뇌하수체선종의 치료약으로 도파민 작용제를 사용하기도 하지만 성장호르몬을 억제하지 못한다. 

-케토코나졸(ketoconazole, Nizoral)은 부신피질자극호르몬분비 뇌하수체선종의 치료제로 사용된다.

 부신피질호르몬의 양을 감소시키지만 종양의 크기를 줄이지는 못한다.

* 수술

수술의 목적은 종양을 최대한 제거하는 것이다. 코를 통하여 수술하는 경(經)접형동(접형골동) 접근법을 가장 많이 이용하고,

미세수술현미경, 수술용 내시경, 미세수술 기구 등 첨단 장비를 써서 종양을 제거한다.

거대종양의 경우에는 때에 따라서 개두술로 종양을 제거한다.

수술 이외의 부가적 치료는 호르몬 활성도와 종양 크기에 따라 결정한다.

* 방사선 치료 

방사선치료는 보통 2차적 혹은 부가적인 치료입니다. 수술이나 약물치료 후  재발했을 때 한다.

방사선치료의 목적은 종양의 크기를 줄이거나 더 이상의 성장을 억제하는 것이다.  

MRI에서 명확하게 크기가 줄거나 호르몬 측정치가 낮아지는 데는 몇 달 이상이 걸린다.

방사선치료에는 두 가지가 있는데  표준 방사선치료법은 일주일에 5일씩 5~6주간 치료하는 것이다.

일반적으로 종양과 약간의 주변 조직을 대상으로 한다.

정위적 방사선수술은 정상적인 뇌조직에는 방사선이 가능한 한 적게 닿도록 하면서 종양에 방사선을 집중 조사하는 방법이다.

감마나이프와 양성자치료도 방사선수술법에 속한다.

○ 합병증

호르몬 비분비성 뇌하수체 선종의 경우, 시신경 압박으로 인해 시력저하, 시야감소 등의 증상이 있을 시에는 수술적 제거가 

필요하다. 호르몬 분비성 종양의 경우에는 그 경과가 주로 분비되는 호르몬에 의해 결정되는데, 

성장 호르몬 분비성 뇌하수체 선종의 경우 심혈관계 질환으로 인해 일반인에 비해 사망률이 증가하는 것으로 보고되고 있다.
뇌하수체 선종은 다른 뇌종양과 달리 갑작스럽게 출혈 또는 괴사에 빠지는 뇌하수체 졸중(Pituitary apoplexy)이라는 증상이 발생하기도 한다.
우연히 발견된 뇌하수체 선종은 충분한 검사 후 정기적인 검사를 시행하며 관찰하기도 하지만 이 때는 여러 가지 상황을 고려해야 하므로 반드시 전문가와 상담하여야 한다.

[엄기진]

감사합니다. 많은공부 하였습니다.

[미니땅콩]

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