* 심 전 도 *

심 전 도 * 1. 심장의 구조 . 방실판 이첨판 = 승모판 (mitral V.) : 좌심방 - 좌심실 삼첨판 : 우심방 - 우심실 . 반월판 동맥판 : 좌심실 - 대동맥 폐동맥판 : 우심실 - 폐동맥 . 대순환 (체순환) : 좌심실 - 대동맥 - 동맥 - 모세혈관 - 정맥 - 대정맥 - 우심방 . 소순환(폐순환):우심실- 폐동맥(정맥혈) - 폐 - 폐정맥(동맥혈) - 좌심방 . 관상순환:심장의 특수한 혈관계: 심근자체의 혈관계 (관상동맥, 관상정맥) . 3층구조 : 심외막 - 심근 - 심내막 (심근층이 가장 두껍다) 2. 심장의 자극 전도계 . 동방결절 (S - A node) : 우심방이 상대정맥과 접하는 부분 : 1차 pacemaker (향도잡이, 심박조율기) . 방실결절 (A - V node) : 심방중격의 우심방 측면 : 심방의 흥분을 심실에 전달 . 자극전도계 : 동방결절 - 심방 - 방실결절 - His 속(방실속, 방 실줄기) - 좌각 - 우각 - Purkinje섬유 - 심실 . 심근의 흥분전도속도가 가장 빠른 곳 : Purkinje 섬유 ( 2- 4m/sec) 3.심근에 대한 자율신경의 작용 심근흥분성 자극전도속도 수축성 심박동수 교감신경 증가 빨라진다 강해진다 빨라진다 부교감신경 감소 느려진다 약해진다 느려진다 4. 심장의 주기 . 심장 주기 : 0.8초(수축기: 0.25 - 0.3초 + 이완기 : 0.5초) . 분리기 : 심실의 급속충만기와 심방수축 사이 . 심방 수축기 : P파가 나타난 직후 심방수축으로 심방의 혈액이 심실로 유입 . 등용 수축기 : QRS파가 나타난 직후 시작되는 심실수축 초기, 방 실판의 폐쇄,혈액량 변화 무 . 심실 구출기 : 심실내압이 동맥(대혈관)내압보다 높아져 반월판 개방되면서 혈액이 심실에서 동맥으로 빠져나가 는 시기, T파 발생 . 등용 이완기 : 동맥내압이 심실내압보다 커져 동맥판(반월판) 폐 쇄, 혈액량 변화 무 . 심실 충만기 : 방실판 개방되면서 심실로 혈액이 유입되고, 심실 내압이 최저로 떨질 때까지 . 심박출량 = 1회 x 심박동수 ( 3-5L = 60-80ml x 60-90/분) 5. 심근의 기능적 특성 : 흥분성, 전도성, 율동성, 자동성, 수축성 . 심장주기와 흥분성의 관계(흥분의 퇴조): 절대 불응기 - 수공기 - 상대불응기 - 과상기 절대불응기 : 강한 자극에도 무반응, QRS파 발생 수공기(dip현상) : T파의 정점, 흥분성 동요, 자극에 세동(기외 수축에 의한 심실세동) 상대불응기 : 강한 자극에 반응 과상기 : 약한 자극에 반응 . 심박동수는 동방결절에서 결정 : 60-90회/분 6. 심근세포의 전기현상 . 분극 : 세포내(-)/세포외(+) : 안정막전위 : -90mv 활동 전위 . 탈분극 : 세포내(+)/세포외(-):초과정위(막역전전위): +30mv . 재분극 : 세포내(-)/세포외(+) 7. 심전도검사의 임상적 의의 : 부정맥의 검사에 가장 유효 . 부정맥(자극생성 이상, 흥분전도장해) . 심근장해(심근경색, 심근염, 관상부전) . 심방 및 심실의 비대, 확장 . 폐순환 장애 . 심전기축 의 이상 . 전해질의 대사 이상 . 내분비 이상 . 약물의 효과 및 확인 8. 심전도의 유도 : 표준 12유도 유도 ㅣ 전극 유도 ㅣ 유도명 ㅣ --------------------------------------------------------------- Ⅰ ㅣ 왼손 - 오른손 ㅣ표준사지유도 ㅣ 쌍극유도 ㅣ 전 Ⅱ ㅣ 왼발 - 오른손 ㅣ(Eithoven유도) ㅣ + - ㅣ Ⅲ ㅣ 왼발 - 왼손 ㅣ ㅣ ㅣ 액 -----------------------------------------------------ㅣ 면 aVR l 오 른 손 ㅣ ㅣ ㅣ 유 aVL ㅣ 왼 손 ㅣ단극사지유도 ㅣ단극유도 ㅣ 도 aVF ㅣ 왼 발 ㅣ(Goldberger유도)ㅣ ㅣ -------------------------------------------------------------- V1 l 제4늑간흉골우측가장자리ㅣ ㅣ ㅣ 수 V2 l 제4늑간흉골좌측가장자리ㅣ단극흉부유도ㅣ단극유도 ㅣ 평 V3 l V2와V4의 중간점 ㅣ(Wilson유도)ㅣ ㅣ 면 V4 l 제5늑간좌쇄골중간선과교차점ㅣ ㅣ ㅣ V5 ㅣV4와같은높이,좌전액와선ㅣ ㅣ ㅣ 유 V6 l V4와같은높이,좌중액와선ㅣ ㅣ ㅣ 도 ---------------------------------------------------------------- 9. 심전도의 파형 및 정상치 . P파 : 심방의 탈분극으로 형성 : 심방흥분 전파기 . QRS파: 심실의 탈분극으로 형성 : 심실내 전도시간 : 심실흥분 전파기 . T파 : 심실의 재분극으로 형성 : 심실흥분 회복기 . PQ(PR)간격 : P의 시작에서 QRS의 시작까지 : 방실전도시간 . QT간격 : QRS의 시작에서 T파의 끝까지 : 전기적 심실수축 시간 : 심실흥분시작에서 퇴조까지 : 심박동수의 영향받음 # QTc = QT실측치/ √ RR간격 (Bazett식) . RR간격 : R파의 맨앞에서 다음 R파의 앞까지 : #심박동수 = 60/RR간격 . ST부분(분절): QRS의 끝에서 T파의 시작까지:심실전체의 흥분 : 심실흥분의 극기 . PR부분(분절) : P파의 끝에서 QRS파의 시작까지 # 파형의 정상치 파 형 시 간 (초) 진 동(mV) P파 0.06초 - 0.10초 (0.1초 이내) 0.25mV 이내 QRS파 0.06초 - 0.10초 (0.1초 이내) 0.5 - 2.5mV T파 0.10 - 0.25초 0.5 - 1.0mV PQ(PR)간격 0.12 - 0.20초 QTc 간격 0.30 - 0.45초 RR간격 0.6 - 1.0초 ST부분 기선상에 있는 것이 원칙 (흉부유도에서는 제외) . 파형의 형태 양성파 : 기선에서 상향 음성파 : 기선에서 하향 R파 : 양성파 Q,S파 : 음성파 P,T파 : 양성파, 음성파 2상성파 : 양성파 + 음성파 2봉성파 : 양성파 봉우리 2 # 관성 T파 : 대칭성 음성(하향성) T파 : 심근경색 진단에 의의 10. 파형의 측정 . 시간(초) : 1mm (기록지의 최소눈금, 가는 실선) = 0.04초 5mm (기록지의 굵은 실선) = 0.2초 25mm (1초에 이동되는 속도) = 1.0초 . 전압(mV) : 1mV = 10mm (1mm = 0.1mV) : 감도 1.0 (표준감도) 1mV = 5mm (1mm = 0.2mV) : 감도 0.5 1mV = 20mm (1mV = 0.05mV) : 감도 2.0 11. 심전계의 구성 : 입력부, 증폭부, 기록부, 전원부 . 입력부 : 유도선택기, 교정장치, 생체, 전극, 유도코드 . 증폭부 : 전치증폭기, 시정수회로(CR회로), 안정스위치(기선동 요 방지), 주증폭기 # 차동증폭기(전치증폭기,주증폭기) : 교류잡음 제거 및 교류혼 입 최소화 . 증폭기의 성능 증폭도 : 60dB이상 (1,000배 이상 증폭) 시정수 : 3.2초 이상 (시정수 짧으면 : ST부분에 큰경사, 길 면 : 기선동요) 판별비: 60dB이상(판별비가 클수록 교류잡음의 혼입이 적어진다) 입력인피던스(5M Ω 이상) >> 피부인피던스 S/N (신호/잡음) 값이 큰 기기일수록 깨끗한 파형기록 . 기록부 : galvanometer, stylus(열펜), 기록지, 이동장치, 시각 장치 . 부속부품 Paste(전극풀: 식염성분) : 피부와 전극사이의 접촉저항 감소, 분극 방지 # Paste가 없을 경우 : 포화식염수 >> 물 전열시이트 : 교류장해 방지 접지선 : 전용접지단자 >> 수도꼭지 (가스꼭지는 절대위험) 침대 : 목제, 금속제(다리에 고무캡) 12. 전류에 따른 생체반응 . Macroshock : 체표면에 100mA (허용전류 : 0.1mA = 100 μ A) : B형(보급형) 기기 . Microshock : 직접 심장에 0.1mA = 100μ A (허용전류 : 0.01mA = 10μA) : CF(안전형)기기 13. 기타 심전계 . 안전심전계(CF형심전계):수술실,회복실, 중환자실(microshock 환경) . 텔레메타 심전계 : 운동부하, 스포츠의학, 장시간 monitoring . 자동진단 심전계 : 심전도 판독 컴퓨터 # 홀터(Holter) 심전계(24시간 심전도, 활동중 심전도) 일괄성(자연발생) 부정맥이나 허혈성 심질환의 추적(ST - T)에 용이 예) 흉벽에 5개의 전극 부착(유도전극 4개 + 접지전극 1개) : 쌍극흉 부유도 14. 교정곡선의 이상형태 . pen압 부족 : under damping (제동부족) = over shoot . pen압 과도 : over damping (과제동) = under shoot . stylus 온도과대 : 선이 두꺼워짐 . stylus 온도부족 : 선이 얇아짐 15. 인공 파형(artifact)의 혼입 : 교류장해, 근전도, 기선동요 1) 교류장해의 원인 . 접지선, 전극 유도코드, 오른발 유도코드의 단선 및 접촉불량 . 피부와 전극의 접촉불량 (피부 및 전극의 오염) . 부근에 다른 전기기구가 있을 경우 . 실내 습도 높을 때 . 심전계의 교류장해 제거장치의 고장 2) 근전도 혼입의 원인 . 피검자의 불안 및 긴장 . 실내온도 낮을 때 . 전극부착밴드가 너무 조여있을 때 . Parkinson병, Basedow병 환자 3) 기선동요(drift)의 원인 . 전극오염 . 실내 온도 높을 때 . 호흡운동(흉부유도) . 증폭기의 불안정 . 유도코드의 접속불량 16. 부하심전도 : 잠재성 관상동맥질환의 추정 . 운동부하시험 : 연령, 체중, 성별과 관계 Master의 2계단 시험법(Single test) : 90초 Master의 2계단 이중부하시험(Double test) : 3분 Tread - mill법 : 전동회전 벨트위 보행 : Master의 2계단시험보 다 부하가 크다. Ergometer법 : 자전거 페달을 밟음 : 보행 불가능한 환자에 유용 . 저산소부하시험 : 저산소공기(15%) 흡입 . 약물부하시험 : Digitalis, Quinidine 17. 특수 유도법 . Nehb 유도: 흉부쌍극유도 : A, D, I 유도 : 심근경색의 진단에 유효 .고(저)위 유도:흉부유도표준부위에서 1,2 늑간 올리거나 내려서 유도 (단극유도) . 식도 유도 : 단극유도 관혈적 심전도 . His속 유도 : 심강내 유도 18. 심장의 전기축(전액면유도의 전위) . 심장의 위치, 심실의 비대, 심근경색증과 관련 . I, II, III 유도 (쌍극사지유도: 표준사지유도)에서 구한다 . 정상치 정상축 : 0° +90° : I유도 상향파, III유도 상향파 좌축편위 : 0° -90° : I유도 상향파, III유도 하향파 : 좌심실 비대 우축편위 : +90° +150° : I유도 하향파, III유도 상향파,하 향파 : 우심실 비대 19. 심장의 회전 (수평면유도의 전위) . 정상 우측유도(V1, V2) : R < S 중격유도(V3, V4) : R = S (이행대(R/S=1)가 중격유도에 있음) 좌측유도(V5, V6) : R > S . 비정상 시계반대방향회전 : 이행대가 우측유도(V1, V2)에 있음 시계방향회전 : 이행대가 좌측유도(V5, V6)에 있음 20. 정상 성인의 심전도 . 각 파형의 정상치 . 표준사지유도(I, II, III), 단극사지유도(aVR, aVL, aVF) 전기축 : 정상축 II = I + III R, T는 모두 상향 aVR : P, R, T 모두 상향 . 단극흉부유도(V1 - V6) 이행대 : V3, V4에 있음 P, R, T 모두 상향 21. 비정상 심전도 1) 부정맥 심전도 . 자극생성 이상 A.정소성 자극생성 이상 : 동빈맥, 동서맥, 동부정맥 B.이소성 자극생성 이상:기외수축, 발작성 빈박동, 세동, 조동,보충수 축, 보충조율 . 흥분전도 이상 : 동정지, 동방블럭, 각블럭 . 자극생성 이상 + 흥분전도 이상 : 방실간섭해리, WPW증후군, LGL증후군,부수축 2) 기타 비정상 심전도 . 심방부하 . 심실비대 . 심근장해(심근허혈,심근경색) . 전해질 이상 . 저전위차 . 우흉심 . 인공 페이스메이커 22. 심전도 증예 1)동빈맥:심박동수 100회/분 이상,P(R)파의 수 증가, PP(RR)간격 단축 2)동서맥:심박동수 60회/분 이하,P(R)파의 수 감소, PP(RR)간격 연장 3)동부정맥 : PP간격이 0.16-0.12초 이상 변화, 맥박 간격 불규칙 4)페이스메이커의 이동:동방결절아닌 심방이 페이스메이커로 자극발 생 : P파의 형태변화 5)기외수축(전수축, 조기수축, 조기박동) . 동방결절이외의 곳에서 자극발생 : 기본 동조율보다 먼저 자극 발생 심실성 기외수축: 폭넓은 비정상 QRS파 출현, T는 QRS와 반대방향, RR간격 불규칙, P파 손실, 대상성 휴지기 심방성 기외수축:정상파형의 P, QRS, T가 조기에 나타남, 비대상성 휴지기 방실(접합부)성기외수축:음성 P파가 QRS의 앞, 뒤 혹은 숨어서보이 지 않음, 비대상성 휴지기 6) 심방세동 : 심방의 불규칙적인 흥분, P파의 소실, f파의 출현 (300-600회/분) RR간격 완전히 불규칙 => 절대성 부정맥 7) 심방조동 : 심방의 규칙적인 흥분, P파의 소실, F파의 출현(300 회/분) RR간격 비교적 규칙적 8) 심실세동 : P, QRS, T의 구별 불가능, 불규칙한 파(150-500회/ 분), 사망 직전의 심전도 9) 심실조동 : P, QRS, T의 구별 불가능, 규칙적인 파(200회/분), 헤어핀 모양 10) 발작성 빈박동 : 갑작스럽고 빠른 심박동(150-250/분) 출현후 소실 11) 동정지 : 동방결절에서 심방이하의 흥분을 불러일으킬만한 자극 발생이 없는 경우, RR간격의 연장 (정상 RR간격의 정 수배는 아님) 12) 동방블럭 : 동방결절과 심방사이의 장해로 동방결절의 자극발생 이 심방에 도달 못함, RR간격의 연장 (정상 RR간격 의 정수배) 13) 방실블럭 : 심방과 심실사이의 전도장해 : PQ시간 지연(0.02초 이상) . 제1도 방실블럭 : P, QRS, T파 순서 정상이면서 PQ시간만 지연 (0.20초이상) . 제2도 방실블럭 : 심방흥분이 가끔 심실로 전달이 안됨 A. 제1형(Mobitz I형 : Wenckebach형) : 주기적인 PR시간의 연장, QRS의 탈락 B. 제2형(Mobitz II형) : 주기적이 아닌 갑작스런 QRS의 탈락 . 제3도 방살블럭 : 방실전도 완전중단, 심방과 심실이 독립해 서 박동, P와 QRS 완전분리, PR간격 불규 칙, RR간격 일정 (완전 방실블럭) 14) 각 블럭 : 심실가지의 전도 장해 : QRS시간 0.12초 이상 2개의 R파 (R, R')출현 15) WPW증후군 : 델타파의 출현, QRS폭의 증대, PR시간 단축(0.12 초 이하) 16) 좌심실 비대 . 좌축편위 : SIII > SII (0° -90°) . RaVL : 1.2mV이상 . SV1 + RV5 : 3.5mV 이상 . RV5,6 : 2.6mV 이상 17) 우심실 비대 . 우축편위 : SI > SII ( +90° +150) . RV1+ SV5,6 : 1.1mV 이상 . RV1 : 0.7mV 이상 18) 좌심방 부하 : 승모성 P파(2봉성 P파), 이상성 P파 : 승모판(이 첨판) 협착 19) 우심방 부하: 폐성 P파(뾰족한 P파), 이상성 P파 : 삼첨판 협착 20) 심근경색 (myocardial infarction) . ST상승 . 이상 Q파(폭이 넓고 깊음 : 0.04초 이상, Q/R = 1/4 이상) . 관성 T파(대칭성 하향성 T파) . 심근경색후의 심전도 경과 : 높고 첨예한 T파 → ST상승 → 이상 Q파 → 관성 T파 21) 관상부전(심내막하 허혈) . ST하강(수평하강, 분상(쟁반형)하강) . 관상순환이 심근의 산소수요를 채울 수 없는 상태 => 협심증 22) 기타 . 심막염 : ST상승, 이상 Q파 없음 . Digitalis 투여 : ST하강, T평저, QT단축, PR연장 . 점액수종 : 저전위차, 동서맥, T평저 또는 역전 . 고K혈증 : 텐트형 T파, QRS폭 넓어짐 . 저K혈증 : T파의 감소 및 역전, U파의 증고, QT시간 연장 . 고Ca혈증 : ST부분 및 QT시간 단축, T파의 평저, P파의 소실 . 저Ca혈증 : ST부분 및 QT시간 연장 23. Vector 심전도 (VCG) . Frank 유도법: 7개의 유도전극 : 전두면, 시상면, 수평면에서 유도 (3차원적) . 유용: 심비대, 각블록, WPW증후군, 심근장해, 관상부전,심근경색, 선천성 심장질환 . 단점 : 시간 측정 불가 => 부정맥 분석, 심박동수 측정 불가 * 추 * 흥분전도 속도 : purkinje → 심방근 → 심실근 → 방실결절 4000mm/sec → 800 ∼ 1000 → 400 → 200 (mm/sec) 자극발생 빈도 : 동방결절 (60 - 80회) - 방실결절 (40 - 60회) 심실 (20 - 40회) 결합전극 (중심전극) : R.L.F.를 5KΩ 이상의 저항을 매개로 한점 에 결합하면 결합점은 0전위 교류식 심전계 : 교류 전원식 (50 - 60Hz) 열펜직기식 Aging 처리 : 새 전극을 포화 식염수 에 1일 정도를 담가 분극전압 을 막는 처리 (CL 이온) 인피던스 : 교류전류에 대한 회로의 겉보기 저항 (피부 인피던스 : 전극과 피부면에서 생김) Buffer 증폭기 : 파형의 휨을 방지 인피던스가 낮아지는 것을 방지 C . R (시정수회로) : 전치증폭기와 주증폭기를 연결하여 주는 회로 ( C = 콘덴서 R = 회로 단위는 용량 ; Faraday 저항 ; ohm) 시정수 : 저영역 특성을 규제하는 간접적인 지표 판별비 : 차등증폭기가 어느정도 교류잡음을 제거할 수 있는가를 나 타내는 지표 ( 60dB : 1/1000의 출력을 억제) 동위상 전압을 억제하는 능력으로 같은 진동의 크기를 주 는 동위상 압력과 역위상 압력을 비로 나타냄 신호 대 잡음 비 : 신호(S)/ 잡음(N) (클수록 좋음) 텔레메타 심전계 : Beckmania 전극 불분극 전극 (Ag - Agcl 전극) Class별 분류 기기 C I 기기 : 보호접지 추가(고정배선 : 3P plug) C II 기기 : 보강절연 ( 이중절연 ) C III기기 : 초전압 전원 (교류 = 24V이하 직류 = 50V이하) 형별 기기 B형 기기 : 환자의 체표면, 체내에 적용 (안전성 고려) B. F형 기기 : 입력부를 프로팅(Float)한 기기 (100 μV 이하) C. F형 기기 : 안전심전계(심장에 직접) 10 μV이하(0.01mA) E. P. R. 시스템 : 환자의 환경에 있는 모든 금속도체간의 전위차 를 등전위 (10mV이하)로 하기 위한 접지 시스템 * 용어 * 유도입력회로 : 심전계 유도코드에서 증폭기까지의 회로 입력회로전류 : 증폭기 압력과 오른발 단자 사이를 흐르는 전류 전원입력접지 : 전기적 저항을 줄이기 위한 것 Filter on : 상행각 및 하행각에 결절(slur)가 생김 교정곡선 : 감도 0.5 - 2.0 경우라도 진폭은 항상 1mV 다채널 심전계 : 간섭이란 1 각 증폭기 배선간에 상호 유도 2 전원장치 중계로 3 입력회로 망이나 Galvanometer의 자력선 변화 Nehb 유도 : 제2늑골 흉골 관절부 R. A.를 심첨박동후액와선 투영점에 L. A.를 심첨박동부에 F를 놓는다. 식도 유도 코드 : 상실성 부정맥 감별에 유리 판독 : P파 ; 0.1초 소아 0.04 - 0.08초 높이; 0.2mV T파 ; 0.1 - 0.25 초 높이; 0.5mV Master's Test : Metronome 리듬에 따라 수동적 이소성 조율 . 심방성 조율 : 관상정맥 동조율 ( coronary sinus rhythm ) 관상결절 조율 ( coronary nodal rhythm ) . 방실(접합부)성 조율 : A - V Dissociation 심방과 심실이 따로 페이스메이커의 지배 . 동방결절 증후군(동부전 증후군) : Sick sinus syndrome 서맥에 의해 생기는 심부전을 원인으로 뇌허혈 발작 . Tetrology of Faccot's syndrome ( 4 증후군 ) 1) 폐동맥 판구 협착 2) 심우측 비대 3) 심실 중격 결손 4) 대동맥의 우방 전위 벡타 심전도 ( Manno가 최초로 실시 ) . 심기전력을 Vector양으로 3차원 적으로 1)정면도 2)수평면도 3)측면도로 투영 기록 ( T. P. QRS 환 ) . Frank법이 가장 많이 이용 . A. C. E. I. M. 이 각 점의 전극 : X성분(좌,우) ; A. C. I. Y성분(상,하) ; H. F. M. Z성분(전,후) ; M. A. C. E. I. 시각점 : 가는 쪽에서 → 두꺼운 쪽 환으로 회전함 간격이 밀집 = 늦은 부분 드문 곳 = 빠른 부분 정상 벡타환 평 면 수 평 면 측 면 형 회전 최대 형 회전 최대 형 회전 최대 Vector Vector Vector P 난원 시계반대 0.2이하 난원 시계반대 0.18 난원 시계반대 0.01 QRS 타원 시계 2 타원 시계반대 1.8 타원 시계반대 난원 난원 T 장타원 시계반대 0.5 장타원 시계반대 0.5 장타원 시계반대 0.5 직선상 직선상 직선상 ( 최대 Vector = mV )