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[겨울사랑]

임종

. 임종직전의 신체적 증상관리

1) 임종이 가까워진 경우 증상

① 의식 정도 감소 ② 구개 반사 저하/ 연하곤란

③ 괄약근 조절 약화로 실금/ 실변 ④ 호흡곤란

⑤ 청색증 ⑥ 감각장애

⑦ 활력증후 저하

2) 임종의 순간이 임박했을 경우 증상

① 동공확대/ 고정 ② 신경반사 소실로 움직이지 못함

③ 빠르고 가쁜 호흡, 체인스톡호흡, 가래 끓다가 깊게 천천히 쉬게 됨

④ 혈압저하 ⑤ 손발 차가워지고, 식은땀/ 피부 변색

⑥ 대소변 의식 못하고 항문 열림 ⑦ 혼수상태

3) 임종 간호

1) 증상조절과 가족들에 대한 배려와 지지가 우선

2) 임종환자를 위한 배려/ 환경 조성/ 임종 준비

3) 죽음직후 간호

4) 사후강직 오기 전에 체위 반듯하게

?5)의치 끼워주며, 눈은 감기고, 입을 다물게 해줌

?6)미온수 수건으로 깨끗이 닦아주고 준비된 옷

?7)머리는 약간 높게/ 시간적 여유 제공

?8)마지막 인사/ 최대한 고인에 대한 예우

임종 과정에서 나타나는 증상들

말기 환자와 가족을 위한 호스피스 서비스는 서로 연관되어 있으면서도 각각 다른 세 단계의 과정을 거치게 된다. 세 단계란 말기단계, 임종단계, 사별단계를 의미한다. 이는 시간적으로 진행되는 과정에 있다. 이 중에서 임종단계는 말기단계의 마지막에 일어나는 일련의 과정으로 임종과정이라고 부르기도 한다.

임종과정 동안에 나타나는 일련의 증상들을 설명하고 주변의 사람들이 어떻게 대처해야 하는지에 대해 간략하게 설명한다.

과정을 위한

1) 임종준비

사람이 마지막 단계에 이르면 상호 연관이 있으면서도 독립적인 두 개의 서로 다른 측면이 작용한다. 신체적 측면에서는 몸이 모든 기능을 정지하기 위한 마지막 과정을 시작하게 된다. 일반적으로 신체의 이런 변화는 의학적인 응급조치가 필요하지는 않은 일련의 조용한 과정을 거치게 된다. 이러한 신체적 변화는 몸이 스스로 정지하려는 것을 준비하는 정상적이고도 자연적인 방법이며 이에 대한 가장 적절한 반응은 편안하게 그 과정을 받아들이는 것이다.

마지막 단계의 또 다른 측면은 정서적, 정신적, 영적인 측면인데 이는 신체적 측면과는 조금 다른 과정을 거친다. 죽어가는 사람의 영혼은 자신이 속해 있었던 몸으로부터 떠나기 위해 마지막 준비 과정을 시작하게 된다. 이러한 떠남은 그 자체의 우선순위에 따라 이루어지는 경향이 있는데 여기에는 미처 끝내지 못한 일을 해결하려는 것과 가까이 지내지 못했던 사람과의 화해 가족이 환자의 죽음을 기꺼이 허용해 주는 것 등이 포함된다. 이러한 사건은 영혼이 물질세계로부터 다른 세계로 가기 위해 준비하는 지극히 정상적이고도 자연적인 길이다. 이에 대한 가장 적절한 반응은 이러한 떠남을 지지하고 격려해 주는 것이다.

사람의 신체가 멈출 준비가 되었을지라도 만일 끝내지 못한 일이 있다거나 누군가 중요한 사람과 화해하지 못했을 때에는 그 일을 끝내기 위해 조금 더 살아있을 수 있다. 반대로 정서적, 정신적, 영적으로는 떠날 준비가 다 되어 있어도 몸이 마지막 신체적 과정을 완전히 끝내지 못했다면 그것을 끝낼 때까지 살아있게 된다. 우리가 죽음이라고 부르는 경험은 몸이 정지하기 위한 자연적인 마지막 과정을 완전히 끝냈고 또한 영혼이 화해와 끝마침이라는 그 자신의 자연적 과정을 완전하게 마쳤을 때에 일어난다. 그러므로 호스피스 팀들은 환자의 죽음에 대한 준비를 할 때에 환자에게 무슨 일이 일어날 수 있는지, 무슨 증상이 나타나는지 또 그것을 어떻게 다루어야 하는지 알고 있어야 하며 이를 가족에게 미리 교육시켜서 환자가 가족의 지지와 이해 속에서 편히 죽을 수 있도록 도와주어야 하는데 이러한 도움은 환자의 가족이 환자에게 줄 수 있는 마지막 선물이 된다. 아래에 언급하는 죽음과 관련된 모든 신체적 증상들과 정서적, 정신적, 영적 징후들이 모든 환자에게 언제나 똑같이 일어나는 것은 아니다. 임종과정 동안 나타나는 증상은 사람마다 독특하며 그가 어떻게 살아왔는지에 따라서도 다를 수 있다.

2) 임종과정에서 나타나는 신체적 증상과 적당한 대응책

(1) 차가워짐

환자의 손과 발부터 시작해서 팔과 다리의 순서로 점차 싸늘해지면서 피부의 색깔도 변하게 된다(하얗게 혹은 파랗게). 혈액순환의 저하가 사지로부터 점차 몸의 중요한 기관으로 이행되는 것은 정상적인 순서이다. 이때 환자에게 담요를 씌워 주어서 따뜻하게 해주는 것은 좋으나 전기기구는 사용하지 말아야 한다.

(2) 수 면

환자는 점차 잠자는 시간이 많아지게 되며 의사소통하기 어렵고 반응하지 못하게 된다. 이러한 변화는 신진대사 변화의 일부로 생기는 정상적인 상태이다. 환자 옆에 앉아서 그의 손을 잡은 채 흔들거나 큰 소리로 말하지 말고 부드럽고 자연스럽게 이야기하는 것이 바람직하다. 환자 앞에서 환자가 없는 것 같이 말하지 말고 환자가 반응하지 못한다 하더라도 정상인에게 말하는 것과 같이 이야기하는 것이 좋다.

(3) 혼 돈

환자는 시간, 장소, 자기 주위에 있는 사람이 누구인가에 대해 혼돈을 일으키게 되는데 이것 역시 신진대사가 변화함으로 인해 생기는 결과이다. 환자에게 말하기 전에 내가 누구냐고 묻기보다는 내가 누구라고 이름을 밝혀 주는 것이 좋다. 무언가 의사소통의 필요가 있을 때는 “지금은 약 드실 시간입니다”와 같이 부드러우면서도 분명하고 확신에 찬 어조로 말하는 것이 환자의 안위를 위해 중요하며 “당신은 이제 아프지 않게 될 것입니다”라는 식의 의사소통 하는 이유를 설명해 주는 것이 도움이 될 것이다

(4) 실금 또는 실변

환자는 근육이 무력해짐으로 인해 대소변을 조절하지 못하고 실금 또는 실변하게 된다. 이때는 환자와 침상을 청결하고 편안하게 유지해 주는 것이 필요하다. 침상에는 홑이불 밑에 비닐을 씌우고 환자에게는 기저귀와 같은 것을 채워주면 도움이 된다. 이때 허리의 근육이 무력해져서 똑바로 누운 상태에서 허리에 손을 넣어보면 들어가지 않을 수도 있다.

(5) 울 혈

환자의 가슴에서 돌 구르는 것과 같은 가래 끓는 소리가 들리게 되는데 이는 심각하거나 새로운 통증이 생기게 되어 나는 소리가 아니고, 수분 섭취가 적어지고 정상적인 분비물을 기침으로 내보내는 능력이 저하되면서 나타나는 정상적인 변화 상태이다. 이때는 환자의 고개를 옆으로 부드럽게 돌려주어 배액이 잘 되도록 해주고, 젖은 헝겊으로 입안을 닦아준다.

(6) 불안정

환자는 불안정해지고 같은 동작을 반복하게 된다. 이러한 현상은 자주 일어나는 것으로써 뇌에 산소공급이 부족해지고 신진대사가 변화함으로 인해 생기게 된다. 이때 억지로 그런 동작을 하지 못하도록 방해하거나 억제하는 것은 좋지 않으며 그보다는 환자의 이마를 가볍게 문질러 주거나 책을 읽어 주며, 혹은 진정시킬 수 있는 음악을 들려주는 것이 환자를 차분하게 만드는 효과가 있다.

(7) 수분과 음식의 섭취량 감소

환자는 점차 음식이나 수분을 잘 먹지 않으려고 하게 되는데 그 이유는 환자의 몸이 소화하는 일보다는 다른 기능을 하는 데에 더욱 에너지를 소모하려고 하기 때문이다. 이 때는 억지로 먹이려고 하지 말아야 하는데 그렇게 하는 것은 환자를 오히려 불편하게 만들기 때문이다. 대신에 적은 얼음 조각이나 주스 얼린 것 등을 입에 넣어 주는 것이 입안을 상쾌하게 해 준다. 글리세린에 적신 솜으로 구강간호를 해주는 것과 이마에 찬물수건을 얹어 주는 것 또는 작은 스프레이에 차가운 생수를 담아 조금씩 입안에 뿌려주는 것도 도움이 된다. 반면에 임종과정이 진행되는 동안에 통증이 소실되면 일시적으로 더 잘 먹는 경우도 간혹 볼 수 있다.

(8) 소변량 감소

수분섭취가 적어지고 신장을 통해 이루어지는 수분의 순환도 감소되므로 자연히 소변량이 줄어들게 된다. 이때에는 호스피스 의료팀들에게 의뢰하여 소변줄을 꽂아야 하는지를 결정하도록 한다.

(9) 호흡하는 양상의 변화

정상적인 호흡의 양상에서 중간중간 무호흡 상태가 동반되는 전혀 다른 형태의 호흡을 하게 되는데 이를 체인스톡 호흡이라고 한다. 이는 내부기관의 순환감소로 인해 일어나는 일반적인 증상이다. 머리를 높여주고 환자의 손을 잡아주며 부드럽게 이야기하는 것이 환자를 편하게 해준다.

3) 정상적인 정서적, 정신적, 영적 증상과 적절한 대응책

(1) 위 축

환자는 반응이 없어지고 위축되며 함께 이야기하고 싶어하지 않게 된다.이런 상태는 환자가 주변의 모든 관계로부터 해방되고 떠나기 위해 준비하고 있는 것이다. 환자는 마지막까지 들을 수 있기 때문에 가족은 사랑하는 환자에게 정상적인 목소리로 이야기하고, 말할 때는 자신이 누구인지를 밝혀주고 환자가 편안히 죽을 수 있도록 도움이 되는 이야기를 해주는 것이 좋다. (2) ‘환상’과 같은 경험

환자는 이미 죽은 사람과 얘기하거나 또는 다른 이에게는 보이지 않거나 실제로 없는 것을 봤다고 이야기한다. 이것은 환상이나 약리작용을 말하는 것이 아니며 환자가 이 세상으로부터 분리되기 시작하는 것이고, 전환되려고 준비되어지는 중이라는 징후이다. 들리는 것에 대하여 무시하거나 따지거나 부정하지 않는 것이 좋다. 주위의 사람들에게 보이지 않거나 들리지 않기 때문에 이것이 그 환자에게도 현실이 아니라는 것을 의미하는 것은 아니다. 그런 것들은 죽어가는 이에게는 정상적이고 평범한 것이므로 인정하고 받아들여 주어야 한다. 만약, 그런 것들로 임종환자가 놀라게 된다면, 그런 것은 정상이라고 설명해 주는 것이 좋다.

(3) 안절부절 못함

환자는 자꾸 무언가를 되풀이하고 안정하지 못할 수도 있는데, 이것은 아직 해결하지 못한 문제로 인해 마음이 불편하여 편안하게 죽지 못하게 한다. 이때에는 평소 환자가 즐겼던 장소, 좋았던 경험을 상기시켜 주고, 좋아하는 성경 구절을 읽어주거나 음악을 들려주고 환자의 죽음을 인정하고 받아들이는 태도를 보여주는 것이 도움이 된다.

(4) 대인관계 감소

환자는 몇 사람 혹은 단 한 사람과만 함께 있으려 할 것이다. 이는 환자가 떠나기 위해 준비한다는 징후이며 그가 죽기 위해서 어떤 사람이 제일 필요한지를 보여주는 것이다. 만약 당신이 환자가 마지막까지 함께 있고 싶어하는 소수의 사람 속에 포함되지 않았다 해도 그것은 당신이 중요하지 않다거나 환자가 당신을 사랑하지 않는다는 의미는 아니다. 이는 호스피스 요원이 이마 환자에 대해 해주어야 할 책임을 다했으며 이제는 ‘안녕’이라고 말할 수 있는 때라는 의미이다. 만일 당신이 환자가 마지막까지 함께 있고 싶어하는 소수의 사람 중 하나라면 그것은 환자가 편히 죽기 위해 우리의 지지와 확인, 도움이 필요하다는 의미이다.

(5) 환자의 죽음을 인정하고 받아들이는 것

임종에 직면한 환자로 하여금 자신이 떠나는 것에 대해 죄의식을 갖지 않도록 해주고 가족이 자신의 요구를 이루려고 환자를 죽지 못하게 하지 않고, 죽음을 인정하는 것은 어려운 일일 수 있다. 임종하는 환자는 자신에게는 많은 불편이 있어도 가족의 허락이 없으면 더 오래 살려고 한다. 그 순간에, 죽어 가는 사람에게 줄 수 있는 가장 큰 선물은 그가 준비되어 있을 때 언제라도 죽을 수 있도록 허용해 주는 것이다.

(6) 마지막 인사

환자가 죽을 준비가 다 되었고 가족이 환자를 보낼 수 있으면 이제 ‘안녕’이라는 인사를 해야 할 때가 된 것이다. ‘안녕’이라고 말하는 것은 당신이 환자에게 해줄 수 있는 사랑의 선물이 될 것이며 이는 환자가 삶을 마무리하고 육체로부터 떠나는 일을 성취하도록 해준다. 가족으로 하여금 환자와 함께 침대에 누워서 손을 잡거나 키스하는 것, 또는 환자를 꼬옥 껴안아 주면서 나중에 ‘왜 내가 그때 그에게 이런 말을 하지 않았을까?’ 하고 후회하는 일이 없도록 필요한 이야기를 다 하게 하는 것이 도움이 될 것이다. 그냥 간단하게 “단신을 사랑해”라고 말할 수 있는데, 이 말에는 즐거웠던 추억, 장소, 함께 나누었던 행동들이 포함되어 있다.

“내가 잘못했던 일이나 불편하게 해주었던 것에 대해서 미안하게 생각하오.”

“~에 대해서 감사하고.” 하는 이야기들이 이때에 할 수 있는 말들이다.

눈물은 “안녕”이라는 말의 일부분이다. 이때의 눈물은 우리의 사랑과 우리가 환자의 죽음을 인정한다는 것을 나타내 보여주는 것이므로 눈물을 숨길 필요는 없다.

4) 결 론

임종과정의 마지막에 환자가 사망하게 되는데 가족들이 가장 쉽게 인지할 수 있는 임종의 증상으로는 숨을 쉬지 않고 심장이 뛰지 않는 것이다. 항문이 열려 있으며 대소변이 나오기도 하고, 반응이 없으며, 눈꺼풀은 약간 열려 있고 눈은 어떤 한 점에 고정되어 있고, 깜빡거리지도 않고, 턱은 늘어지고, 입은 약간 벌어져 있다. 의학적으로는 호흡이 없고 혈압이 측정되지 않으며 심첨부의 맥박을 측정할 수 없으면 죽음이 일어난 징후로 받아들여지고 있다. 호스피스 환자의 죽음은 응급상황이 아니다. 위에서 설명한 일련의 임종과정이 시작되면 응급실이나 중환자실에 입원하기보다는 임종과정을 자연스럽게 겪어 나갈 수 있도록 가족들과 함께 지켜보며 도와주는 것이 필요하다.

신체적 증상

1. 신체 증상으로는 우선 잠을 자거나 의식을 차리지 못하는 시간이 부쩍 길어진다.

2. 몸은 점차 차가워진다. 손과 발부터 시작해 팔과 다리가 순차적으로 싸늘해진다.

이때 피부색은 하얗게 또는 파랗게 바뀐다. 팔 다리 경련이 심해지기도 한다.

이와 같은 증상은 대개 임종 48시간 전에 나타난다.

3. 가족이 누구인지 알아보지 못하거나 다른 사람으로 혼동한다.

4. 호흡도 곤란해져 가슴에서 돌 구르는 것 같은 소리가 들리기도 한다.

5. 물을 잘 삼키지 못하고, 소변이 줄며, 소변이 매우 진한 빛깔을 띠는 수가 많다.

심리적 증상

다음과 같은 증상은 대개 임종 48시간 전에 나타난다.

1. 심리적으로 몹시 위축돼 남과 이야기하지 않으려 한다.

2. 대인 관계도 꺼려 몇 사람 또는 단 한 사람하고 만 있으려고 한다.

3. 환상을 보는 수도 많다. 이미 죽은 사람과 이야기를 하거나, 존재하지 않는 것을

보았다고 한다.

4. 무언가 해결하지 못한 것이 있다는 듯 안절 부절 못하는 경우도 많다.

5. 환자의 절반 가량은 죽음이 다가온 것을 느끼고 가족에게 마지막 인사나 당부를 한다.

임종과 그 준비

한 사람의 삶을 마무리하는 임종은 환자는 물론 남은 가족에게도 가장 중요한 순간이다.

세상에 묶여있던 모든 짐을 벗어버리고, 사랑하는 가족들이 지켜보는 가운데 평안하게

눈을 감는 임종. 그렇게 맞으려면 몇 가지 준비가 필요하다.

첫째는 유언이다.

유산이나 채무에 관한 유언은 죽는 이가 이 세상에서의 해야 할 마지막 의무다.

이에 대해 분명한 언급을 하지 않았을 경우 가족들이 뜻밖에 손해를 보는 일이 많다.

따라서 재산관계 유언은 되도록 미리 해두는게 좋다. 암세포가 특정부위로 옮아가면 상태가

급격히 악화되고, 정신이 혼미해져 유언의 기회를 놓친다.

둘째는 가족간 화해다.

1. 가족 갈등을 끝내 풀지 못한 채 임종하는 사람들이 생각보다 훨씬 많고, 그 때문에 남은

사람의 삶이 건강하지 못하게 된다. 정신이 또렷할 때 가족끼리 가슴속에 쌓아뒀던 얘기

를 털어놓고 서로를 용서하고 용서받는 시간을 갖는게 절대적으로 필요하다.

2. 임종 순간이 다가오면 환자를 깨끗한 옷으로 갈아 입히고, 손과 얼굴을 닦아 단정해

보이도록 하는 게 좋다. 주변도 깨끗이 정리하고 가족이나 가까운 친척들에게 연락하여

늦지 않게 도착하도록 한다.

3. 종교를 지닌 사람이라면 성직자에게 연락해 필요한 종교의식을 베풀 준비를 한다.

4. 임종 순간 가족들이 큰 소리로 운다거나 당황하면 임종을 방해하게 된다.

5. 일부에서는 신앙을 강요하지만 강요한다고 신앙을 갖는 것도 아니며, 오히려 임종의

거룩한 순간을 망치기만 한다.

**임종시 임상적 징후**

1. 근육긴장도 상실

a. 안면근의 이완(예; 턱이 늘어짐)

b. 대화

c.위장관 활동 감소 후에 오심(구역질), 복부가스축적, 복부팽만 및 대변정체

d.괄약근의 조절력 감소로 인한 대, 소변 실금

e. 신체 움직임의 감소

2. 순환속도 저하

a.감각작용 감소

b.사지에 반점형성과 청색증

c.발,손,귀, 코의 순서로 피부가 차가워짐

3. 활력징후 변화

a.맥박이 느려지고 약해짐

b.혈압 하강

c.빠르며 얕고 불규칙적이거나 비정상적으로 느린 호흡, 체인-스톡스 호흡,

목구멍에 점액의 축적으로 인한 소리나는 호흡(목청의 가르랑 거림),

구강점막의 건조를 초래하는 구강호흡

4. 감각손상

a.시각이 흐려짐

b.미각과 후각손상, 마지막 청각 손상

5. 의식 수준(사람에 따라 차이)

예; 의식이 또렷해짐, 즐거움, 혼미, 혼수상태 등

##사망의 지표##

a. 외부자극에 대한 무반응

b.근육의 움직임, 특히 호흡의 상실

c.무반사

d.뇌파소실

p.s. 24시간 동안 뇌전도 상의 뇌파의 부재(뇌사) 역시 사망 판정 지표

==> 특징; 혼수상태, 불가역적인 불수의적 호흡소실, 양안동공의 확대고정,

뇌간반사의 완전 소실, 불가역적인 호흡정지, 30분 이상의 뇌파 소실