스크랩 위장관 장애 대상자를 위한 간호과정.

[겨울사랑]

* 객관적 자료.

(1) 진단검사

1) 임상검사

① 혈구검사

- 출혈성 위궤양과 같은 출혈성 질환시에는 적혈구의 주 요소인 hemoglobin 저하.

- 혈액 내 적혈구의 함량을 나타내는 hematocrit 감소

- 탈수 시 ; hematocrit 상승

- 충수돌기염 같은 염증성 질환인 경우 백혈구 증가.

② 전해질 검사 ; 위장관 상태를 나타내는 중요 지표.

③ 태아암항원(Serum carcinoembryonic antigen. CEA)

- 태아기의 첫 6개월간 정상적으로 생성되는 당단백으로 출생후 생성되지 않는다.

- 직장암,대장암,간경변증, 알콜성 췌장염 등에서 CEA 는 증가.

④ 혈액 검사와 소변 검사 ;

- 비타민 A의 전구체인 카로틴의 혈장내 농도 ; 흡수장애, 위장관 질환시 저하.

- 소변 내 케톤 농도는 영양결핍시 에너지를 공급하기 위해 지방이 분해될때 증가.

⑤ D-xylose 흡수검사

- D-xylose 는 소장에서 바로 흡수되는 단당류

- 소장의 흡수능력을 사정.

- 스프루(sprue)와 Crohn 병 같은 흡수장애 질환 ; D-xylose 가 거의 흡수되지 않아 소변으로 배설

                                                                  되지 않음.

⑥ 대변검사 ; 기생충과 기생충란 감염을 알수 있다.

- 지방변인 경우, 장의 흡수장애를 알 수 있다.

2) 방사선 검사

① 복부 단순촬영(Flat plate of the abdoment)

- 위장관, 췌장, 장폐쇄, 복부 조직의 손상, 복수등을 알 수 있다.

- 8시간 금식.

② 상부 위장관 촬영술(Upper GI series), 소장 촬영술(Small bowel series)

* 상부 위장관 촬영술

- barium sulfate 같은 조영제 사용하여 식도하부, 위,십이지장을 연속적으로 촬영.

- 목적 ; 궤양, 종양, 염증, hiatal hernia 등으 상부 위장관의 해부적 이상, 폐색을 파악.

- 금식후 바륨 240mg 을 삼킨다.

- 검사 시간은 30분 정도 소요.

- 검사가 끝나면 바로 섭취할 수 있다.

- 대변의 수분이 흡수되면 바륨이 단단해져 분변매목을 일으킬 수 있으므로 수분 섭취를 늘려야 한다.

* 소장 조영술

- 바륨이 회맹접합부(ileocecal junction)와 소장을 통해 내려가는 것을 추적하는 검사.

- 대상자 ; 가슴이 타는듯한 증상, 복통, 오심, 구토, 체중감소

- 바륨이 맹장에 도달하기까지 2~6시간 정도 소요.

③ 하부 위장관 조영술(바륨관장, Barium enema)

- 대장의 모양, 움직임, 채워지는 모양 등을 X-선 촬영을 통해 검사.

- 검사 2시간 전 저잔유식이를 먹고 전날에는 우유제품을 제외한 맑은 액체를 마시고 자정부터 금식.

- 전날 저녁에 하제를 먹고 장을 비운다.

- 소요시간 ; 45~60분 정도.

- 검사 후 다량의 물을 마시도록 격려.

④ 이중조영 바륨 관장법(Double-contrast barium enema)

- 공기로 장관강을 팽창시키면서 바륨을 투여.

- 공기와 바륨으로 이중조영하여 1~2cm 의 미세한 병변을 볼 수 있다.

- 장관의 협착 정도를 평가.

⑤ 컴퓨터 단층촬영(Computed tomography. CT)

- 간과 췌장, 골반부위의 농양, 낭종, 국소염증 부위, 종양 덩어리를 확인시.

- 국소종양의 전이를 파악하는데 도움.

- 전날 자정부터 금식.

- 조영제를 사용하는 경우 요오드 알레르기 여부를 확인.

- 소요시간 ; 30분 정도.

⑥ 자기공명영상(Magnetic resonace imaging. MRI)

- 자기장과 방사선에서 발생되는 에너지를 계속 흡수하고 방출함으로 연조직과 혈관을 단층촬영하여

   영상화

- 정형외과적 나사(screws)를 지닌 사람은 금기.

- 검사전 6시간 동안 금식.

- 소요시간 ; 60~90분

3) 내시경 검사

① 상부 위장관 내시경 검사(Upper gastrointestinal endoscopy)

- 종류 ; 식도내시경(esophagoscopy)

           위내시경(gastroscopy)

           식도위십이지장 내시경(esophagogastroduodenoscopy)

- 대상자 ; 급,만성 위장관계 출혈, 악성빈혈, 식도손상, 연하곤란, 흉부하 통증, 상복부 불편감

- 검사 전 8시간 금식

- 소요시간 ; 15~ 30분정도.

- 검사 중 쉽게 이완될 수 있게 diazepam(valium), meperidine(demetrol)같은 진정제,수면제 투여.

- 금식으로 오무린 위장에 가스를 주입해 부풀린 후 시진하므로 시술 전 가스제거제를 구강으로 투여.

- 관을 넣을 때 불편감을 완하고 구개반사를 예방하기 위해 목안에 마취제를 5분여 머문후 삼킨다.

(마취제를 미리 투여치 않으면 관이 지나가는 통로의 근육조직이 경련을 일으켜 구개반사가 일어남)

- 구개반사가 돌아올때까지 약 2~4시간 정도 금식.

- 진정제를 투여했다면 검사 후 적어도 12시간 동안 운전을 하지 않는다.

② 직장 S자 결장경 검사(Proctosigmoidoscopy)

- 항문관과 직장의 악성, 양성을 진단, 치질, 용종, 열상, 누관, 농양을 보기 위해 시행.

- 검사 전 24시간 완전 유동식이.

- 전날 저녁 하제를 투여하고 당일 청결관장을 시행.

③ 대장경 검사(Colonofiberscopy)

- 항문부터 맹장까지 전체 대장을 관찰.

- 양성과 악성 신생물, 용종과 활동성 출혈부위를 관찰.

- 검사 3일전부터 씨있는 과일(키위,멜론,수박, 참외,포도등)을 먹지 않는다.

- 소요시간 ; 20~ 60분 정도.

4) 기타 검사

① 식도 운동 기능 검사(Esophageal manometry)

- 식도의 연하기능에 영향을 주는 질환의 정도를 측정하기 위해 사용.

- 위식도 역류를 확인하고 정도를 측정하기 위해 사용하며 운동장애를 확인.

- 코나 입을 통해 식도와 위까지 카테터를 삽입후 1cm 씩 빼면서 식도를 따라 압력을 측정.

- 검사 전날부터 금식.

② Bernstein 검사 (Acid perfusion test)

- 가슴앓이 증상이 산역류에 의한 식도점막의 손상 때문에 나타나는지를 파악하기 위해.

- 위식도 역류를 단순히 유발시켜 보는 검사.

- 8시간 동안 금식.

- 소요시간 ; 30~45분

③ 보행성 24시간 pH 측정 검사 ; 역류성 식도염의 진단에 매우 유용한 검사.

Ⅲ. 위장관 삽관과 특별 영양관리

* 삽관의 목적

- 위내 가스와 수분의 제거를 통한 감압

- 위장관의 운동기능 진단

- 약물이나 음식물 공급

- 폐쇄나 출혈 부위 치료

- 분석검사용 위 내용물 수집

1. 위장관 삽관

(1) 비위관(Nasogastric tube) - 길이가 짧은 관으로 코나 입을 통해 위장으로 삽입.

 ① Levin tube

   ㉠ 내관이 하나이고 끝에 구멍이 있다.

   ㉡ 상부 위장관의 수분,가스를 제거한다.

   ㉢ 검사를 위해 위 내용물을 얻는다.

   ㉣ 위장관으로 직접 약물이나 음식물을 투여하기 위해 사용.

   ㉤ 위장내 관의 위치를 확인하기 위해 X 선촬영을 한다.

 ② Gastric sum tube

   ㉠ 내관이 2개로 위의 압력을 감소시키고 빈 상태로 유지할 때 사용.

   ㉡ 배설구나 출구의 흡인력은 모세혈관 파괴 수준인 25mmHg를 초과하지 않게 사용한다.

   ㉢ 계속 흡인하는 경우 배출구를 열어놓은 채 30mmHg 정도의 낮은 압력을 유지하도록 한다.

   ㉣ 배출구를 통해 위 내용물이 역류하는 것을 방지하기 위해 배출구는 대상자의 중심선 위에 둔다.

 ③ Nutriflex tube ; 길이 76cm 로 끝에 수은이 들어 있어 삽입이 용이.

 ④ Moss tube ; 90cm 로 내관이 3개가 있고, 풍선을 부풀려 위에 고정하며 위,식도를 흡인할 수있다.

 ⑤ Sengstaken-Blakemore tube(S-B)

  ㉠ 식도정맥류의 출혈을 치료하기 위해 사용.

  ㉡ 내관 하나는 위의 풍선을 부풀리는데 사용, 두 번째 내관은 식도의 풍선을 부풀리는 데 사용.

  ㉢ 튜브는 압력을 유지시키기 위해 clamp 를 잠가둔다.

  ㉣ 세 번째 내관은 출혈을 관찰하기 위해 위 세척시 사용한다.

(2) 비장관(Nasoenteric tubes)

- 코,식도,위를 통해 장에 삽입한다.

- 가스나 수분으로 장이 팽창하지 않도록 장 내요물을 흡인하는 과정을 “감압”이라 한다.

- 소장의 폐쇄를 치료하기 위해 사용.

- 복부 수술후에 일어날 수 있는 장폐색을 예방할 목적으로 수술 전날 삽입하기도 함.

- 목적

* 수분과 가스를 배출하여 구토를 방지하기 위해

* 절개 부위로 가는 압력을 감소시키기 위해

* 폐쇄를 야기하는 부종을 감소시키기 위해

* 수술봉합선 부위의 혈액공급을 강화하여 그 부위에 영양을 공급하기 위함이다.

1) 감압튜브(Decompression tube)

  ① Miller-Abbott tube

    ㉠ 3cm의 내관이 두 개로 하나는 수은을 삽입하거나 튜브 끝에 있는 풍선을 부풀린다.

    ㉡ 다른 하나는 흡인하는 데 사용.

  ② Harris tube

   ㉠ 내관이 1개이며 길이가 1.8m로 수은이 들어있다.

   ㉡ 이 관은 흡인과 세척을 위해서만 사용.

 ③ Cantor tube

   ㉠ 내관(18Fr)이 한 개이고, 3m의 관으로 다른 관들보다 크며 수은이 들어있다.

   ㉡ 대상자를 앉힌 후 튜브가 잘 통과되도록 물을 한 모금씩 마시게 한다.

2) 영양공급관(Feeding tube)

 ① 종류

   ㉠ Keofeed , Dobhoff 튜브 - 위를 거쳐 장까지 이르는데 24시간 정도 걸린다.

   ㉡ Nyphus/Nelson 튜브

    - 위의 감압과 장의 영양공급을 동시에 할 수 있도록 2개의 풍선이 들어있다.

    - Nyphus 와 Moss ; 수술실에서 삽입하며 질소불균형을 방지, 상처회복, 연동운동을 증진.

  ② 대상자를 오른쪽 측위로 눕히면 도움이 된다.

(3) 비위관과 비장관 삽입 대상자 간호

  1) 대상자 교육

  - 관을 삽입 전에 삽입 목적에 대해 설명한다.

  - 입으로 호흡을 해야 하고, 관이 구개반사 부위를 통과할 때 구토가 유발될 수 있음을 알려준다.

 2) 관의 삽입

  - 삽입하는 동안 대상자는 대개 가슴에 수건을 대고 똑바로 앉게 된다 .

  - 금기가 아니라면 물을 삼키거나, 입으로 호흡하거나 숨을 빨리 쉬는 것도 도움이 된다.

  - 튜브가 준비되면 대상자의 고개를 뒤로 젖히고 통과할 때 삼키도록 격려한다.

  - 비장관은 장까지 도달하는데 24시간 정도 걸리므로 코냐 뺨에 테이프로 고정하지 않는다.

3) 비위관의 위치 확인

  - 처음에는 X-선으로 확인하고 액체를 주입전에 한번 더 확인한다.

  - 튜브에서 흡인한 체액의 pH를 확인 ; 위 흡인물 pH 3 / 장액의 pH 6.5 / 호흡기 pH 7

4) 비장관의 진행

  - 관이 유문괄약근을 통과한 후에 매 시간 5 ~7.5cm 씩 진행하여 장으로 삽입.

  - 2시간마다 오른쪽 → 똑바로 2시간 → 왼쪽으로 2시간 눕게 한다.

  - 관이 너무 빨리 들어가면 위에서 꼬이거나 말리기 쉽다.

5) 대상자 관찰

- 영양공급을 위한 경우에는 관의 끝을 거즈로 싸서 묶어놓거나 막아둔다.

- 수분을 공급하기 전에 항상 튜브의 위치를 확인한다.

- 위 배액으로 인한 전해질 불균형을 방지하기 위해 세척 시 생리식염수를 사용.

6) 구강과 비강 간호

- 코를 깨끗이 하기 위해 적신 면봉으로 닦은 후 수용성 기름으로 닦아 부드럽게 해준다.

- 비강에 붙인 테이프는 격일로 바꿔주고 피부자극이 있는지 관찰한다.

- 비강, 인두 점막이 건조한 경우 스팀이나 찬수증기를 흡입시키면 도움이 된다.

- 함당정제(throat lozenges), 얼음칼라, 잦은 움직임도 불편감 해소가 됨.

- 위의 방법은 점막을 촉촉하게 하며 이하선의 감염을 방지.

7) 합병증 사정

 ① 체액결핍 ; 증상 (피부와 점막 건조, 소변량 감소, 기면)

 ② 폐 합병증

   ㉠ 비위관은 기침과 인두의 청결작용을 방해하여 수술 후 폐 합병증을 증가

   ㉡ 규칙적으로 심호흡과 기침하도록 한다.

 ③ 관과 관련된 자극

  ㉠ 이하선 부위를 촉진하여 통증, 덩어리, 피부나 점막의 자극이나 괴사가 있는지 확인.

  ㉡ 목의 통증이나 쉰 목소리와 같은 식도염이나 기관염 증상여부 확인.

8) 관의 제거

- 풍선의 바람을 빼고 관의 끝이 식도에 이를 때까지 10분간격으로 천천히 뺀다.

- 관을 제거후 구강 간호를 시행.

2. 비위관과 비장관을 통한 영양공급

- 총비경구 영양법(total parenteral nutrition. TPN) + 경장영양(enteral nutrition)

- 위장관이 안전하면 경장영양을 실시 / 구강섭취가 불가능한 경우 경관급식(tube feeding)을 실시.

- 수분을 제한하는 대상자는 밀도가 높은 식이가 이상적이며 CO₂생성도 감소시킨다.

(1) 삼투와 삼투성

- 삼투 ; 삼투압이 낮은 묽은 용액에서 삼투압이 높은 짙은 용액으로 삼투압이 거의 같아질 때까지

           막을 통해 물이 이동하는 과정.

- 체액의 정상 삼투압 ; 300mOsm/kg.

- 단백질의 입자는 커서 삼투압의 효과가 거의 없으나 아미노산과 탄수화물은 효과가 크게 나타난다.

- 지방은 수용성이 아니므로 물에서 용해되지 않아 삼투압 효과가 나타나지 않는다.

- 소듐이나 포타슘 같은 전해질은 삼투압 효과가 크다.

- 삼투압이 높은 진한 용액을 많이 주입하면 물이 조직과 혈관에서 위나 장으로 이동하여 충만감,

   오심, 설사가 나타나 탈수가 되며 저혈압과 빈맥이 나타날 수 있다. ⇒ 급속이동증후군(dumping syndrome)

(2) 경관영양 대상자 간호

- 체중변화, 우유나 유당에 대한 내성, 식이력, 수분과 전해질 불균형, 배변과 배뇨양상 등을 사정한다.

1) 영양균형

- 전기펌프 ; 끈끈한 액체를 주입할 때 주로 사용하며 주입속도와 압력을 조절한다.

- 음식물을 주입하기 전에 항상 남아있는 위 내용물을 확인.

- 약물, 음식물을 주입하기 전과 후, 그리고 계속 주입하는 경우 4~6시간마다 50ml의 물을 주입하여

   관이 막히는 것을 예방하고 세균 성장의 기회를 감소시킨다.

- 양성 질소 균형을 유지하고 체중을 점진적으로 증가시키는데는 시간당 100~150ml 정도가 효과적.

- 공급시 간호중재

① 튜브의 위치, 대상자의 체위, 주입속도를 사정.

② 충만감, 고창, 두드러기, 오심, 구토, 설사, 변비를 관찰

③ 혈액검사로 임상적 반응을 확인.

④ 피부 ; 탄력성, 건조, 색깔

⑤ 탈수 ; 건조한 점막, 갈증, 소변량 감소

⑥ 구토, 설사, 팽만에 기록.

⑦ 요당, 요량감소, 갑작스런 체중 증가, 안구주위의 부종

2) 배변양상 조절

- 비위관이나 비장관으로 영양공급을 받는 대상자는 설사를 자주한다.

- 아연 결핍, 오염된 식이, 영양결핍, 약물치료도 설사를 유발.

- 급속이동증후군은 고장액을 빨리 주입(10~20분 동안)할 때 공장이 급속히 팽창되어 일어난다.

- 탄수화물과 전해질이 많은 음식은 혈관계의 세포외액을 공장으로 끌어들여 희석, 흡수되게 한다.

3) 기도간호

- 위 내용물이나 음식이 역류되어 흡입되거나 비위관 위치가 잘못되어 인두나 기도로 주입되면 기도

     폐쇄 발생

- 비위관을 사용시 역류와 폐 합병증을 줄이기 위해 반좌위를 취한다.

- 비장관 사용시는 대상자의 머리를 적어도 30도 정도 올리고 간헐적 주입때는 30분동안 유지한다.

4) 적절한 체액상태 유지

- 고장성 탈수를 방지하기 위해 매 4~6시간마다 식이 주입후에 물을 공급한다.

- 주입 초기에는 식이를 적어도 두배 정도로 희석하고 한번에 50~100ml 이상을 주입하지 않는다.

5) 대상자 교육과 가정간호

3. 위루술

- 음식물과 수분을 주입할 목적으로 위에 구멍을 만드는 수술.

- 노인, 허약한 대상자는 장기간 위루술을 통해 영양을 공급받는다.

- 종류 ; Stamm(일시적 or 영구적), Janeway(영구적), 피하 내시경 위루술(일시적)

(1) 영양요구

- 수술 후 바로 관을 통해 영양을 공급한다.

- 영구적인 위루술은 24시간 후에 물과 우유를 줄 수 있으며 점차 열량이 높은 유동식을 첨가.

- 유당 분해효소 결핍 대상자에게는 우유는 주입하지 않는다.

(2) 관의 간호와 감염관리

- 식사 후 새지 않도록 카테터 마개나 고무로 끝을 싼 겸자를 사용해 관을 막는다.

- 드레싱은 2~3일마다 교환한다.

(3) 피부간호

- 위루술 주위의 피부는 새어 나온 위액의 효소작용으로 자극을 받을 수 있으므로 간호가 필요.

- 관 주위를 물과 비누로 매일 닦고 zinc oxide 나 바셀린 같은 연고를 바른다.

- Stomahesive wafer ; 관 주위의 피부통합성 유지 / 위 분비물로부터 피부를 보호

(4) 신체상에 대한 적응

(5) 대상자 교육과 가정 간호

- 자가간호를 돕기 위해 가능한 정상적인 일상생활을 할 수 있도록 격려.

- 위 내용물 확인⇒식이 주입전에 실온의 물을 주입하여 관이 막히지 않았는가 확인⇒관에 찌꺼기가

  남지 않게 청결하게 하는 방법을 교육⇒모든 음식은 실온이나 체온 정도로 데워서 제공하도록 한다.

- 주사기 주입방법

① 처음 액체를 주입시 공기가 빠져 나가도록 용기를 기울인다.

② 액체가 차면 복부에서 직각으로 올려 중력에 의해 위로 들어가게 하는데 45cm이상 올리면 안됨.

③ 포만감을 느끼면 적은 양을 자주 제공한다.

④ 식사 후 30분 동안 침상 머리 부분을 올린다.

4. 총 비경구영양법(TPN) ; 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법.

(1) 적응증

① 입으로 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 되지 않는 경우 ; 소장절제, 장폐색, 만성 구토, 만성 설사

② 입으로 공급해도 영양불량이 예상되는 경우 ; 심한 화상, 항암치료, 방사선 요법

③ 치료목적으로 장관이나 췌장을 쉬게 하는 경우 ; 궤양성 대장염, 급성 췌장염

④ 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우 ; 극심한 영양결핍

(2) 성분 및 종류

① 포도당(dextrose)

  ㉠ 농도는 40~70% 이며 수분 제한시에는 농도가 높은 포도당 사용.

  ㉡ 호흡부전시 농도 낮은 포도당 사용하며 대신 지질의 농도를 높이거나 용량을 늘린다.

② 아미노산 ; 40~50% 이며 질소균형을 촉진하기 위해 공급.

③ 지질

  ㉠ 등장액이며 TPN 용액의 삼투압에 영향을 미치지 않고 열량을 증가시킬 수 있다.

  ㉡ 용액 내의 pH변화로 용기가 터질 수 있으며 불안정하여 관이 막힐 수 있다.

④ 무기질과 비타민

  ㉠ 정맥으로 주입하는 비타민은 불안정하므로 TPN 공급 직전에 혼합.

  ㉡ 비타민 K는 항응고제 치료를 제외하고 1주일에 5~10mg 정도 공급.

(3) 주입방법

- 총 비경구 영양액은 혈액보다 5~6배 더 농축되어 있으므로 말초 정맥의 내벽에 손상을 줄 수 있다.

- 정맥염, 혈관 합병증을 예방하기 위해 구멍이 큰 바늘이나 카테터를 정맥(쇄골하정맥)에 삽입.

- 장기치료를 위해 Hickman 카테터, Groshong 카테터와 같이 내강이 1~2개인 우심방 카테터를 사용.

- 감염을 막기 위해 피부 밑을 뚫어 쇄골하 정맥으로 넣은 후 카테터의 원위부를 우심방과 접하는

   부위에서 2~3cm 위의 상대정맥에 삽입.

- 약물을 주입하는 경우 총 비경구 영양선으로 주입하지 않고 말초정맥으로 삽입.

1) 대상자 준비

- 절차를 설명하고 삽입부위를 만지지 않도록 한다.- 삽입할 때 머리를 약간 낮게 하고 앙와위로 누워

  목과 어깨 혈관을 확장시켜 공기색전을 예방.

2) 카테터 삽입

- 유치 카테터는 감염될 가능성이 많으므로 4주마다 부위를 바꾼다.

- 카테터가 들어가면 바늘은 뽑고 카테터를 정맥관에 연결한다.

- 주사기를 바늘과 분리하면 깊게 숨을 쉰후 입을 다물고 힘을 주면서 참는다 ; Valsala maneuver

- Valsalva maneuver ; 중심정맥압을 상승시켜 순환계로 공기가 들어갈 가능성을 감소시킴.

(4) 총 비경구영양의 중단

- 서서히 중단하여 신체가 포도당 농도의 감소에 적응할 수 있도록 한다.

- 반동 저혈당증을 방지하기 위해 고장액을 주입한후 등장액인 포도당을 몇 시간 주입.

- 반동 저혈당증의 증상 ; 허약감, 현기증, 발한, 떨림, 한기,혼동

(5) 총 비경구영양 대상자 간호

1) 최적의 영양 상태 유지

- 24시간 동안 일정하게 시행하는 것이 바람직.

- 섭취량 / 배설량을 기록.

- 구강섭취의 열량 계산.

2) 감염 예방

- 중심정맥 카테터를 통해 균이 생기므로 드레싱은 무균적으로 일주일에 3번하고 필요할 때마다 교환.

- 요오드 용액(tincture of iodine)이나 Merthiolate)를 이용하여 닦을때는 중심에서 밖으로 닦는다.

- 정맥 튜브를 교환할 때는 관의 내강을 따라 빠르게 교환.

- 카테터와 튜브의 접합부위는 분리되거나 공기에 노출되지 않도록 테이프로 덮어 고정.

- 정맥 튜브의 관과 필터는 24시간마다 교환.

3) 수분 균형 유지

- 총 비경구 영양법을 시행시 주입 펌프(infusion pump)를 사용하는 것이 좋다.

- 주입용량은 시간당 정해진 속도를 고정.

- 주입용액이 전부 주입된 경우 다음 용액을 넣기 전 10% 포도당을 연결.

- 속도가 너무 빠르면 고삼투성 이뇨 발생하며 경련, 혼수, 사망에 이를 수 있다.

- 고장액을 급속 주입 시 ; 두통, 오심, 열, 오한, 피로감.

4) 최적의 활동수준

5) 대상자 교육의 가정간호

- 용액 저장법, 주입관리법, 헤파린으로 주입선을 세척하는 방법, 드레싱교환, 합병증 관리법

- 가장 흔합 합병증은 감염.

- 주입에 흔한 문제는 주입펌프와 카테터 부위에서 발생.

Ⅳ. 구강과 식도 장애.

1. 구강장애.

(1) 구내염(Stomatitis)

 1) 아프타성 구내염(Aphthous stomatitis)

- 구강, 입술, 혀, 뺨 안쪽에 자주 발생하는 작은 궤양.

- 젊은 여성에게 자주 관찰.

- 요인 ; 정서적 스트레스, 비타민 부족, 음식이나 약물 알레르기

- 3주 후면 특별한 치료 없이 회복.

 2) 단순포진(Herpes simplex, cold sore, fever blister)

- 바이러스 감염에 의해 염증과 궤양 발병.

- 약 1주 후면 상처후유증 없이 회복.

- 통증시 진통제를 사용 ; 정맥으로 acyclovir(zovirax) 를 투여하면 증상 감소.

 3) 급성 궤사성과 궤양성 치은염 ( 참호성 구강염. 빈센트병. Vincent's angina)

- 잇몸에 홍반과 궤양이 발생.

- 유발인자 ; 구강위생 소홀, 영양결핍, 수면과 휴식부족, 구강조직 손상, 쇠약해지는 질환

- 증상

  ① 발열과 백혈구 상승

  ② 식욕부진

  ③ 림프절종

- 치료

 ① 충분한 휴식

 ② 구강철결 유지

 ③ 비타민 공급

 ④ 유동식이

 ⑤ 생리식염수, 과산화수소를 이용해 양치하면 구강통증을 감소.

4) 칸디다증 (Candidiasis)

- 정상적으로 존재하는 candida albicnas 라는 진균에 의해 발생.

- 발생빈도 ; 항암치료 / AIDS 감염으로 면역 결핍자 / 당뇨 / 임신/ 장기간의 경관 영양이나 정맥영양

- 증상

 ① 건조감과 작열감을 호소

 ② 백반 제거시 홍반과 통증있는 출혈

- 치료

 ① 항염작용과 항진균제제

 ② 진통제 ; 통증 감소

 ③ 미지근한 물, 식염수, 과산화수소 ; 통증감소, 구강위생

 ④ 칫솔 대신 거즈를 이용

 ⑤ 식사는 연식이나 유동식

(2) 구강 내 종양

1) 양성 종양 ; 섬유종, 지방종, 신경섬유종, 혈관종

2) 악성 전구종양 (Premalignant tumors)

 ① 백반증(Leukoplakia)

 - 연노란색, 회색빛을 띄는 융기가 구강내에 나타남.

 - 원인

  ㉠ 물리적 ; 치아나 의치가 잘 맞지 않아 혀, 구강점막을 장기간 자극

  ㉡ 화학적 ; 담배, 기타 물질을 장기간 흡입하거나 씹을 경우, 뜨거운 음식,음료를 먹을때

② 적색반(Erythroplakia)

- 붉고 부드러운 모양이며 편평상피세포종양이 되기 쉽다.

3) 악성 종양

- 음주와 흡연을 많이 하는 40~50세 남성에게 주로 나타남.

* 기저세포암 ; 진주모양의 괴사로 번진다.(태양노출로 인해.)

* 편평상피암 ; 45세 이후 아랫입술에서 발생.

① 증상 ; 초기엔 증상이 없다가 구강, 목의 덩어리, 림프절 비대, 불편함, 타는듯한 느낌 등

② 치료

  ㉠ 입술암은 완치가 잘된다.

  ㉡ 혀의 편평상피 종양은 광범위한 혈관과 림프관으로 인해 예후가 가장 나쁘다.

  ㉢ 종양의 위치와 단계에 따라 방사선 치료, 항암약물, 수술을 실시.

  ㉣ 근체절제술과 같은 일부분을 제거하는 수술.

  ㉤ 수술 후 NPO

(3) 외상성 장애

- 구강 내 상처는 감염 예방을 위해 세심한 청결로 상처간호를 시행.

(4) 간호

1) 구강간호 ; 자주 구강청결을 권장.

2) 구강건조증

  ① 수분섭취를 권장

  ② 자극적인 음식 피하기

  ③ mineral oil 같은 윤활제로 증상을 경감

3) 침흘림 ; 흡인이 필요할 수 있고 부교감신경 차단제, belladonna 추출물, 아트로핀등을 처방.

4) 영양보충 ; 연식, 유동식을 소량씩.

5) 통증

6) 의사소통 증진

2. 식도장애

(1) 식도 이완불능증(분문경련, Achalasia)

- 식도의 하부 평활근 2/3의 연동운동이 소실되고 하부 식도괄약근의 이완에 장애.

- 식도 안이 좁아진 상태로 20~30 대의 젊은 층에서 많이 발생.

 1) 임상증상

- 연하곤란, 가슴앓이, 역류

- 정서장애, 상기도 감염, 자극성 식품의 섭취, 식사를 너무 빠르게 하는 경우, 임신 등에 의해 악화.

- 진단 ; 흉부 X-선 검사, 바륨연하 검사, 식도내압 측정, 식도경 검사, 생검.

2) 치료와 간호

- 식도압력을 감소 ; anticholinergic drugs, nitrates, 위장 호르몬, 칼슘차단제

- 통증 감소 ; 비마약성 진통제

① 보톨리늄 독소(botulinum toxin) 주사 ; 하부 식도괄약근의 압력이 감소하고 6~24개월간 증상 완화.

② 공기풍선 확장술

  ㉠ 1회~2회 시행하면 2/3의 대상자에서 연하곤란이 효과적으로 완화.

  ㉡ 풍선을 위-식도 접합부에서 팽창시켜 영구적으로 괄약근을 파괴.

③ 식도근 절개술(esophagomyotomy)

  ㉠ 하부식도근을 종축으로 절개

  ㉡ 음식의 통과를 용이

  ㉢ 역류성 식도염을 유발할 수 있다.

④ 간호

  ㉠ 식사는 소량씩 자주하며 따뜻한 유동식을 공급

  ㉡ 너무 뜨겁거나 찬 음식과 술, 담배는 피한다.

  ㉢ 등을 구부리는 등 여러 자세를 취해서 연하가 잘되는 자세를 찾아내도록 한다.

  ㉣ 꼭 끼는 옷은 식도압박이 상승되므로 피하고, 수면시엔 머리를 상승시킨다.

(2) 역류성 식도염 (Reflux esopbagitis)

- 위 내용물이 식도로 역류하여 염증이 생긴 상태.

1) 원인

 ① 위와 식도의 연결각도 이상, 위-식도 괄약근의 문제시

 ② 수술, 장기간의 구토, 장기간의 위장관 삽관후 복압상승으로.

 ③ 위산, 위와 십이지장 내용물, 담즙산, 췌장액 등이 장기간 역류시 식도 점막에 염증.

 ④ 비만, 체중증가, 임신

 ⑤ 흡연, 고지방식이, 카페인

2) 증상

 ① 가슴앓이, 연하통(odynophagia), 위산역류

 ② 식후에 많이 나타나며 제산제, 액체를 섭취하거나 걷기, 또는 서있으면 사라진다.

 ③ 진단 ; 보행성 24시간 pH측정, 상부위장관촬영술, 식도내압 측정, 상부 위장관내시경, 위액검사

3) 치료와 간호

 ① 식이

  ㉠ 소량씩 자주, 하루 4번 식사.

  ㉡ 식사 중 적당량의 물을 마신다.

  ㉢ 잠자기 3시간 전에는 마시거나 먹지 않도록 하여 수면 중 역류를 방지한다.

  ㉣ 수면시 13~20cm 정도 침상머리를 상승.

  ㉤ 식도염을 악화시키는 담배, 아스피린, phenylbutazone 은 삼가.

② 제산제 ; 식사 2~3시간 후, 식사 1시간 전에 섭취하면 통증 제거.

③ 히스타민 수용기 길항제 ; ranitidine(Zantac)

④ 기타

  ㉠ 콜린성 약물

  ㉡ 위산분비를 증가시킬 수 있으므로 히스타민 수용기 길항제와 함께 투여.

  ㉢ Metoclopramide(Reglan) ; 위장관 평활근을 자극해 괄약근 압력이 증가하니 식사전에 투약.

⑤ 수술 ; 풍선확장술, 소식자 확장술, 위저부 추벽 성형술, 항역류 보철술

  ㉠ 소식자 확장술 ; 협착정도가 심하고 범위가 넓은 경우엔 외과적 수술을 하지만, 협착부위가 좁은

                          경우 사용.

  ㉡ 위저부 추벽성형술 ; 식도의 원위부를 위의 기저부로 조여 식도역류를 방지.

- Hill operation ; 식도의 입구를 넓히고 위의 기저부와 원위식도를 위의 뒤쪽에 고정시키는 수술

- Belsey ; 위장의 전면과 측면을 주름잡아 식도 원위부에 고정.

  ㉢ 항역류 보철술 ; C-모양으로 된 Angelchik 실리콘 보조물을 위-식도 괄약근에 삽입.(심호흡과

                           기침을 격려)

(3) 식도게실(Esophageal diverticula)

- 주머니가 1개 이상 생겨 식도벽의 전층의 일부가 주머니 모양처럼 돌출된 상태.

- 음식이 축적되어 있다가 후에 역류.

- 인두-식도 괄약근과 기관지의 분기점인 식도 중앙 및 횡격막 근처에서 잘 발생.

- 종류

* 인두-식도게실(Zenker게실) ; 남성이 여성보다 3배 많이 발생, 인두-식도 접합부에서 점막이 돌출.

* 식도 중간부분에 생기는 게실 ; 식도점막이 바깥쪽으로 당겨진 상태로 견인(traction)되어 생김.

* 식도 상부에 생기는 게실 ; 결함이 있는 근육이 튀어나와 돌출.

① 원인 ; 선천성, 식도 외상, 반흔조직, 염증

② 증상

  ㉠ 초기증상으로 감기, 목의 불편감을 동반한 구인두 연하곤란

  ㉡ 입냄새 ; 게실이 커지고 이곳에 음식물이 고여서.

  ㉢ 음식물이 역류

  ㉣ 목에서 꼬르륵 소리가 나거나 목에 튀어나온것이 보인다.

③ 진단 ; 바륨 검사로 게실의 위치를 확인.

④ 치료와 간호

  ㉠ 음식은 소량씩 자주 제공

  ㉡ 음식역류를 방지하기 위해 수면시 머리를 상승.

  ㉢ 식후 격렬한 운동은 역류를 초래하므로 하지 않는다.

(4) 식도열공 탈장(Hiatal hernia)

- 횡격막 내에 있는 식도열공이 확장되어 그 곳을 통해 다른 복부장기가 탈장된 상태.

① 종류

  ㉠ 직접탈장(sliding hernia. Type 1) ; 흉곽쪽으로 밀려들어간 것으로 무증상.

 ㉡ 간접탈장(paraesophageal rolling) ; 위식도 연결부위는 횡격막 아래에 있으나 위의 상부 일부가

                                                       식도쪽으로 탈장. 팽만감, 불편감.

② 빈도

  ㉠ 60세 이후의 60% 정도에서 여성노인의 발생빈도 높다.

  ㉡ 횡격막 근육의 허약과 비만, 임신, 복수와 같은 복강내압 상승 요인을 예방하는 것이 중요.

③ 증상

  ㉠ Sliding 탈장 ; 위산역류가 문제이며 식사후 속쓰림으로 인해 흉골하 통증

  ㉡ Rolling 탈장 ; 식사 후 포만감, 호흡곤란이 생기는데 때로 협심증과 유사한 흉통 발생.

④ 진단 ; 바륨연하 검사

(5) 식도암(esophageal cancer)

- 남자 ; 여자 = 3 ; 1

- 종류

* 편평상피암 ; 급속히 림프관을 타고 주위로 퍼져 나간다.

* 선암 ; 만성적인 위-식도역류에 의한 Barett 식도(위-식도역류의 극단적 형태로 원주상피의 양성 괴양성 병소를 가진 하부식도장애)

의 합병증으로 나타난다. = 음주, 흡연과 관련

1) 임상증상

① 초기에는 무증상

② 연하곤란

③ 역류 ; 식도 내 정체된 음식으로 인해 악취

④ 가슴앓이 (heartburn, pyrosis)

⑤ 식욕부진, 체중감소

2) 치료와 간호

① 방사선 치료 ; 종양 크기를 감소, 성장을 감소.

② 약물치료 ; 항암제는 cisplatin, fluorouracil

③ 수술요법

  ㉠ 식도확대술 ; 종양, 방사선 치료로 인해 협착시에 시행.

  ㉡ 식도대치술(esophageal replacement) ; 식도의 일부, 전체를 제거하고 이를 인조 식도로 대치.

  ㉢ 식도-위 문합술(esophagogastrostomy) ; 식도의 하부를 제거, 남아있는 식도와 위를 흉곽으로

                                                                끌어올려 연결.

㉣ 식도의 대장삽치술(esophagectomy with coloninterposition) ; 식도를 제거, 하행결장이나 상행결

                                                                                        장으로 대치.

* 식도수술환자의 수술 전. 후 간호

- 수술 전 간호

① 영양상태의 증진 ; 고단백, 고열량 식이

② 구강간호

③ 호흡기 합병증 예방을 위한 간호 ; 심호흡, 기침

④ 통증 조절방법에 대해 교육

⑤ 튜브와 배액관 관리에 대해 설명

- 수술 후 간호

① 폐 합병증의 예방 ; 심호흡과 기침을 권장 / 2시간마다 폐음을 청진.

② 흉부 배액관을 관리 ; 양과 색깔 관찰

③ 위 배액관 유지.

④ 영양유지 ; 구강섭취가 가능하다면 장음을 확인 후 유동식부터 시작.

⑤ 하부 식도-위괄약근이 제거시 흡입을 예방

  ㉠ 음식을 섭취시 항상 상체를 높인다.

  ㉡ 반좌위를 취하고 수면시에도 상체를 높인다.

  ㉢ 허리를 구부리지 않는다.

(6) 식도의 외상성 장애

- 흉부나 복부손상 / 이물질 흡입이나 화상 / 자살기도

- 치료

* 이물질 ; 내시경으로 제거

* 음식 찌꺼기 ; 단백질 분해효소

* 화학물질 ; 다량의 물로 희석.

* 염증 감소 ; 스테로이드제, 항생제

* 식도협착과 폐쇄 ; 경구적인 확장을 시행.

Ⅴ. 위장관 질환

1. 여러 요인에 의한 장애.

(1) 소화성 궤양

- 위산 펩신에 의해 위장 유문부, 십이지장, 식도 점막 벽이 침식되어 궤양을 형성하는 질환.

1) 원인

- 점막을 침범하는 인자를 충분히 방어하지 못해 발생.

- 일차적 원인 ; H.pylori 라는 세균감염 / 비스테로이드성 항염제(NSAID) 투여의 부작용.

① Helicobacter pylori 감염 ; 만성위염과 소화성 궤양을 유발.

② 비스테로이드성 항염제 사용.

; NSAID제의 부작용은 prostaglandin 의 합성에 필요한 cyclooxygenase 효소를 억제하여 발생.

③ 다른 요인들

㉠ 흡연       ㉡ 알콜      ㉢ 차, 커피, 콜라, 우유 등

2) 병태생리

; 위점막의 통합성은 산분비 기능과 점막의 보호기능 사이의 균형으로 유지.

① 산분비

  ㉠ 위산 분비는 호르몬, 신경, 췌장에 의해 조절.

  ㉡ 조절인자 ; acetylcholine, gastrin, histamine 에 반응하여 벽세포에서 분비.

* acetylcholine ; 미주신경말단에서 유리되고 조건반사, 팽만에 의한 미주신경 반사에 관여.

* gastrin ; 유문부의 G세포에서 유리되며 아세틸콜린의 자극으로 증가, 펩타이드에 의해 억제

* histamine ; 평활근을 수축시키고 모세혈관을 확장 / 위산의 분비를 중개.

② 점막의 방어인자

  ㉠ 위와 십이지장은 0.1mm의 점액으로 덮여 있는데 이 점액은 물(95%)과 당단백(5%)으로 구성된 젤.

  ㉡ 젤은 계속 탈락하고 분비되고 기계적 손상에 대해 점막을 보호 / 음식의 수송 돕고 수분을 보유

  ㉢ 상피세포

- 점막층에 중탄산 이온을 분비하여 pH를 중성으로 유지하도록 돕는다.

- 치밀하여 손상에 대한 저항력이 강하지만 십이지장 세포는 위보다 느슨해서 손상에 취약.

③ H.pylori 감염과 NSAID의 영향

  ㉠ H.pylori

- 중탄산 이온을 분비를 감소

- 점액을 분해하는 proteases 를 함유.

- 세균이 분비한 cytokines 은 점막에서 염증 변화를 일으키고 상피세포에 손상과 괴사를 일으킴.

  ㉡ NSAID

- 약사성으로 국소점막 자극과 염증.

- cyclooxygenase 의 분비를 억제하는데 이효소가 부족하면 혈장과 점막에서 prostaglandin 의 생산

    이 억제.

(prostaglandin 은 점막의 정상적 방어기전을 유지하는데 중요하고 부족하면 점액과 중탄산 이온의

 분비가 감소하고 점막의 혈류가 감소해 위산분비를 억제하지 못한다.)

3) 임상증상

- 십이지장 궤양은 소화성 궤양의 가장 흔한 형태이다.

① 통증 ; 갉아내는 듯한 통증과 타는 듯한 통증.

② 오심과 구토

③ 변비와 출혈

	십이지장 궤양	위궤양
통증	* 늑골 가장자리를 따라 등쪽으로 방사(갑작스런) * 식후 1~3시간 후나 한밤중(0~3시)에 발생. * 종종 음식이나 제산제로 완화.	* 상복부 중앙에 둔한 통증 * 조기 포만감 * 음식이나 제산제로 통증이 완화되지 않음.
공통 증상	* 전혀 증상이 없을 수 있다. * 소화불량 증후군 ; 가득찬 느낌, 상복부 불편감, 막연한 오심, 팽만, 구토 * 식욕부진 * 체중감소 / 출혈과 변비

4) 진단 검사

- 통증, 상복부 압통(tenderness), 복부 팽만감.

① 바륨 검사 ; 상부 위장관계의 궤양을 진단할 수 있으나 내시경 검사가 더 정확.

② 내시경 검사 ; 궤양을 확인. 조직표본을 채취(암세포와 H.pylori 균의 유무를 검사)

③ 출혈시 ; 잠혈반응 검사

④ 위액분석 검사 ; 무산증(achlorhydria), Zollineger-Ellison 증후군을 규명하기 위해

⑤ 요소호흡검사 ; H.pylori 를 확인하기 위해(H.pylori가 요소를 대사해 다량의 HCO₃와 암모니아로

                      분해)

5) 내과적 치료

① 약물요법

  ㉠ 제산제

- 위산을 중화시키는 약한 염기.(위액의 산도를 3.5 이상으로 45분 이상 유지시키지 못한다.)

- 분류 ;

* 마그네슘제제 ; 하제의 효과.

* 알루미늄제제 ; 위장관에서 인과 결합하여 인을 배출

                       장기복용은 인의 소실과 골다공증을 유발.

                       변비

* 마그네슘과 알루미늄의 복합제제

  ㉡ 위산분비 억제제

- H₂수용체 길항제

- 항콜린성 제제(Anticholinergics)

* 산 분비의 주된 자극제인 acetylcholine 을 차단.

* 부작용 ; 구강건조, 심한갈증, 연하곤란, 홍조, 피부건조, 빈맥과 빈호흡, 동공산대, 정서적 흥분

- Prostaglandin 제제 ; 위산의 생성을 억제하고 중탄산이온과 점액을 생성하여 위장점막을 보호.

  ㉢ 점막보호제

- Sucralfate(carafate) ; 위점막 표면을 덮어 자극을 방지해 치유를 촉진하는데 알부민과 섬유소원

                                  같은 단백질 성분의 삼출액을 형성하여 궤양부위에 보호막을 제공한다.

                                  즉, 산을 중화시키지 않고 산이 궤양부위로 침투하는 것을 예방하고

                                   Prostaglandin 의 합성을 증가시켜 궤양 치유에 효과적.

                               → 부작용으로는 변비 발생.

  ㉣ 위산분비 차단제

  ㉤ H.pylori 감염에 대한 항생제 요법

② 식이요법

- 위산의 과다분비와 과잉작용을 피하는 것이 목적이다.

- 흡연 ;췌장에서 십이지장으로 분비되는 중탄산염의 분비를 감소하여 십이지장의 산도는 높아짐.

③ 휴식과 스트레스 감소

④ 치료기간

- H2 수용체 길항제는 보통 1년정도 투여.

- 첫 주의 제산제 투여 목적은 증상의 재발방지.

6) 간호

① 통증완화 ; 제산제, 항콜린성 제제, 히스타민 길항제 투여.

② 불안완화

③ 대상자 교육과 가정간호

7) 소화성 궤양의 합병증

① 출혈

  ㉠ 가장 흔한 부위는 십이지장의 원위부이며 출혈이 다량일 경우 토한다.

  ㉡ 간호 ; 출혈과 동시에 나타나거나 전구증상으로 나타나는 현기증, 오심등의 증상을 사정.

  ㉢ 미주신경절제술, 유문부절제술, 위절제술

② 천공(Perforation)

  ㉠ 소화성 궤양의 천공은 경고증상 없이 갑자기 나타나는 경우가 많다.

  ㉡ 세균성 복막염이 나타나므로 수술로 천공부위를 닫아야 한다.

③ 유문폐색(Pyloric obstruction)

  ㉠ 소화성 궤양이 재발하는 동안 염증과 치유를 반복하면서 근육경련, 부종,반흥 등이 생겨 유문부를

      폐색시킴.

  ㉡ 2차적으로 궤양 주위의 염증과 위 확장을 초래.

8) 수술요법

① 미주신경 절제술(Vagotomy)

  ㉠ 십이지장 궤양시 위산부비를 감소시키기 위해 최근 가장 흔히 시행

  ㉡ 미주신경 차단은 위 벽세포에 대한 콜린성 자극을 감소.

  ㉢ 신경만 절단하므로 급속이동증후군, 설사, 구토등의 부작용이 없다.

② 유문 성형술(Pyloroplasty)

  ㉠ 유문괄약근을 확장하는 수술.

  ㉡ 소화성 궤양 질환의 치료 및 재발방지를 위해 미주신경절단술과 함께 자주 시행.

  ㉢ 위 내용물의 배출 속도를 증가시켜 트림, 체중감소, 복부팽만감 등을 감소.

③ Billroth I (위-십이지장 문합술);위산생성의 강력한 자극제인 gastrin 의 분비 부위를 제거하는 수술.

④ Billroth II (위-공장 문합술)

  ㉠ 공장에 개구부를 만들어 남아있는 위의 끝부분과 문합하는 방법.

  ㉡ 궤양과 암이 위체부에 있을 때 주로 실시.

(2) 기타 궤양성 장애

1) 스트레스성 궤양 ; 심한 외상, 화상, 쇼크, 패혈증, 진행서 암, 급성 호흡기질환 증후군(ARDS) 의 위기

                            상황시 발생

① 병태생리

  ㉠ 위점막의 상피세포는 세포괴사를 일으킨다.(저산소증에 민감하여)

  ㉡ 부식성 위염(erosive gastritis)

  ㉢ 위벽에서 수소이온을 흡수하고 점막허혈이 진행, 궤양발생 3~7일후 통증없이 출혈이 나타난다.

  ㉣ 통증이 없다.

② 관리

  ㉠ 예방이 가장 중요하다.

  ㉡ 심한 스트레스 ; 히스타민 H2 수용체 길항제를 투여하여 위내 pH를 4.0이상으로 유지.

  ㉢ pH를 관찰하기 위해 ; 비위관 삽입

  ㉣ pH가 4이하일때 ; 궤양치료를 시작.

  ㉤ 24시간 후 pH가 4이상 ; 4시간 마다 검사.

  ㉥ 스트레스성 궤양의 위험요인

- 48시간 이상 인공호흡기 사용 / 혈액응고 질환 / 뇌신경계 손상 / 광범위한 화상.

2) Zollinger-Ellison (Z-E) 증후군

- 췌장의 섬세포에 생긴 gastrinoma(인슐린을 생산하지 않고 가스트린을 생산하는 종양)가 유발하는

   십이지장 및 공장의 궤양 증후군.

- 남성에게 더 많이 발생

① 임상증상

  ㉠ 많은 양의 가스트린을 생산하여 위산과다를 초래.

  ㉡ 십이지장 내로 많은 양의 산을 통과시키기 때문에 설사가 나타남.

  ㉢ 지방을 소화하는데 필요한 췌장의 lipase 가 부족하여 지방성 설사(steatorrhea)를 초래.

  ㉣ 장기간의 설사 ; 전해질 손실(특히, K, Na의 심한손실)

  ㉤ 십이지장 궤양과 유사한 복통이 주된 특징

  ㉥ 진단

- 방사면역 측정법 ; 높은 혈청 가스트린치를 확인해 십이지장 궤양과 구별.

- 컴퓨터 단층촬영 ; 종양 부위 확인.

② 치료와 간호

  ㉠ 영양공급을 위해 TPN을 시행.

  ㉡ 산분비를 감소시키는 H2수용체 길항제를 다량 투여.

  ㉢ 위산 분비 차단제인 Omeprazole 을 처방.

  ㉣ Whipple 수술을 실시 ; 췌장의 종양 확인 될 때

  ㉤ 치료에 반응이 없으면 전체 위절제술(식도공장술, esophagojejunostomy)을 시행.

3) 상부 위장관 출혈(Upper gastrointestinal hemorrhage)

- 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다.

- 원인 ; 소화성 궤양, 미란성 위염(erosive gastritis), 식도정맥류

① 임상증상

  ㉠ 토혈(hematemesis), 흑색변(melena), 혈변, 잠혈

  ㉡ 철분 결핍성 빈혈을 일으키어 허약감, 피로, 기면, 창백등의 증상.

  ㉢ 일차적 질환을 진단하기 위해 위-식도 십이지장경, 혈관조영술, 상부 위장관 바륨검사를 시행.

- 혈색소와 헤마토크리트 수치는 혈액 상실 후 36시간까지는 정확하게 나타나지 않는다.

- 혈중 크레아틴 수치는 정상이면서 혈중 요소질소(BUN)가 상승시 상부 위장관 출혈이 1000ml 이상임.

- 혈중단백이 위장관에서 소화, 흡수되면 혈중 요소질소 수치가 상승.

② 치료

  ㉠ 치료의 우선순위 ; 지혈, 쇼크의 예방, 출혈의 원인 파악.

  ㉡ Vasopressin ; 혈관 수축을 증진하기 위해 주입.

  ㉢ 색전형성 기법 ; 자연적이거나 합성된 혈괴를 출혈중인 혈관으로 주사하는 방법.

③ 간호

  ㉠ 비위관을 통해 제산제나 약물을 투입; 주입후 소량의 물을 주입, 약물이 흡수될 수 있도록 일시적

                                                          으로 흡인을 중단.

  ㉡ 쇼크 대상자는 체위가 중요 ; 일반적으로 다리를 상승시킨 횡와위를 취해준다.

4) 비만 (Obsity)

- 이상 체중보다 20%이상 많은 체중.

① 원인

  ㉠ 신경내분비계 문제 ; 시상하부(식욕,포만중추)의 손상, Cushing 증후군, 난소장애.

  ㉡ 고지방식이 ; 포화지방 섭취가 많은 경우

  ㉢ 유전적 요인

  ㉣ 약물의 영향 ; Corticosteroids, estrogen, NSAID

② 치료및 간호

  ㉠ 식이요법

  ㉡ 운동 ; 식이요법과 병행시 근육조직보다 지방조직의 감소를 촉진.

  ㉢ 약물요법

- Fenfluramine (Prozac) ; 항우울제로 식욕억제 효과.

- Sibutramine(Reductil) ; 우울증을 치료하기 위해 개발된 약물로 체중이 감소.(지방분해 약물)

- Reductil ; 포만감을 증가시켜 식사량 감소, 에너지 소모를 증가시켜 지방분해를 촉진.

               (부작용;입마름,변비 등)

③ 병적비만에 대한 외과적 접근

  ㉠ 수직띠 모양의 성형술 ; 위 소만부에 작은 출구만을 남기고 위와 식도의 연결부위에 빈 용적이

                                      15ml 정도 작은 주머니를 만듬.

  ㉡ 위 우회술 ; 위를 15ml정도 용적의 작은 주머니로 만든 다음 출구는 소장과 문합(체중감소,

                     흡수부전을 초래)

  ㉢ 지방흡입술

  ㉣ 복부체형 교정술

5) 신경성 식욕부진증

- 스스로 음식을 섭취하지 않아 정상 체중보다 15~25% 정도 적은 상태

- 12~18세 사이의 중 상류층 여성에서 많다.

① 원인 ; 문화적, 사회적, 가정적, 정신적 요인과 자존감이 낮은 젊은 여성에게 발생.

② 임상증상

- 심한 체중감소, 무월경, 악액질, 변비, 신체를 덮은 미세한 털, 건조하고 거칠어진 피부, 서맥, 저체온,

      저혈압

③ 치료 ; 영양보충과 자아상의 증진 / 위관영양이나 총 비경구영양을 실시.

2. 염증성 및 감염성 질환

(1) 위염(Gastritis)

1) 급성 위염(Acute Gastritis)

- 술, 카페인, 지나친 양념, indomethacin, phenylbutazone, predisone, salicylate 같은 약물 등으로

   인한 위 점막의 화학적 자극,  식중독, 전신감염, 정서적 긴장으로 인해 발생.

① 병태생리

  ㉠ 점막의 방어기전이 세균이나 자극성 물질에 의해 파괴되어 발생.

  ㉡ 위점막은 prostaglandin으로 구성되어 있으며 위산의 작용으로부터 위벽을 보호한다.

② 증상 ; 식욕부진, 오심과 구토, 복부경련, 설사, 상복부 통증, 발열

③ 치료와 간호

  ㉠ 원인 요소를 제거하고 증상이 사라질 때까지 대상자를 금식시킨다.

  ㉡ 제산제나 H2 수용체 길항제를 투여.

2) 만성 위염

- A형 만성위염

   * 자가면역성 위염, 벽세포의 proton pump와 주세포의 pepsinogen에 대한 자가항체로 인해 발생.

  * 위저부에 있는 조직이 위축되어 내적인자를 분비하지 않고 비타민 B12를 흡수하지 못해 악성빈혈

      이 생길 수 있다.

- B형 만성위염

  * 위동(antrum)을 침범하는 H.pylori 감염으로 발생.

  * H.pylori 감염의 위험인자 ; 고령과 낮은 사회 경제적 상태.

① 병태생리

  ㉠ A형 만성 위염

- 벽세포에 대한 자가면역적 공격으로 위산의 분비가 감소.

- 위샘은 점차적으로 위축되고 점막은 얇아지며 황폐화된다.

- 미란은 흔하지 않으며 위 점막의 조직학적 특성으로 구분.

- 벽세포의 기능이 점차적으로 감소하면 악성빈혈이 발생.

  ㉡ B형 만성 위염

- 산 분비의 감소는 적으며 gastrin 수치는 정상.

- B12 의 흡수는 거의 손상되지 않는다.

- 진행됨에 따라 점막이 점차적으로 위축되고 산 분비가 감소.

② 진단

  ㉠ 내시경을 통한 조직검사

  ㉡ Schilling 검사(내적인자 검사) ; B12를 투여후 흡수의 여부를 확인.

③ 치료와 간호

  ㉠ H.pylori 감염 ; 항생제

  ㉡ 증상이 있는 대상자 ; 위산분비 억제제, 제산제, sucralfate 등을 병용.

3. 신생물 장애 ; 위암

(1) 원인

 ① 질산, 질산이 함유된 훈제음식의 과다섭취 ; 체내의 질산아민 수치를 낮추고 DNA배열을 변화시킴.

 ② 신선한 과일의 채소의 섭취감소 (비타민 A, C, 카로틴이 위암을 예방)

 ③ 다량의 질소가 함유된 토양이나 물

 ④ 과다한 흡연경력

 ⑤ 만성 위염의 위산결핍증(10%에서 15년후 암으로 진전)

 ⑥ 40세 이후의 남성

(2) 증상

① 소화불량 ; 조기 포만감, 가스팽만, 식욕부진

② 상복부 통증이나 타는 듯한 통증 (경하여 제산제로 없어짐)

③ 경함 오심

④ 체중감소(빠르고 심한 정도)

⑤ 피로와 허약

⑥ 장 습관의 변화 ; 변비나 설사

⑦ 유문부의 종양일때 ; 오심과 구토가 특징적

⑧ 분문부의 종양일때 ; 연하곤란

(3) 진단

- 혈액검사, 잠혈검사, 위액검사 ; 비정상 소견을 발견.

- 위 내시경을 통한 생검 ; 확진

- 상부 위장 X-선사진 ; 위치를 확인

- 컴퓨터 단층촬영과 내시경적 초음파 검사 ; 종양과 전이를 발견.

(4) 치료

1) 내과적 치료 ; 효과적 약물치료는 거의 없다. 수술 전 화학요법은 수술에 대한 보조적 처치이다.

2) 수술 ; 일차적인 치료.

① 부분적 위절제술 (Subtotal gastrectomy)

  ㉠ 위의 하부를 부분적으로 제거

  ㉡ 암, 소화성 궤양을 치료하거나 위염, 종양, 유문부 폐색시에도 적용.

② 전체 위절제술(Total gastrectomy)

  ㉠ 위암, Zollinger-Ellison 질환시 위를 완전히 제거.

  ㉡ 전이가 의심; 근치 위절제술(radical gastrectomy)을 시행 ; 이때 식도는 십이지장과 공장과 문합.

(5) 간호

1) 수술 전 간호

① 대상자 교육 ; 검사의 목적과 종류를 설명 / 심호흡과 기침에 관한 교육

② 비위관 삽입 ; 수술 후 장의 연동운동 감소와 위장관의 분비물 정체로 인한 복부팽만감을 완화시키

                      고 외상 및 봉합선 미치는 압력을 예방하기 위해서이다.

③ 영양 ; 수술 전 5~10일간 총비경구영양을 제공할 수 있다.

2) 수술 후 간호

① 호흡기 간호 ; 반좌위 자세가 가슴의 팽창에 도움이 된다.

② 위배액(Gastric drainage)

  ㉠ 수술 후 배액은 처음 6~12시간동안 혈성을 띠게 된다.

  ㉡ 비위관의 배액이 중단시 가스나 액체가 봉합선에 압력을 가해 봉합선 파열을 일으킬수 있다.

③ 음식과 수액

  ㉠ 연동운동이 회복되기 전까지 비위관을 삽입하고 있으므로 구강섭취가 제한.

  ㉡ 구강간호를 자주 제공

  ㉢ 수액을 비경구적으로 투여

  ㉣ 위 배액량과 소변 배설량을 정확하게 측정하여 기록하는 것이 중요.

  ㉤ 비위관을 제거 후 약 12~24시간 동안 수분을 제한.

  ㉥ 빈혈이 되기 때문에 황산철, 엽산, 비타민 B12를 자주 투여.

④ 대상자의 안위제공

⑤ 대상자 교육

3) 수술 후 합병증

① 출혈

  ㉠ 수술 후 처음 24시간 동안 나타날 수 있다.

  ㉡ 출혈을 확인하기 위해 내시경 검사를 시행.

② 십이지장 봉합부위 누출(Duodenal stump leakage)

  ㉠ 수술 후 4~6일 사이에 나타난다.

  ㉡ 어깨로 방사되는 심한 상복부 통증과 복부강직, 고열, 백혈구 증가

  ㉢ 담즙이 섞인 배액.

③ 위 정체(Gastric retention)

  ㉠ 복부 충만감, 오심, 구토 등을 호소.

  ㉡ 내시경을 통한 풍선 확장술을 시행.

④ 급속이동증후군(Dumping syndrome)

 ㉠ 초기 덤핑증후군

- 혈관운동성 증상으로 식사 중, 식후 5~30분 이내에 나타남

- 허약, 실신, 심계항진, 발한을 호소.

- 충만감, 불편감, 오심, 설사

- 저혈압 ; 고농도 음식이 위에서 소화되거나 희석되지 않고 공장내로 직접 빠르게 들어감으로써 일어

             난다. 공장의 분비액보다 고장성인 유미즙은 혈류에서 공장 내부로 수분을 끌어들여 혈액량

             을 감소시키게 되어 발생.

- 급속한 위배출과 소장으로의 유미즙 배출은 심한 위 산통반사(gastrocolic reflex)을 일으킴.

㉡ 후기 급송이동증후군

- 식후 90분에서 3시간에 일어난다.

- 저혈당 ; 혈류내 포도당의 유입으로 갑작스런 혈당 증가가 있고 이 자극으로 인슐린이 분비.

- 치료 ; 식사 중 수분섭취를 제한하고 저탄수화물, 고지방, 고단백

- 항콜린제제, serotonin 길항제가 도움이 된다.

⑤ 체중감소 ; 위의 저장력이 줄어들기 때문.

⑥ 빈혈

  ㉠ 악성 빈혈 ; 벽세포가 비타민 B12 대사에 필요한 내적인자를 방출하지 않기 때문에 발생.

  ㉡ 철분결핍성 빈혈 ; 급속한 위 배출로 염산과 음식이 섞이지 못하면 철분이 유리되지 못하고 흡수

                               하는데 시간이 적기 때문에 발생.

⑦ 흡수불량 및 십이지장 Loop 증후군

  ㉠ 산분비 감소, 췌장효소 감소, 상부 위장운동의 증가로 인해 지방의 흡수불량이 초래.

  ㉡ 십이지장 내에 음식이 정체되어 세균 증식

  ㉢ 지방변 ; 위장 운동이 증가해 위로부터 빠르게 이동시 음식물이 리파아제, 담즙과 충분히 섞이지

                  못해 지방이 소화되지 못해서 발생.

⑧ 골연화증과 골다공증.