[간접관찰] 4번 보고서 - 2023년 03월 15일 - 수정본

[최성은]

※ 수정한 부분에 강조처리 했습니다. 

1. 배경정보 도입부분 다시 작성하기

관찰 대상자의 배경정보(특이한 생육력, 병력, 진단 내용 등)

본 아동은 5세 2개월 남아로, 뇌성마비의 영향으로 발음의 정확도에 어려움을 주 호소로 본 기관을 방문 했다고 한다.
주 양육자인 어머니의 보고에 의하면 38주, 3kg 자연분만을 통해 출산하였다고 한다. 임신 중이나 출산 시 특이사항은 없었다고 한다.
신체 발달의 경우 또래 평균보다 매우 느렸으며 현재 뇌성마비로 인해 걷기가 불안정하다고 한다. 언어발달의 경우 옹알이는 또래와 비슷한 시기에 관찰되었고, 첫 낱말은 20개월경 “엄마”를 산출함으로써 또래에 비해 늦게 산출되었으나, 낱말 조합은 몸짓과 말소리를 활용하여 자신의 의사를 전달하는 것은 가능하다고 한다.
대상자의 병력으로는 뇌성마비를 진단받았다고 한다. 대상자의 교육력을 보면 2021년까지 S시 Y구 소재 Y재활의학과에서 물리치료, 작업치료, 인지치료, 감각통합치료, 언어치료를 받았으며 현재는 S시 Y구 소재 발달센터에서 인지 학습치료와 언어치료를 받고 S시 Y구 소재 운동 발달센터에서 특수체육과 S시 G구 소재 물리치료센터에서 물리치료를 받고 있다고 한다. 또한 대상자는 일반 어린이집이 아닌 가정어린이집에 재원 중이며, 해당 연령보다 낮은 반에 소속되어 있다고 한다.
가족 구성원은 부, 모, 큰누나(중1), 작은누나(초1)이며, 가족력은 따로 보고된 것은 없다고 한다.

관찰 대상자의 배경정보(특이한 생육력, 병력, 진단 내용 등)

심○○ (5;2, 남) 아동은 뇌성마비의 영향으로 발음 정확도에 어려움을 주 호소로 본 기관을 방문 했다고 한다.
주 양육자인 어머니의 보고에 의하면 심○○은 (38주, 3kg) 자연분만을 통해 출산하였다고 한다. 임신 중이나 출산 시 특이사항은 없었다고 한다.
신체 발달의 경우 또래 평균보다 매우 느렸으며 현재 뇌성마비로 인해 걷기가 불안정하다고 한다. 언어발달의 경우 옹알이는 또래와 비슷한 시기에 관찰되었고, 첫 낱말은 20개월경 “엄마”를 산출함으로써 또래에 비해 늦게 산출되었으나, 낱말 조합은 몸짓과 말소리를 활용하여 자신의 의사를 전달하는 것은 가능하다고 한다.
대상자의 병력의 경우 뇌성마비 진단을 받았다고 한다. 교육의 경우 2021년까지 물리, 작업, 인지, 감각통합, 언어치료를 받았으며 현재는 S시 소재 발달센터에서 인지 학습, 언어치료를 받고, S시 소재 운동 발달센터와 물리치료센터에서 각각 특수체육과 물리치료를 받고 있다고 한다. 또한 대상자는 일반 어린이집이 아닌 가정어린이집에 재원 중이며, 해당 연령보다 낮은 반에 소속되어 있다고 한다.
가족 구성원은 부, 모, 큰누나(중1), 작은누나(초1)이며, 가족력은 따로 보고된 것은 없다고 한다.

2. 의사소통 문제는 중재에서 관찰된 내용 복사해서 붙이기 (심○○ 의사소통 문제 복사해서 붙이기)

주 의사소통 문제(관찰 또는 보고된 의사소통 능력)

관찰자의 관찰에 의하면 대상자의 주 의사소통 수단은 말소리(발성), 제스처 등이 있으며, 의사소통 기능으로는 인사하기, 도구적 기능, 행동 요구하기 기능, 대답하기 등이 있었다. 대상자는 PRES 수용언어 부분에서 인지/의미론적 과제(부정어 이해, 일상 사물/신체 부위/사물의 기능 이해 등)를 성공적으로 수행하는 모습을 관찰할 수 있었다.
PRES 검사는 표준화 검사이기 때문에 지침서 중 ‘2회 이상 지문 말하기 금지’가 적힌 문항에서는 임상가가 1회만 지시하는 것을 확인할 수 있었다. 그림을 짚는 문항에서는 임상가의 시선이 아동에게 단서가 되지 않도록 임상가는 아동의 눈을 바라보거나, 평가지를 바라보는 행동도 볼 수 있었다. 또한 “잘했어~”같은 평가적인 말은 지양하였으며, “응~”, “그래”라는 표현을 사용하였다.

주 의사소통 문제(관찰 또는 보고된 의사소통 능력)

관찰자의 관찰에 의하면 대상자의 주 의사소통 수단은 말소리(발성), 제스처 등이 있으며, 의사소통 기능으로는 인사하기, 도구적 기능, 행동 요구하기 기능, 대답하기 등이 있었다.
대상자는 2음절 단어를 산출하는 데 있어서 어려움은 없었으나, [티셔츠], [바나나] 같은 3음절 단어 산출은 어려워하며 [티XX], [바나X] 특정 음절은 묵음으로 산출하는 모습을 볼 수 있었다. 대상자는 사물의 기능을 올바르게 이해하고 표현할 수 있었다.
또한 의사소통의 규칙도 이해하여 과제에 있어 어렵지 않게 수행하는 것을 볼 수 있었다. 과제 수행 중 본인이 어렵다고 느낀 과제는 임상가에게 ‘어렵다’는 의사 표현을 사용하여 본인의 조음 오류 빈도를 줄여나가는 모습도 관찰되었다.
이를 보았을 때, 대상자가 3음절 단어 산출에 있어서 묵음 처리를 보이는 오류가 지속된다면, 의사소통 시 발음의 부정확함으로 인해 명료도가 떨어져 원활한 의사소통이 어려울 것으로 예상된다.

3. 치료 내용은 PRES 지침서 보고 정리하여 작성하기

진단 또는 치료 목표

1. 임상가의 지시에 따라 인지론, 의미론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.
2. 임상가의 지시에 따라 음운론, 구문론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.
3. 임상가의 지시에 따라 화용론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.

진단 또는 치료 목표

1. PRES 검사 시행을 통해 아동의 언어발달이 정상적으로 이루어지고 있는지 확인할 수 있다.
2. PRES 검사 시행을 통해 아동의 언어발달에 지체 여부를 판별할 수 있다.
3. PRES 검사 시행을 통해 아동의 수용언어 및 표현언어 발달 간의 차이를 분석할 수 있다.

진단 또는 치료 내용

1. 치료 목표 : 임상가의 지시에 따라 인지론, 의미론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : 딸랑이, 신발, 컵, 공, PRES 그림 과제 책, 책상
2) 중재 :
(1) 부정어 이해
① 임상가는 아동에게 딸랑이를 제공, 아동이 딸랑이에 집중해 흔들면서 놀게 함
② 아동이 집중한 상태가 되면 임상가는 “그만 하세요”. “하지 마세요”, “흔들지 마세요”로 지시
③ 아동은 임상가의 말을 듣고 딸랑이를 멈춤


(2) 크기 개념 이해, 부정적 상태 이해, 사물의 기능 이해
① 임상가는 아동에게 그림책을 보여주며 “작은 숟가락이 어디 있어?”, “작은 공 어디 있어?”라고 질문
a. 아동은 작은 숟가락, 작은 공이 그려진 그림을 알맞게 고름
② 임상가는 아동에게 그림책을 보여주며 “물고기가 없는 어항은?” “딸기가 없는 접시는?”라고 질문
a. 아동은 물고기가 없는 어항, 딸기가 없는 접시가 그려진 그림을 알맞게 고름
③ 임상가는 아동에게 그림책을 보여주며 “머리 빗을 때 쓰는 것은?”, “물 마실 때 쓰는 것은?”, “옷을 다릴 때 쓰는 것은?”, “종이 자를 때 쓰는 것은?”라는 질문
a. “머리 빗을 때 쓰는 것은?”에 대한 질문은 정반응을 보임
b. “물 마실 때 쓰는 것은?”에 대한 질문은 정반응을 보임
c. "옷을 다릴 때 쓰는 것은?“에 대한 질문은 머뭇거리는 모습을 보였지만 알맞은 그림을 고름
d. "종이 자를 때 쓰는 것은?“에 대한 질문은 머뭇거리는 모습을 보였지만 알맞은 그림을 고름


(3) 청각적 기억력
① 임상가는 “선생님이 책상을 몇 번 두드리는지 잘 듣고 그대로 따라 해봐”라고 지시
② 임상가는 책상을 3번 두드리는 것을 모델링해주고 아동의 반응을 확인함
a. 아동은 책상을 2번 두드리는 오반응을 보임
③ 임상가는 책상을 5번 두드리는 것을 모델링해주고 아동의 반응을 확인함
a. 아동은 책상을 5번 두드리는 정반응을 보임


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 : 아동은 부정어 이해, 신체부위 이름 이해 관련 문항들은
모두 잘 이해하고 있었다. 하지만 청각적 이해력 관련 문항 에서는 어려워하는 경향을 보이기도 했다. 그 외에도 위치 부사어, 길이개념 이해와 같은 문항에서도 높은 정반응을 보였다.


2. 치료 목표 : 임상가의 지시에 따라 음운론, 구문론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : 공, 차, 블록, 책, 곰 인형, 강아지 인형, 컵, 신발
2) 중재 :
(1) 지시 따르기 : 두 가지 사물
① 임상가는 공, 차, 블록, 책을 아동과 1~2m 떨어진 곳에 배치
② 임상가는 아동에게 “공하고 차 가져오세요”라고 지시
a. 아동은 공하고 차를 골라 임상가에게 건네줌
③ 임상가는 아동에게 “블록하고 책 가져오세요”라고 지시
a. 아동은 블록하고 책을 골라 임상가에게 건네줌


(2) <행위자+목적+행위> 문장 이해
① 임상가는 아동 앞에 곰 인형과 강아지 인형 준비 후 “선생님이 말하는 대로 한번 해봐”라고 지시
② 임상가는 아동에게 “곰이 강아지를 밀어요” 과제 제시, 아동은 정반응을 보임
③ 임상가는 아동에게 “강아지가 곰을 밀어요” 과제 제시, 아동은 정반응을 보임
④ 임상가는 아동에게 “컵이 신발을 밀어요” 과제 제시, 아동은 정반응을 보임
⑤ 임상가는 아동에게 “신발이 컵을 밀어요” 과제 제시, 아동은 정반응을 보임


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 : 아동은 두 가지 사물에 대한 지시 따르기,
<행위자+목적+행위> 문장 이해에 관한 문항들을 모두
잘 이해하고 있었다. 임상가는 아동에게 “잘했어“라는
사회적 강화(칭찬)를 주었다.


3. 치료 목표 : 임상가의 지시에 따라 화용론적 과제를 이해하고 수행할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : PRES 그림 과제 책
2) 중재 :
(1) 상황설명
① 임상가는 아동에게 그림 과제 책에 대한 상황설명을 모두 말해 달라고 요구
② 아동은 “엄마…” 말하는 듯했으나 오반응을 보임


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 : 두 문장 이상으로 표현하는 채점 기준이 있었다. 아동은
상황 설명에 대해 오반응이 나타났다.

진단 또는 치료 내용

1. 치료 목표 : PRES 검사 시행을 통해 아동의 언어발달이 정상적으로 이루어지고 있는지 확인할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : PRES 그림 과제, PRES 평가지, 지침서
2) 중재 :
(1) 수용언어영역과 표현언어 영역 각 45개씩, 총 90문항 진행
(2) 인지 개념 및 의미론적 언어 능력 관련된 41문항 검사 시행
(3) 조음 및 구문론적 언어 능력 관련된 37문항 검사 시행
(4) 화용론적인 언어 능력 관련된 14문항 검사 시행


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 : 대상자는 수용언어영역 대부분은 정반응을 보였다. 반면에
표현언어 부분에서는 약간의 오반응이 나타나기도 했다.
검사 시에는 강화를 주지 않아야 한다는 PRES 검사 특성을
고려해 강화를 주지 않았다.






2. 치료 목표 : PRES 검사 시행을 통해 아동의 언어발달에 지체 여부를 판별할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : PRES 그림 과제, PRES 평가지, 지침서
2) 중재 :
(1) 연령 단계에 따른 언어발달연령 산출
① 검사별로 기초선이 확립된 이후 처음 ‘-’가 두 개 이상 나타난 연령 단계의 평균을 구한다.
(2) 획득 점수에 따른 언어발달연령 산출
① 아동이 최고한계선까지 정반응한 문항을 점수화하여 언어발달연령을 산출한다.
② 31번 문항부터는 6개월 간격으로 구성되어 있기 때문에 2점씩 계산한다.


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 :
(1) 아동의 통합언어 발달연령이 생활연령보다 2세 이상 낮으면 언어장애로 간주한다.
(2) 아동의 통합언어 발달연령이 생활연령보다 1세 이상 2세 미만으로 나오면 언어발달 지체로 간주한다.
(3) 아동의 통합언어 발달연령이 생활연령과 1세 미만 차이가 나면 정상범위에 속한다.
(4) 아동의 통합언어 발달연령이 생활연령보다 1세 이상 높으면 다소 빠른 언어발달로 간주한다.








3. 치료 목표 : PRES 검사 시행을 통해 아동의 수용언어 및 표현언어 발달 간의 차이를 분석할 수 있다.
1) 활동 및 치료자료 : PRES 그림 과제, PRES 평가지, 지침서
2) 중재 :
(1) 아동이 세 문항 모두 “+”를 받는 연령 단계를 기초선으로 잡는다.
① 기초선이 확립된 이후 낮은 단계 문항은 아동이 모두 맞출 수 있다고 확신할 수 있다.
(2) 아동이 세 문항 모두 “-”를 받는 연령 단계를 기초한계선으로 잡는다.
① 기초선이 확립된 이후 높은 단계 문항은 아동이 맞출 수 없다고 확신할 수 있다.


3) 중재에 따른 결과 및 강화 방법 : 기초선과 최고한계선을 기반으로 아동의 원점수를 구해
백분위 점수를 산출한다. 백분위 점수는 아동이 획득한 점수가
같은 연령대 아동 중에서 어느 정도에 해당하는지 상대적인
위치를 제시해 준다.