TMJ와 다리 길이의 차이가 오는 이유

TMJ와 다리 길이의 차이가 오는 이유 TMD의 증상이 있는 환자들을 임상적으로 관찰해 보면 거의 대부분의 경우 양측다리의 길이가 같지 않은 것을 발견할 수 있다. 다리길이의 unbalance는 그것이 구조적으로 온 것인지 아니면 기능적으로 발생할 것인지를 먼저 진달할 필요가 있다. 구조적으로 양측의 다리길이가 같지 않는 경우는 많지는 않지만 이는 anterior superior iliac spine(ASIS)에서 ankle의 medial malleolus까지의 길이를 재어보면 바로 알 수 있다. TMJ의 이상으로 오는 다리 길이의 변화는 대개의 경우 기능적으로 유도된 경우이며 이는 mandible의 위치나 vertical dimension을 변화시켜 보면 거의 즉석에서 개선되는 것을 관찰 할 수 있다. 도대체 이 믿기 어려운 변화는 어디서 오는 것일까? 이것을 이해하기 위해서 우리는 우선 기능해부학적으로 dura mater에 의해 상호 연결된 cranium과 sacrum의 관계 및 TMJ와 pelvis의 연결 고리를 이해하여야 하겠고 또한 mandible의 위치 변화가 이렇게 순간적으로 leg length discrepancy에 영향을 줄 수 있는 CNS와의 관계도 고찰해 보아야 될 것 같다. 1) Dura mater에 의해 연결된 cranium과 sacrum 2) muscle에 의해 연결된 cranium과 sacrum 및 iliac bone 3) mandible의 위치 변화와 CNS 4) 다리 길이의 unbalance가 인체에 주는 영향 1) Dura mater에 의해 연결된 cranium과 sacrum Dura mater(뇌경막)는 뇌와 척수(medulla spinalis)를 싸 담아 보호하고 있는 thick하고 inelastic한 막이다. 뇌경막은 skull의 바로 내면에 위치하고 있으며 bone내면에 부착되어 있는데 특히 suture 맞은편 쪽과 skull base에 강하게 부착하고 있으며 뇌의 내부로 돌출된 네가지 tent같은 돌기를 형성하여 뇌를 좌우와 상하로 나누는 칸막이 역할을 한다. ㄱ. The four processes of the dura mater 1. Falx cerebri(大腦鎌) 대뇌의 상부를 좌우로 나누어 주는 칸막이 역할을 하는데 전방부는 좁으며 ethmoid의 Crista Galli에 부착되고 후방으로는 폭이 넓어지면 Tentorium cerebelli (小惱天 )의 upper surface에 부착된다. 상부 margin은 두개골의 정중선 부위에 부착되어 internal occipital protuberance까지 연장되어 있으나 lower margin free하다. 2. Tentorium cerebelli(小腦天幕) 뇌를 상하로 나누는 칸막이 역할을 하며 전반 경계는 free하게 부착되지 않고 occipital bone의 transverse ridge에 부착하고 있으며 free and attached border는 측두골의 petrous portion의 apex에서 만나게 되며 좌우를 cross해서 sphenoid bone의 anterior and posterior clinoid process에 부착하고 있다. 3. small triangular F밑 cerebelli(小腦鎌) tentorium cerebelli의 후방부와 occipital bone에 부착되어 있다. 4. diaphragma sellae(안장 가로막) sella turcica의 roof를 형성하며 hypophysis를 거의 cover한다. central부위의 조그만 opening으로 infundibulum이 통과하고 있다. small, circular horizontal fold형태로 되어 있 다. ㄴ. Spinal dura mater medula spinlis를 감싸고 있는 loose sheath로 Brain dura mater에서 연장되어 foramen magnum의 circumference를 상부 경계로 부착되어 atlas와 axis의 전후방에 부착되어 있으 며 하방으로 내려오면서 posterior longitudinal ligament(특히 fibrous slip에 의해서 vertebral canal의 lower end근처 부위)에 연결되어 있고 더 하방으로 내려와 제 2선추에 부 착되고 coccyx(미추골)의 후방부위에서 periosteum과 연결하고 있다. 길항적으로 균형을 이루는 136개의 상체 근육의 근육이 깨지면 atlas와 axis의 위치를 변화시킬 것은 틀림없다. bruxism과 muscle spasm을 일으킬 수 있는 과다한 free-way space나 부정교합등이 바로 이 136개의 상체 근육의 균형을 깨뜨릴 수 있는 주요인이 되고 있다. 치아의 부정교합과 그로 인한 하악골의 기능 이상으로 인해 야기된 C₁과 C₂의 위치 이상은 C₁, C₂의 위치 그리고 C₃의 frontal and dosal attachment에 부착된 dura mater를 비틀게 한다. 근육의 불균형과 그 결과로 야기된 dura의 torquing은 scoliosis(척추 측만증), cervical hypolordosis(경추의 전만증, military neck), excessive lumbar lordosis(요추의 심한 전만증) 를 야기하고 pelvis의 rotation을 초래하여 uneven shoulder height(어깨 높이의 불균형)를 초래한다. 이것은 또한 foramen magnum주위에 붙은 dura를 통해 머리가 기울어지게 하는 데도 상당한 기여 요인으로 작용한다. 두개골도 경막에 붙은 부분이 많으므로 torquing stress에 의해 cranial bone의 위치의 변 화를 초래할 수 있다. 부정교합과 부적절한 vertical을 교정하여 줌으로써 상체 136개 근육 이 생리학적으로 보다 균형잡힌 관계가 되도록 해 주면 기울어졌던 머리는 즉시 upright posture로 바뀌고 좌우 어깨 높이가 같아지며 pelvic rotation은 바로 잡혀 양쪽 다리의 길이 가 즉시 같아지는 것을 볼 수 있다. 즉 전체적인 bodily posture가 극적으로 정상화된다. 이러한 변화는 즉시 오며 occlusal support를 변화시킴으로써 바로 역전 될 수 있다. 2) muscle에 의해 연결된 cranium과 sacrum 및 iliac bone malocclusion과 그에 의한 하악골의 위치 이상은 여기에 부착된 external and medial pterygoid muscle이 origin하고 있는 sphenoid bone에 tension이나 torque를 야기할 가능성 이 많으며 이는 앞에서 서술한 대로 sphenoid bone에 부착된 tentorium cerebelli에 영향을 미칠 것이며 또한 하악골의 비정상적인 위치 관계로 인해 가장 크게 영향을 받는 근육 중의 하나인 temporal muscle에 의해 temporal bone역시 이상 압박을 받게 되는 바 temporal bone은 parietal bone과 suture area가 long bevel joint로 연결되어 있어서 temporal muscle 의 spasm시 쉽게 sliding되어 suture area를 jamming 시킬 수 있는 특성을 갖고 있다. 한편 temporal bone은 longissimus capitis(temporal bone의 mastoid process에서 origin)와 sacrospinalis muscle(iliac crest, sacrum, sacroiliac lig. sacral and inferior lumber spinous process에서 origin)에 의해 sacrum과 lumber spin 그리고 iliac crest와 서로 연결되어 있는 바 뇌경막에 의한 sacrum의 위치 변화는 바로 temporal bone에 영향을 미칠 수 있고 TMD 로 인한 temporal bone의 sliding 및 suture jamming현상은 곧바로 leg length discrepancy 를 야기하게 될 것은 자명하다. 3) Mandible의 위치 변화와 CNS Dura mater에는 cranial N.와 cervical N.가 같이 분포되어서 위치의 변화에 관한 정보는 순간적으로 전달되어 TMJ에 이상은 바로 pelvis에 이상을 초래할 수 있으며 역으로 pelvis 의 이상은 TMJ complex(Temporal bone, Disc and Mandible)에 직접 영향을 줄 수 있다. 또 다른 한편 이 현상을 Quadrantum Theorem으로도 설명이 가능하다 하겠다. Quadratum Theorem에 의하면 하악골의 운동 중심은 제 2경추의 치성 돌기에 있으므로 하 악골의 위치는 제 1,2경추의 위치와 밀접한 관계를 갖고 있다고 할 수 있겠다. TMD증상으 로 인해 하악골의 위치가 후상방으로 이동하게 되면 하악골의 운동 중심은 점점 condyle head쪽으로 이동하게 되는데 이 경우 상부 경추골의 위치는 생리적 위치에서 이탈하게 되 는 바 여기에 부착된 dura mater는 이상 tension이나 torque를 야기하게 되며 이 경우 상부 경추골에 바로 인접해 있는 Brain stem의 기능에도 이상을 초래하게 되는 바 이런 경우 하 악골의 위치를 정상으로 회복시켜주면 비틀린 dura mater 때문에 장애를 받고 있던 brain stem의 기능도 정상을 찾을 수 있으리라는 것은 쉽게 짐작할 수 있겠다. Brain stem내의 Midbrain에는 인체의 각 기관의 posture를 control하는 red nucleus가 존재 하며 mandible의 위치 변화가 이렇게도 즉각적으로 다리 길이의 변화를 초래하게 되는 데 에도 아마도 이 기관의 역할이 크게 관계되는 것이 아닌지 연관시켜 볼 만하다. 4) 다리 길이의 unbalance가 인체에 주는 영향 다리 길이의 balance가 맞지 않게 되면 몸의 무게는 짧은 다리 쪽으로 이동하여 균형을 잃 게 되므로 상체 부위는 반대쪽으로 이동하여 몸의 균형을 잡으려는 노력이 일어나게 된다. 이때 머리는 짧은 다리 쪽으로 기울어지게 된다.(그림 3) 이러한 보상적 노력이 장기간 지속되는 동안 척추에 이상이 생기고 어깨 관절에 이상을 초 래하며 목, 등, 허리, 어깨 주위의 근육에 spasm이 생겨서 그 부위에 이상을 초래하는 악순 환을 이룬다. 척추의 scoliotic한 change는 허리 주위의 근육에 이상을 초래 할 뿐만 아니 라 척추 disc의 기능적 변위를 야기하여 척추에서 나오게 되는 수많은 자율신경을 압박하여 내장 기능의 이상을 초래할 수 있다. 이는 또한 혈액과 림프계의 순환에 이상을 초래하여 사지 및 피부에 만성적인 기능 장애 및 저항력의 감소를 가져올 수 있다. 때로는 0.5cm(3/16inch)정도의 차이만 있어도 muscle stain의 심각한 원인이 되기도 한다. Nichols에 의하면 short leg는 musculoskeletal pain에 결정적인 원인을 제공해 주며 그 단독으로 보통 1.3cm(1/2inch)정도 까지의 차이는 trigger point를 activate시키지 않으며 보통 perpetuating factor로 작용한다. 어떤 injury나 muscular stain이 paraspinal or quadratus lumborum muscle에 TPs를 activate 시키면 body asymmetry는 TPs를 perpetuate시킨다. 지속적인 TPs activity는 chronic referred pain을 야기하고 근육의 tender spot 부위의 skin resistance의 focal reduction을 초래하는 것으로 보아 이것은 아마도 TPs의 antonomic effect를 입증하는 것이 라고 볼 수 있다. short leg와 tilted pelvis는 서 있을 때 지속적인 compensatory muscular activity가 paraspinal muscle(척추 주위 근육)에 과중한 부담을 주도록 한다. scoliotic spine 은 또한 shoulder-girdle axis를 경사지게 하고 shoulder는 long leg쪽으로 기울어진다. 그러나 leg length의 discrepancy가 1.3cm이상이 되면 shoulder는 short leg쪽 으로 더 기울어지게 되고 보통 서 있을 경우 long leg를 앞쪽 or 옆쪽으로 놓으면서 short leg로 몸을 받치면서 서 있게 된다. leg length의 discrepancy의 개선은 muscular origin의 pain을 충분히 relieve시킬 수 있으 며 이는 신발의 heel의 높이를 조정해 줌으로써 가능하다고 하였다. Nichols는 pelvic tilt에 의한 short leg의 발생도 흔히 나타나는데 이는 뒷 주머니에 지갑을 넣은 채 앉는 습관으로 올 수도 있으며 보통은 pelvis의 vertical dimension이 short leg쪽이 더 작아서 앉거나 서는 경우 pelvis를 tilt시키는 경우가 많다고 하였다. 그러나 앞에서 지 적한 바대로 실제로 구조적으로 발생한 기형적인 short leg보다는 cranium TMJ그리고 sacrum과 pelvic에 공통적으로 연결되는 근육과 dura에 의한 기능적인 unbalance로 인한 short leg가 훨씬 더 많은 바 이는 TMD증상을 치료해 줌으로써 이러한 short leg의 개선이 거의 즉각 이루어지는 것을 보아 틀림없는 것 같다. pelvis의 rotation은 여러 방향으로 일어날 수 있고 sacrum이 rotation이 되면 sacrum과 femur head를 연결하는 piriformis muscle의 spasm을 초래할 수 있으며 이 근육의 contracture는 이 근육 아래를 지나는 sciatic nerve를 compress하여 lower back pain과 다 리의 옆쪽으로 통증을 느껴 true sciatica와 혼동을 가져오는 경우가 있다. 이 경우 true sciatica는 다리의 뒤쪽에서 통증이 오는 반면 piriformis muscle의 spasm으로 오는 통증은 다리의 옆쪽에서 오게 되며 dental support를 통한 sacrum의 정상화로 piriformis muscle의 spasm을 해결하면 sciatica도 해결되는 것이 감별 진단이다.