1. 가정방문을 위한 사전준비와 방문시 안전지침
1) 사전 준비
(1) 효율적인 각종 서식(보고, 사례관리, 통계 등)의 준비 : 최소한의 노력으로 효과적인 기록
(2) 교육을 통한 팀 내 정비 : 자체교육, 보건소 교육, 정신보건 인력교육
(3) 의뢰체계 수립
(4) 대상자에 대한 기초정보 파악 : 명단, 주소, 전화번호, 병력
(5) 지역정신보건담당자의 적극적인 참여 유도 : 불안 감소, 편견이나 거부감 감소, 포괄적 서비스로 방문효과 증진
(6) 복지행정과의 연계체계 수립 : 영세민 정신질환자중심이기 때문에 사회복지 행정 지원과 사전 협조 필수적
(7) 가정방문 스케쥴의 계획 :
- 시간, 장소, 방문자 등 계획을 사정에 알리고 보호자가 같이 있는 상태에서 한 번의 방문으로 많은 정보를 얻는다.
- 하루 일정 속에 인접지역 대상환자 포함하여 동선 줄인다.
(8) 기본적인 자원의 파악
- 보건소, 보건지소, 보건진료소
- 지역정신병원, 의원
- 시청 사회복지과
- 동사무소, 면사무소, 읍사무소의 사회계]
- 경찰서, 소방서
- 통장, 이장, 부녀회장, 마을건강원
- 지역언론
- 지역복지관
- 직업재활 사업장
- 종교단체, 각종 사회단체 등
2) 방문 시 안전지침
(1) 안전한 장소와 환경 확보
(2) 오해 금물, 신뢰감 형성, 대상자를 두려워하고 있지 않다는 인상
(3) 극한적인 상황에 대한 방어, 비상탈출구 염두
- 방 안보다 거실이나 마루, 안쪽보다는 문 가까운 쪽
(4) 난폭한 행동 시도 시 안전거리 확보 후 설득, 위험한 상황인 경우 면담 중단 철수
- 이웃, 경찰서, 119, 지역정신보건센터로 연락
2. 자살기도의 위험신호 및 자살기도 환자의 간호중재
1) 위험신호
(1) 자살 수행자의 50% 이상은 자살 기도의 경험이 있고, 75%는 자살의 의도를 표시
- 농담반 진담반 주위사람들에게 죽음에 대해 언급한 환자나 유서를 작성한 환자
- 과거 자살시도의 경험이 있는 환자
(2) 충동적이고 회의적이고 공포에 시달리는 정신분열병 환자
- 죽어라는 환청을 가진 경우
(3) 우울증 환자가 심한 죄책감, 허무감, 희망상실 등을 표현하거나 불면과 초조
(4) 자살을 결정한 경우
- 심하게 불안해하던 환자가 갑자기 편안해 졌다
- 심한 불면을 가진 환자가 갑자기 잘 자게 되었다
(6) 자살이 가족력이 있는 경우
- 자살이라는 것을 문제해결의 한 방식으로 생각할 수 있다.
(7) 증상의 회복기
(8) 자살계획 - 방법이 구체적일수록 위험도가 높다.
(9) 기본성격 - 인격장애의 경우
(10) 유발시킨 스트레스의 강도가 강할수록
2) 간호중재
(1) 자살문제를 다루는 상담자의 기본태도
- 진지함
- 대상자에게 기본적인 이해와 공감
(2) 자문, 의뢰
- 자살 시도를 효과적으로 다루는 것이 힘들거나 역부족이라고 느끼는 상담자는 지체없이 다른 상담자에게 자문을 구해야한다.
(3) 약조
- 구두나 문서로 자살하지 않겠다는 약조를 받는다. (대상자의 생명에 지대한 관심을 가지고 있고, 대상자가 죽지 않고 삶의 희망을 갖게 되기를 바라는 상담자의 바램을 전달하는 효과)
(4) 자살위험에 대한 평가는 예방에 직결되므로 연령, 자살기도의 경험, 이별, 정신병, 신체질병, 경제, 사회, 대인관계 등의 문제점에 유의
(5) 자살의 가능성이 있는 환자는 항상 주의 깊게 관찰한다.
(6) 환자 주위에 위험한 물건(끈, 붕대, 가위, 바늘, 수저. 캔 음료 뚜껑, IV set 등)에 대한 잦은 순회와 사물 검사(환자의 자존심을 상하지 않도록)
(7) 간호사실의 약장이나 캐비넷은 반드시 잠근다.
(8) 환자의 갑작스런 행동의 변화, 특히 초조와 불안을 기록
- 우울증 환자는 회복기
(9) 근무 교대시간이나 이른 새벽이나 간호사가 바쁠 때 자살 유의
(10) 자살을 언급하는 환자에 대해서는 자살하려는 이유, 막연한 생각인지, 구체적인 방법까지 생각을 하고 있는지 등에 대하여 알아본다.
- 자살 이야기를 꺼내서 환자에게 자살이라는 생각을 더 갖게 하는 것은 아닌가 걱정할 필요는 없다. 환자와 진지하게 상의하는 것 자체가 자살을 예방할 수 있는 경우가 많다.
(11) 지역사회에서 자살 가능성이 있는 환자는 환자 단독으로 행동하게 해서는 안된다. 가능한 입원시키되 안되면 가족 support system이 있는지 유무를 확인하고 적절히 관리를 해야 한다.
7)자살사고를 가진 환자의 치료 및 간호
자살 가능성이 의심되는 환자에게는 그 생각에 대해 직접, 그리고 자세히 물어봐야 한다.
(1)심각한 자살 위험성이 있을 때는 위기를 극복할 때까지 환자의 유아적, 의존적 요구를 충 족시켜 주면서 강하고 인자한 부모의 대리 역할을 해준다.
(2)비논리적 근거에 의해 결정을 내리기 쉬우므로 환자를 지도적, 권위적으로 대함으로써 그 들의 결정을 치료자에게 맡긴다.
(3)통찰적 정신 치료기법을 피하고 직접적인 질문 형태를 취한다.
(4)약물치료는 주로 항우울제나 항불안제를 쓰고, 자살 위험이 심할 때는 ECT를 고려, 망상 상태에서는 항정신병 약물을 치료한다.
(5)전화상담 : 위급상황에 도울 수 있게 연락처, 관계를 유지한다.
8)자살시도에 대한 간호처치
(1) 목을 매었을 경우
- 환의, 끈, 긴 수건 등을 이용해서 목을 자신의 키보다 높은 곳에 매달고 침대나 작은 사물함 탁자에서 뛰어내리는 방법을 사용
- 발견즉시 끈을 풀든지 그렇지 않으면 환자 밑으로 들어가서 목에 가해지는 압박과 무게를 제거
(2) 약물로 자살 기도를 한 경우
- 약의 종류, 용량, 음독 후 경과된 시간, 음독 후 구토를 했는지 등에 대하여 사정
- 음독 사실이 발견되면 즉시 주치의에게 통보하여 지시대로 환자를 간호한다.
(3) 자살시도가 실패한 경우 분노가 자살을 방지한 사람에게로 쏟아질 수 있다.
- 지지해주는 태도가 중요하며, 환자의 자존심을 상하게 하거나 비난해서는 안된다.
(4) 자살시도 후 겉으로 보아 별다른 신체적 이상이 없어 보일 지라도 반드시 철저한 신체이상 유무를 확인
(5) 자해의 목적 혹은 정신증상으로 환자가 이물질(바늘, 바둑알)을 삼키는 경우
- 일단 환자가 통증을 느끼는지 살피고 주치의에게 알린다.
- 복부 X-ray를 촬영하고 그 결과에 따라 처치한다.