판결사례 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우

[(주) L&F]

피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우 　

피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우

2010-05-12  |  조회 : 88

▣ 대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689 , 44696 판결 【채무부존재확인·보험금】

【판시사항】

[1] 상해보험의 약관에 피보험자의 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 보험금을 감액한다는 규정이 있는 경우, 보험자가 그 약관에 따라 상해보험금을 감액하여 지급할 수 있는지 여부(적극)

[2] 상해보험 특별약관에서 '피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 입원치료를 받은 경우 피해일로부터 180일 한도로 입원일에 대하여 입원 1일당 1만 원의 임시생활비 보험금을 지급한다'고 규정한 사안에서, 위 특별약관의 '피해일'은 '피보험자가 보험사고로 상해를 입은 날' 즉 '사고발생일'을 의미하는 것으로 해석함이 상당하다고 한 사례

[3] 상해보험 특별약관에서 '피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 지급률이 50% 이상 되는 후유장해상태가 되었을 경우에는 매 사고시마다 보험가입금액의 0.1배액의 자립지원자금 보험금을 보험만기일까지 매년 사고해당일에 지급하되, 사고일로부터 보험만기일까지의 잔여기간이 5년 미만인 경우에는 5년간 지급한다'고 규정한 사안에서, 위 약관은 피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 지급률 50% 이상 되는 후유장애를 입었을 경우 '사고일 이후부터' 보험만기일까지 매년 사고해당일에 보험금을 지급한다는 의미로 해석해야 한다고 본 사례

【참조조문】
[1] 상법 제737조, 민법 제105조 / [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조, 민법 제105조, 상법 제737조 / [3] 약관의 규제에 관한 법률 제5조, 민법 제105조, 상법 제737조

【참조판례】
[1] 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결(공2005하, 1839), 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결(공2007하, 1742)

【전 문】
【원고(반소피고), 피상고인 겸 상고인】 현대해상화재보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 로컴 담당변호사 양동학)
【피고(반소원고), 상고인 겸 피상고인】 피고 (소송대리인 변호사 김상욱)
【원심판결】 광주고법 2008. 5. 21. 선고 2006나4228, 4235 판결
【주 문】
원심판결의 본소 및 반소에 관한 부분 중, 내맘에 쏙드는 암보험계약에 기한 피고(반소원고)의 좌측 비골신경마비 증상에 대한 후유장해보험금 지급 청구에 관한 원고(반소피고) 패소 부분과 신피닉스 상해보험계약에 기한 임시생활비 보험금 지급 청구에 관한 원고(반소피고) 패소 부분 및 자립지원자금 보험금 지급 청구에 관한 부분 전부를 각 파기하고, 이 부분 사건을 광주고등법원에 환송한다. 원고(반소피고)와 피고(반소원고)의 나머지 상고를 모두 기각한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)의 상고이유에 대하여

가. 인과관계 관련 주장에 대하여

원심판결 이유에 의하면, 원심은 그 채택 증거를 종합하여, 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)가 1998. 4. 28. 원고와 사이에, 피고가 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 '보험사고'라고 한다)로 인하여 상해를 입고 그 직접 결과로써, ① 후유장해를 입었을 경우 보험가입금액 1,000만 원에 후유장해의 정도에 따라 별도로 정한 지급률을 적용하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급받고, ② 입원치료를 받은 경우 피해일로부터 180일 한도로 입원일에 대하여 입원 1일당 1만 원의 임시생활비 보험금을 지급받으며, ③ 지급률이 50% 이상 되는 후유장해상태가 되었을 경우에는 매 사고시마다 보험가입금액 6,000만 원의 0.1배액의 자립지원자금 보험금을 보험만기일(2008. 4. 28.)까지 매년 사고해당일에 지급받기로 하는 내용의 신피닉스 상해보험계약(이하 '제1보험계약'이라고 한다)과 보험사고로 인하여 상해를 입고 그 직접 결과로써 후유장해를 입었을 경우 보험가입금액 3,000만 원에 지급률을 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급받기로 하는 내용의 내맘에 쏙드는 암보험계약(이하 '제2보험계약'이라고 한다)을 각 체결한 사실, 피고가 2002. 3. 24. 승용차를 운전하고 교차로를 지나다가 개인택시에 충격당하는 이 사건 사고를 당하여 사고일부터 2002. 4. 4.까지 12일간 입원치료를 받은 사실, 그 후 피고가 추간판탈출증 등으로 인한 요추부 및 경추부의 장해에 대하여 2003. 1. 3. 1차 후유장해 판정을, 2004. 3. 19. 2차 후유장해 판정을, 2004. 10. 12. 3차 후유장해 판정을 각 받았고, 원고는 위 각 후유장해 판정 결과를 기초로 합계 40%의 보험금 지급률을 인정하여 피고에게 제1보험계약에 기한 후유장해보험금 합계 400만 원(=보험가입금액 1,000만 원×지급률 40%), 임시생활비 보험금 12만 원(=입원일수 12일×1만 원), 제2보험계약에 기한 후유장해보험금 합계 1,200만 원(=보험가입금액 3,000만 원×지급률 40%) 등을 지급한 사실, 그 후 피고가 2005. 2. 4. 좌측 비골신경마비 증상에 대하여 추가로 10%의 후유장해 판정을 받았으나, 원고는 피고의 위 증상이 이 사건 사고의 직접적인 결과로 나타난 것으로 볼 수 없다는 이유로 추가 보험금의 지급을 거절한 사실 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 사고 직후 좌측 하지 마비 증상을 보였던 점 등 그 판시와 같은 사정들을 종합해 보면, 피고의 위 좌측 비골신경마비 증상은 이 사건 사고로 인하여 발생한 후유장해로 봄이 상당하다고 판단하여, 원고는 피고에게 그 후유장해에 대한 제1, 2보험계약에 기한 후유장해보험금을 지급할 의무가 있고, 또한 피고는 제1보험계약에 기한 자립지원자금 보험금을 지급받을 수 있는 요건(지급률이 50% 이상 되는 후유장해상태가 되었을 때)을 충족하게 되었다고 판단하였다.

기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 사실인정과 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 채증법칙 위배로 인한 사실오인이나 심리미진 등의 위법이 없다.

나. 후유장해보험금 관련 주장에 대하여

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다고 할 것이다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 등 참조).

원심은, 피고의 좌측 비골신경마비의 후유장해에 대한 보험금의 지급률은 10%로 봄이 상당하다고 보아, 원고는 그에 대한 제1보험계약에 기한 후유장해보험금 100만 원(=보험가입금액 1,000만 원×지급률 10%)과 제2보험계약에 기한 후유장해보험금 300만 원(=보험가입금액 3,000만 원×지급률 10%)을 추가로 피고에게 지급할 의무가 있다고 판단하면서, 피고의 위 후유장해에 대한 기왕증 기여도를 참작하여 보험금을 감액해야 한다는 취지의 원고의 주장에 대하여는 별도로 판단하지 않았다. 그러나 기록에 의하면, 제2보험계약의 교통상해담보 특별약관 제8조 제1항이 “피보험자가 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 보험사고로 입은 상해가 중하게 된 경우에는 원고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다”라고 규정하고 있는 사실을 알 수 있고, 따라서 제2보험계약에 기하여 지급될 피고의 좌측 비골신경마비 증상에 대한 후유장해보험금의 경우, 피고의 기왕증으로 인하여 위 증상이 더 중하게 되었다면 위 약관 조항에 따라 그에 대한 후유장해보험금을 감액할 수 있다고 할 것이므로, 원심으로서는 더 나아가 피고의 위 증상이 기왕증으로 인하여 더 중하게 되었는지 여부에 대해 심리를 하여 위 증상으로 인한 후유장해에 대한 지급률과 그에 따른 보험금액을 정했어야 할 것임에도, 원심이 그에 이르지 아니한 채 그대로 원고에게 피고의 좌측 비골신경마비 후유장해에 대한 제2보험계약에 기한 후유장해보험금 300만 원의 지급의무가 있다고 인정한 데에는, 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해한 나머지 필요한 심리를 다하지 아니하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다.

한편, 원고의 이 부분 상고이유 중 나머지 주장, 즉 원고가 피고의 요추부 및 경추부 후유장해와 관련하여 제2보험계약에 따라 피고에게 이미 지급한 합계 1,200만 원의 후유장해보험금 중 위 후유장해에 대한 피고의 기왕증 기여도 70%에 해당하는 840만 원을 이 사건 반소청구 인용 금액에서 공제해야 한다는 주장은, 원심에서 주장한 바 없이 상고심에 이르러 새로이 하는 주장에 불과하여 원심판결에 대한 적법한 상고이유가 될 수 없다.

다. 자립지원자금 보험금 관련 주장에 대하여

앞서 본 바와 같이 피고의 좌측 비골신경마비 증상은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하므로, 피고의 위 증상이 이 사건 사고와는 인과관계가 없는 것임을 전제로, 그 증상으로 인한 후유장해에 대한 지급률 10%를 자립지원자금 보험금의 지급률을 산정함에 있어 합산할 수 없다는 원고의 상고이유의 주장은 받아들일 수 없다.

라. 임시생활비 보험금 관련 주장에 대하여

보험약관의 해석은 일반 법률행위와는 달리 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 기준으로 하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 1995. 5. 26. 선고 94다36704 판결 등 참조).

원심은, 제1보험의 임시생활비담보 특별약관은 ‘피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우에는 피해일로부터 180일 한도로 입원일에 대하여 입원 1일당 1만 원의 임시생활비 보험금을 지급한다’고 규정하고 있는바, 그 판시와 같은 사정에 비추어 보면, 위 특별약관에서 규정한 '피해일로부터 180일 한도'는 입원기간을 180일 한도로 하여 보험금을 지급한다는 의미라고 해석함이 상당하고, 이를 사고일로부터 180일 이내에 입원한 기간에 대해서만 보험금을 지급한다는 의미로 볼 것은 아니므로, 원고는 피고가 이 사건 사고일로부터 180일 이내에 입원치료를 받은 입원일수 12일에 대해서 뿐만 아니라, 그 이후 입원치료를 받은 입원일수 중 168일에 대하여도 임시생활비 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다.

그러나 앞서 본 법리에 비추어 보면, 위 특별약관의 '피해일'은 '피보험자가 보험사고로 상해를 입은 날' 즉 '사고발생일'을 의미하는 것으로 해석함이 상당하다 할 것이고, 따라서 위 특별약관 규정은 피보험자가 사고일로부터 180일 이내에 입원치료를 받은 입원일에 대하여만 임시생활비 보험금을 지급한다는 의미로 해석해야 할 것임에도, 이와 달리 원심이 위 특별약관을, 입원기간을 180일 한도로 하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석하여 원고에게 이 사건 사고일로부터 180일이 지난 후의 피고의 입원치료일에 대한 임시생활비 보험금 지급의무까지 있다고 판단한 데에는, 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다.

2. 피고의 상고이유에 대하여

가. 자립지원자금 보험금 관련 주장에 대하여

원심은, 제1보험계약의 자립지원자금담보 특별약관이 '원고는, 피고가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 지급률이 50% 이상 되는 후유장해상태가 되었을 경우에는 매 사고시마다 보험가입금액의 0.1배액을 보험만기일까지 매년 사고해당일에 지급하되, 다만, 사고일로부터 보험만기일까지의 잔여기간이 5년 미만인 경우에는 5년간 지급한다'고 규정하고 있는데, 피고가 지급률 50% 이상 되는 후유장해상태가 된 2005. 2. 4.(피고가 좌측 비골신경마비 증상에 대하여 추가로 10%의 후유장해 판정을 받은 날)부터 제1보험계약의 만기일인 2008. 4. 28.까지 잔여기간이 5년 미만이므로 위 특별약관의 규정을 유추해석하면, 원고는 피고에게 5년간의 자립지원자금 보험금을 지급하여야 할 것이고, 따라서 원고가 지급해야 할 자립지원자금 보험금은 3,000만 원[=600만 원(=보험가입금액 6,000만 원×0.1) × 5년]이 된다고 판단하였다.

그러나 위 특별약관의 문언 내용, 특히 단서 부분의 문언에 비추어, 위 약관은 피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 지급률 50% 이상 되는 후유장애를 입었을 경우 '사고일 이후부터' 보험만기일까지 매년 사고해당일에 보험금을 지급한다는 의미로 해석해야 할 것이고, 따라서 원고는 이 사건 사고 다음해의 사고해당일인 2003. 3. 24.부터 제1보험계약 만기일 전인 2008. 3. 24.까지 6회에 걸쳐 매년 3. 24.에 피고의 보험가입금액 6,000만 원의 0.1배액인 600만 원을 자립지원자금 보험금으로 피고에게 지급할 의무가 있다고 할 것이다. 그럼에도 원심이 위 약관을 피보험자가 지급률 50% 이상 되는 후유장해 판정을 받은 이후의 기간에 대해서만 자립지원자금 보험금을 지급한다는 뜻으로 해석하여, 원고에게 5년간의 자립지원자금 보험금 합계 3,000만 원의 지급의무만 있다고 판단한 데에는, 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다(그리고 원심과 같이 자립지원자금 보험금에 대하여 이 사건 반소장 부본 송달 다음날부터 지연손해금의 지급을 명하려면, 반소장 부본 송달일을 기준으로 지급기일이 아직 도래하지 아니한 보험금액에 대하여는 반소장 부본 송달일부터 해당 지급기일까지의 기간에 대한 중간이자를 공제해야 한다는 점도 지적해 둔다).

한편, 기록에 의하면, 제1보험의 보험증권 중 자립지원자금담보 특별약관 부분에 '가입금액 6,000만 원, 상해사고로 50% 이상 후유장해시 가입금액의 0.1배 해당액을 만기일까지 매년 사고해당일에 지급(5회 지급 보장)'이라고 기재되어 있는 사실을 알 수 있는바, 위 기재 중 '5회 지급 보장'의 의미는 위 자립지원자금담보 특별약관의 단서에 의해 사고일로부터 보험만기일까지의 잔여기간이 5년 미만인 경우에도 보험가입금액의 0.1배액의 보험금을 5년간 지급한다는 의미일 뿐, 이를 보험가입금액 6,000만 원을 5회 지급할 것을 보장한다는 의미로 해석할 수는 없다고 할 것이다. 따라서 위 보험증권의 기재가 보험가입금액 6,000만 원의 5회 지급을 보장한다는 의미이므로 원고는 피고에게 합계 3억 원의 자립지원자금 보험금을 지급할 의무가 있다는 피고의 주장을 배척한 원심의 판단은 옳고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 보험약관의 해석에 관한 법리오해 등의 위법이 없다.

나. 요추부 및 경추부 장해의 지급률 관련 주장에 대하여

원심은, 그 판시와 같은 사정을 종합하면 이 사건 사고로 피고가 입은 요추부 및 경추부의 후유장해에 대한 보험금 지급률은 40%로 봄이 상당하다고 판단하였는바, 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 사실인정과 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 채증법칙 위배로 인한 사실오인 등의 위법이 없다.

3. 결론

그러므로, 원심판결의 본소 및 반소에 관한 부분 중, 제2보험계약에 기한 피고의 좌측 비골신경마비 증상에 대한 후유장해보험금 지급 청구에 관한 원고 패소 부분과 제1보험계약에 기한 임시생활비 보험금 지급 청구에 관한 원고 패소 부분 및 자립지원자금 보험금 지급 청구에 관한 부분 전부를 각 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하며, 원고와 피고의 나머지 상고는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관   박시환(재판장) 안대희 차한성(주심) 신영철 

　

'출처 : 보험소송닷컴(www.bohumsosong.com) 임용수 변호사'

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