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1. 슬관절의 운동축(the axes of the knee)
1) 제1운동 자유도 - transverse axis (frontal plane), main axis →flexion, extension (sagittal plane) 2) knee flexion 한 상태에서 하퇴의 장축을 축으로 일어나는 rotation - flexion 시 tibia 의 rotatio 발생, extension 시 locking position이 되므로 rotation 발생 안함 3) HOC ( hip, knee , ankle) 3개의 관절 중심은 하지의 기능축 mechanical axis 인 직선 HOC 위에 존재, o 하퇴에서 이 기능축은 장축과 일치, 대퇴장축과 6도의 예각을 이룸, o 대퇴골 경부는 대퇴골체 보다 뻗어 나와 있어서 대퇴골간의 장측은 하퇴장축과 일치하지 않고 하퇴장축에 대해 밖으로 170 - 175 도 열려 둔각을 형성 ←슬관절의 생리적 외반(physiological valgus) 임
2. 전두면에서의 슬관절의 형태이상 160 - 165 외반슬 <170 도 정상 <180 - 185 내반슬 1) genu valgum ; 외반슬, 안짱다리, X형 다리 외반각이 감소한 상태, 기능축에서 슬관절의 중심이 내측으로 편위, 경골의 과간융기와 대퇴골의 과간와 손상의 정도 (joint 외측, soft tissue 내측에 있음) 2) genu varum ; 내반슬, 게다리, O형 다리 외반각이 증가된 상태, 기능축에서 슬관절의 중심이 외측으로 편위, 손상의 정도 (joint 내측, soft tissue 외측) 3) 평가방법 ⑴ knee lateral angle 계측 ⑵ 슬관절의 중심이 기능축에서 어느 정도 외측(내측)으로 편위하고 있는지 계측→displacement distance , 기록 예)내측편위 ma →15mm o 유아기에 양측성 내반슬이 자주 보이나 성장하면서 차츰 소실 o 슬관절의 비정상적 편위가 지속될 경우 →골관절염
3. 슬관절의 운동과 가동범위 ; 굴곡과 신전(movement of the knee and their ranges ; flexion and extension) 1) 하퇴의 장축과 대퇴 장축이 동일선상에 있을 때 하지의 길이가 가장 길다. 2) 기본자세는 하지가 최대한 신전되어 있는 상태 o 절대신전(absoute extension)은 존재하지 않는다. ( 0 도) 그러나 피동적 신전은 가능 5 - 10 도, 과신전이 비정상적으로 현저하게 나타날 때 ←전반슬 genu recuvatum (curve 자체가 잘못됨) o 상대적 신전(relative extension) - 임의의 굴곡 위치에서 시작하여 슬관절을 외전시 신전한 상태로 움직이는 운동 o 고관절의 신전 정도에 따라 슬관절의 신전 범위를 결정한다. 이유 ; two joint musce 인 rectus femoris 가 고관절 신전시 stretching 다음에 knee extension 시 contrature 가 유발되기 때문 3) hip flexion 해서능동 굴곡 운동 범위 ; 140 도 , 수동 굴곡 운동 범위 ; 160 도 , hip extension 해서 knee flexion ; 120 도 ⇒능동굴곡 범위와 hip extension 후 knee flexio 의 범위 차이가 나는 이유 ; ①rectus femoris 의 tightness ②hamstring muscle 이 hip extension 시 에너지를 썼기 때문에 knee flexion 시 power 가 약해져서 ,효율이 낮아짐 ⇒능동굴곡과 수동굴곡의 차이는 고관절이 신전함으로써 슬괵근의 근효율이 일부 소실되기 때문에 발생
4. 슬관절의 축회전(axial rotation of the knee) 1) 하퇴 장축(long axis)을 중심으로 일어나는 하퇴의 회전 ; 슬관절 굴곡 위치의 상태에서만 수행 가능 2) 능동적 축회전(active axial rotation)을 계측할때에는 피검자를 탁자 끝에 앉히고 하퇴를 탁자의 끝에서 수직으로 내리고 미리 슬관절을 90도로 굴곡해야만 함 - 이유 ; 슬관절 굴곡에 의해 고관절의 회전 방지, 기본자세에서 발가락은 가벼운 정도의 외측을 향한다. 3) 내회전(medial rotation); 발가락을 내측으로 향하게 하는 운동, 발의 내전(adduction)에 있어서 중요한 역할 4) 외회전(lateral rotation); 발가락을 외측으로 향하게 하는 운동, 발의 외전(abduction)에 있어서 중요한 역할 5) 수동적 축회전(passive axial rotation) 피검자에게 슬관절 굴곡 위치를 취한 엎드린 자세로서 계측, 검사자는 피검자의 발을 양손으로 잡고 발가락의 외측, 내측을 향하도록 돌린다. 피동적 회전의 range 는 능동적 회전의 가동범위에 비하면 크다.
5. 굴곡과 신전에 관계하는 관절면(articular surfaces involved in flexion and extension) 1) 슬관절의 굴곡과 신전 ; 횡단축을 중심으로 발생, 슬관절이 경첩관절(hinge joint), 대퇴골의 관절면은 활차의 형태를 하고 있지만 아주 정확히는 활차의 일부분을 나타낸 형태, 비행기의 착륙장치 (바퀴)와 비슷, 양측면이 볼록한 모양, 2개의 대퇴골과는 활차의 2개순 lip(가장자리)을 형성 2) 경골의 관절면은 대퇴골의 관절면과는 반대로 만곡되어 있고 전후로 달리는 무딘 융기에 의해 나누어진 2개의 오목한 면이 평행으로 위치해 있음 3) 경골과는 대퇴골과와 대응, 대퇴경골관절(femorotibial joint)을 구성 4) 슬개골의 2개 관절면이 대퇴골의 슬개면과 대응, (슬개골의 수직 융기가 대퇴골의 중심구에 들어 맞음) - 제 2의 기능적 관절인 대퇴슬개관절(femoropatella joint)을 구성 (슬관절 중에 포함됨 - 2개의 관절) 5) 굴곡과 신전에서 슬관절 - 오목하게 패어지고 휘어진 1쌍의 곡선 위에서 활차모양을 한 관절면이 활주하는 형태
6. 축회전에 관련된 관절면(the articular surfaces in realtion to axial rotation) 1) 슬관절의 관절면 o 보통 1개의 운동, 굴곡과 신전을 허용 o 대퇴골의 과간와(intercomdylar notchl)의 전길이에 걸쳐 안에 경골의 과간융기(intercondylar eminence)가 끼어 있기 때문에 대퇴골 위의 경골의 모든 축회전이 방해
7. 대퇴골 및 경골과의 형태(profile of the femoral and tivial condyles) 1) 대퇴골과(femoral condyles) o 내측 및 외측 양면에 2개의 볼록한 융기가 있고 횡경보다는 전후경이 긴 형태 o 내측과(medial condyle) (M); 외측과(lateral condyle) (L)에 비해 보다 외측으로 열려 있고 , 폭도 좁다. 2) 슬개관절면의 외측면 o 내측면보다 앞쪽으로 돌출해 있음, 전두 절단면(frontal section)에서의 대퇴골과의 볼록면이 횡단면상에서 경골과의 오목면에 대응해 있는 것을 나타냄 3) 대퇴골과의 나선 o 대퇴골과의 나선은 전후로 규칙적인 곡률반경이 증가되기는 하나 내측과와 외측과의 나선이 완전히 다름 o 대퇴골과의 곡선은 이것에 ‘ 나선의 나선 spiral of aspiral ' (나선이 내측과 및 외측과 위에 존재 )
8. 굴곡과 신전때 경골위에서의 대퇴골과의 운동(the movements of the femoral condyles on the tivial condyles during flexion and extension) 1) 대퇴골과(femoral condyle)의 둥근 형태 ; rollingm sliding 동시에 일어남 (차바퀴가 미끄러지지 않고 지면 위를 구르는 운동만 할 경우 대퇴골과는 경골과의 후방으로 미끄러져 떨어지는 탈구 발생) 또는 차바튀가 구르지 않고 미끄러진다면 경골과의 후연상에 대퇴골이 충돌하고 굴곡이 불충분한 때에 끝나 버린다. ⇒차바퀴가 구르고 미끄러지는 것을 동시에 함 즉, 대퇴골과가 경골위를 구르는 동시에 미끄러짐 2) 실험 Strasser, 1917 굴곡과 신전을 할 때 미끄러지는데 대한 구르는 것의 비율이 변화하는 것이 증명. 최대 신전 위치에서 굴곡을 시작하면 대퇴골과는 미끄러지는 운동이 점차 더해져서 굴곡이 끝나는 데에 구르지 않고 과부분은 미끄러지게 됨 3) 순수하게 일어나는 구르는 길이 ⑴ 내측과에서의 구르기 ; 굴곡의 최초 10 - 15도 사이에서만 발생 ⑵ 외측과에서의 구르기 ; 굴곡이 20도에 달할때까지 계속됨⇒외측과(lateral condyle)는 내측과(medial condyle)에 비해 보다 빨리 구른다. o 보행에 있어서 슬관절의 굴곡과 신전 운동의 정상 가동 범위 초기에 구르는 운동이 15 - 20 도가 작용
9. 축회전 때 경골과 위에서 일어나는 대퇴골과의 운동(movement of the femoral condyle on the tibial condyles during rotation) 1) 축회전이 슬관절 굴곡의 경우에만 일어나는 이유 o 경골의 과간결절(intercondylar tubercles)이 과간절흔(intercondylar notch)에 들어 맞음 o 대퇴골 위에서 경골이 외회전(lateral rotation) 할 때 대퇴골 내측과(medial femoral condyle)가 경골 내측과(medial tibial condyle) 위를 후방으로 운동,외측의 대퇴골과(lateral femoral condyle)는 경골외측과(lateral tibial condyle) 위를 전방으로 운동 2) 대퇴골 내측과(medial femoral condyle) 운동은 상대적으로 작다 3) 대퇴골 외측과(lateral femoral condyle)의 운동은 대퇴골 내측과의 운동에 비하면 긔의 2배 만큼 운동 - 이유는 경골 외측과 관절면이 볼록 convex 함
10. 슬관절의 반월연골(the menisci or semiuner cartilages of the knee) 1) 반월연골의 형태 o medial meniscus MM ; 넓고 얇은 C 형, o lateral meniscus LM ; 좁고 두꺼운 O 형 o meniscuopatella ; patellar 와 meniscus 의 안정성에 기여함 o extension 시 LM 가 MM보다 더 작으므로 움직일 수 있는 공간 범위가 더 넓다. o flexion 시 LM가 내측보다 tibia 의 lateral condyle 쪽으로 더 밀착된다. 2) 축회전때 반월의 운동, 반월의 손상 - lateral rotation 과 lateral displacement 가 동시에 발생시 full extension 되면 MM의 longitudinal splitting 세로방향의 구열 MM 만 손상, complete detachment 분리 3) 대퇴골 위에서의 슬개골 운동 o femur의 슬개면과(intercondylar notch)는 활주에 적합하도록 효율적으로 형성 되어 있음 o patella 의 위치 - flexion 시 슬개골의 하방 편위 ; 심부면이 위쪽으로 위치하여 femur 와 마주봄. extension 시 슬개골의 심부면 뒤에 femur 가 위치 ⇒ 원추상 편위(circumferential displacement)
11. 슬관절의 측부인대(the collateral ligments of the knee) o 슬관절의 안정성 ; 십자인대(cruciate ligament) 및 측부인대(collateral ligament)의 작용에 의존 o 측부인대(collateral ligament); 슬관절의 내측면과 외측면에서 관절낭 강화(보강)-슬관절이 신전할 때 슬관절의 횡 방향 안정성에 관계 1) 내측측부인대(medial collateral ligament MCL) o 대퇴골 내측과의 내측면에서 기시, 경골의 상단에 부착 o 부착부위 ; 봉공근, 박근, 반건양근의 정지점 바로 뒤쪽 2) 외측측부인대(lateral collateral ligament LCL) o 대퇴골 외측과의 외면에서 비골두(fivula head)로 달린다. o 대퇴골 외측과의 곡률 중심선보다 상후방에 부착, 비골두에는 비골두첨보다 전방에서 대퇴이두근 정지점 심부에 부착 3) 측부인대는 신전때에는 긴장하고 굴곡때에는 이완한다.
12. 슬관절의 횡적 안정성 1) 걷거나 뛸 때 슬관절은 보통 측방으로 스트레스 받음 2) 내측측부인대의 심한 염좌 sprain 초래 시 valgus 형태 - 외측측부인대의 심한 염좌 sprain 초래시 varus 형태 3) 슬관절 신전위치에서 하퇴를 지지, 다리 자체의 무게로 슬관절은 과신전 위치 - 슬관절의 외측 동요나 외반슬이 나타난다면 내측측부인대의 파열이나 그의 후방에 위치하는 섬유인대 조직의 손상 o 반대로 발생 ; 내측 동요나 슬관절 내반슬 나타나면 그 후방의 섬유 인대 조직 특히 외측과 상판 등의 후관절낭 섬유의 복합 손상을 의미
13. 슬관절의 십자인대(the cruciate ligaments of the knee) o 전후 안정성에 기여 , gliding 일어남 1) 전십자 인대(anterior cruciate ligament) o 내측반월의 전각(anterior horn) 부착부의 전방과 외측반월의 전각의 부착부 후방 사이에서 경골 내측과의 연을 따라 경골의 전과간와(anterior intercondylar fassa)에 부착 o 후십자 인대에 비해 경골에서는 더 전방에 부착되고 후 대퇴골에서는 더 외측에 부착해 있음 o 3개의 섬유 다발 - 전내측 다발(anteromedial fibers); 아주 길고 표면에 있어 쉽게 손상, 관찰 가능 - 후외측 다발(posterolateral fibers) ; 심층 有, 손상 잘 일어나지 않음, - 중간 다발(intermediate fivres) ⇒십자인대는 전체적으로 그자체가 꼬여 있음 2) 후십자 인대(posterior cruciate ligament) o 경골 상면의 후연과 겹쳐져 경골의 후과간와(posterior intercondylar fossa)의 후부에 부착 o 4개의 섬유 다발 - 후외측다발(posterolateral fibers), 전내측다발(anteromedial fibers), 전섬유다발(anterior fibers), 반월대퇴섬유 다발(meniscofemoral fibers)
14. 십자인대의 방향(the directions of the cruciate ligaments) o 전십자 인대(anterior cruciate ligament)가 비스듬히 상후방으로 달리고 후십자 인대(posterior cruciate ligament)가 상전방으로 달리고 있어 둘은 교차
15. 십자인대의 기능적 역할(the mechanical role of the cruciate ligaments) 1) 인대의 두께 ; 인대의 두께와 용적은 강도와 비례, 신전성과 반비례 2) 인대구조 ; 십자인대를 구성하는 한 개 한 개 섬유의 길이는 같지 않다. o 십자인대를 구성하는 섬유군은 결코 동시에 작용하지 않는다. 근 섬유와 흡사하게 운동중의 인대 섬유에도 단계적인 활동이 일어나고, 그 결과로서 인대의 강도나 탄력성이 좌우된다. 3) 인대 부착부위의 넓이와 방향 o 십자인대를 구성하는 섬유군은 보통 서로 나란히 배열된 것이 아니라, 그 기시점과 정지점을 연결한 인대가 일직선이 아닌 공간 중에 비스듬히 또는 수직으로 놓여 있기 때문에 인대 그 자체가 꼬여 있는 것이 보통 o 슬관절의 전후좌우 및 회전 방향의 안정성을 담당 o 십자인대의 기하학적 특성 ; 전두면에서만 발생하는 것이 아니고 다른 2개의 운동면에 있어서도 대퇴골과와 활차 운동의 형태를 결정함, 슬관절의 전후 방향에 대한 안정성, 경첩과 같은 움직임 가능하게 함 ( gliding )
16. 십자인대의 기능적 역할(the mechanical role of the cruciate ligaments) 1) 십자인대의 역할 o 후십자 인대는 굴곡때 긴장 o 전십자 인대는 신전때에 긴장하여 슬관절의 과신전을 억제하는 것으로 작용 2) 경골과(tibial condyle) 위에서의 대퇴골의 운동이 rolling(탈구), sliding(충돌함)이 조합 된 운동 o 능동적 기전 ; 미끄럼 운동에 관계 o 슬관절 신전때 신전근은 대퇴골의 아래에서 경골을 전방으로 끌어 당기고, 역으로 굴곡할때에는 굴곡근이 후방으로 경골관절면을 끌어 당긴다. o 수동적 기전 ; 대퇴골과를 후방으로 끌어 당기고 대퇴골과의 구르는 운동과 반대의 방향으로 경골과 위에서 대퇴골과를 미끄러지게 하는 것은 십자인대의 역할(gliding의 움직임 있게 함) 3) 굴곡때 전십자 인대는 대퇴골과를 끌어 당김, 굴곡때 대퇴골과가 후방으로 구를 때에 일어나는 대퇴골과의 전방으로의 미끄럼 운동에 관계 o 신전때 후십자 인대는 대퇴골과가 전방으로 구를 때 일어나는 대퇴골과의 후방으로의 미끄럼 운동에 관계 4) 후방으로 끌려 나올 때 o 대퇴골의 아래를 경골이 후방으로 편위, 후십자 인대의 파열 의미, 후방으로 끌려 나오는 것이 후십자 인대 5) 전방으로 끌려 나올 때 o 대퇴골 아래 경골의 전방으로 편위, 전십자 인대의 파열 의미, 전방으로 끌려 나오는 것이 전십자 인대 6) Lachmann - Trillat 검사 슬관절을 신전 위치, 검사자의 한쪽 손으로 대퇴의 후면을 고정하고 다른쪽 손으로 하퇴의 근위 1/3 부분을 잡고 슬관절을 전후 방향으로 움직여 본다. 양성이면 전십자 인대 파열 의미
17. 슬관절의 내회전 위치에서의 역학적 검사(dynamic test during internal rotation of the knee) o 슬관절의 측방 및 전후 안정성과 비정상적인 운동을 밝힐 목적으로 실시되는 것 →역학적 검사 1) 슬관절의 안정성, 불안정성 검사하는 역학적 검사 ⑴ 외반 및 내회전(valgus and internal rotation) 위치에서의 검사 ① McIntosh 가 제안한 검사 - lateral pivot shift test 의 하나 o 환자를 바로 누운 자세 supine position 또는 약 45도 옆으로 누운 자세(sidelying position)에서 실시 가. 바로 누운 자세에서 검사할 경우 - 검사자는 한쪽 손으로 환자의 발 가운데를 잡고 그 부위에서 내회전력을 가하는 한편 슬관절은 중력에 의해 자동적으로 외반이 되도록 위치 나. 옆으로 누운자세에서 검사할 경우 o 한쪽 손으로 환자의 발을 아래에서 받쳐 잡고 손목으로 하퇴를 내회전시킨다. 검사의 시작때는 슬관절은 신전 상태에 둔다. 검사자의 다른쪽 손으로 슬관절 부분을 전하방으로 눌러 슬관절을 굴곡시키는 것과 동시에 외반 시킨다. 이 굴곡 운동때 25 - 30 굴곡 위치에서 가벼운 저항 후에 급격히 꺽이는 반사 jerk를 감지←대퇴골의 외측과가 외측경골과에 대해 전방아탈구를 유발하기 때문 o Mc - Intosh 검사가 양성(positive) 이면 전십자인대의 파열(rupture)을 시사(전십자 인대 내회전 제한) ② Hughston의 반사 jerk 실험 - mcintosh 실험과 반대 o 환자가 바로 누운 위치 supine position, 또는 옆으로 누운 위치(sidelying position)의 45도 기울어진 체위 o 방법 ; 처음에는 슬관절을 35 - 40 도 굴곡한 상태에서 슬관절을 강제로 외반 시킨 후에 발을 잡은 검사자의 손으로 하퇴를 내회전 시키면서 슬관절을 신전 위치로 되돌아오게 하는 법 o 대퇴골은 처음 경골 외과 위의 볼록면의 전방 경사와 접하는 위치인 바로 앞의 방향으로 오지만 일단 슬관절을 신전하기 시작하면 전십자 인대에 의해 고정 되지 않기 때문에 급격히 후방으로 아탈구 함 o Hughston 의 검사에서 양성(positive) (+) 이면 전십자 인대의 파열 의미 ⑵외반 및 외회전(valgus and external rotation) 위치에서의 검사
18. 전십자인대의 파열을 보는 역학적 검사(dynamic test to see the rupture of the anterior curciate ligament) 1) Losee 검사법 o 바로 눕힌 위치에서 실시 o 검사자는 한쪽손으로 발뒤꿈치 잡고 슬관절을 30도 굴곡시킨다, 한편 다른손의 엄지손가락은 비골두(fibular head)에 대고 슬관절의 전면을 나머지 4개 손가락으로 잡는다. 발뒤꿈치를 잡은 손으로 슬관절을 외회전 시키면서 대퇴골 외측과의 후방 탈구를 방지한다. 그리고 동시에 다른쪽 손으로 슬관절을 강제로 외반(valgus) 시킨다. 그다음, 외회전을 저지하고 슬관절을 신전해 간다. o 검사자는 완전히 환자의 슬관절을 신전하면서 슬관절을 잡고 엄지손가락으로 비골두를 전방으로 누른다. o 경골과의 전방으로 급격히 당기는 반사운동(jerking motion)이 슬관전 신전의 말기에 감지되는 경우에 양성 positive (+) , 양성이면 전십자 인대 파열 의미 2) Noyes 검사법 - 굴곡회전 이끌어 내기 검사 o 슬관절을 내.외회전의 중간 위치에서 20 - 30 도 굴곡시키고 바로 눕혀서 실시 o 검사자의 손으로 하퇴의 상부를 지지하면 대퇴의 중량으로 대퇴골 외측과의 후방탈구와 외회가 일어난다. 이 상태에서 후방 이끌어 내기 검사를 실시할 때와 같이 경골의 근위단을 후방으로 끌어내면 탈구를 정복하는 것이 가능, 전십자 인대의 파열을 발견하는 검사 3) Slocum 검사법 o 바로 눕힌 환자를 건측 하지의 방향으로 반쯤 회전시키고 건강한 쪽이 아래로 오게 옆으로 눕히고 실시 o 검사자의 손을 환측 하지 상단에 놓는다. 이 체위에서는 검사하려고 하는 환측 다리의 슬관절을 자체의 무게로 신전위치를 취하게 하는 한편 외반 - 내회전 위치를 한다. 뚱뚱한 사람의 경우 하지의 무게를 지지할 필요가 없어 편리하다. 검사자의 양손으로 관절을 끼워 잡듯이 대퇴 하부와 하퇴 상부를 잡고 외반력을 가하면서 슬관절을 굴곡시킨다. 30 - 40도 굴곡 위치에서 급격한 반사 jerk 출현, 양성이면 전십자 인대의 파열 시사
19. 슬관절의 외회전 위치에서의 역학적 검사(dynamic test during external rotation of the knee) 1) Pivot shift reverse test o 환자의 발을 잡은 검사자의 손으로 하퇴를 내회전(internal rotation) 하는 대신에 외회전 시킨다. 슬관절을 60-90도 굴곡한 위치에서 슬관절의 외측에 압력을 가하면서 서서히 신전해 가면 30도 신전하기 전에 반사 jerk 재현, 이는 경골외과의 볼록 면에 있는 후방 경사면의 윗방향으로 외측대퇴골과가 급격히 이동하기 때문 o 환자의 슬관절이 불안정할 때 이 검사방법을 사용하면 환자와 검사자는 비정상적인 반사 jerk 감지 o 후십자인대가 파열(posterior cruciate ligament rupture) 되어 발생하는 대퇴골 외측과의 전방 아탈구가 급격히 정복되기 때문에 일어나는 현상 2) 외회전 - 외반 - 굴곡의 혼합 검사법 o 슬관절 완전 신전위치에서 실시 o 비정상적인 반사는 슬관절 30도 굴곡상태에서 감지, 후십자 인대 파열 의미 3) 외회전 - 전반슬 검사 o 대퇴사두근을 충분히 이완시키는 방법 ⑴슬관절 신전위치에서 행하는 방법 - 하지의 힘을 빼고 발의 앞부분을 잡고 슬관절을 신전할 채로 양하퇴를 검진대에서 들어올린다. 이렇게 하면 아픈쪽 다리는 외회전해서 전반슬 위치를 취한다. 이는 경골조면의 외방으로 편위 발생 때문, 외측경골과의 후외방 아탈구에 의해 슬관절이 내반 위치를 취한다. ⑵슬관절 굴곡 위치에서 행하는 방법 - 검사자는 한쪽손으로 발을 잡고 슬관절을 서서히 신전해 가면 슬관절을 지지한 다른쪽 손으로 경골의 후외방아탈구를 감지함과 함께 경골 조면의 외방으로의 편위와 슬관절의 전반, 내반이 인정된다.
20. 슬관절의 신전근(the extensor muscles of the knee) 1) 대퇴사두근(quadriceps) o 공통의 건인 경골전조면(anterior tuberosity)에 부착 o 단관절근 - 중간광근(vastus intermedius), 외측광근(vstus lateralis), 내측광근(vastus medialis) o 2관절근(biarticular muscle)- 대퇴직근(rectus femoris) 2) 슬개골은 신근건(extensor tendon) 안에 들어 있는 종자골(sesamoid bone tendon) o 기능 ; 수축견인력의 작용선을 전방으로 이동시킴으로써 대퇴사두근의 효율을 높이는 효과
21. 슬관절의 굴곡근(the flexor muscles of the knee) 1) 대퇴의 후방 근육 ⑴ 슬괵근 hamstring muscle (고관절 신근, 슬관절 굴곡근) - 대퇴이두근(biceps femoris), 반건양근(semitendinosus), 반막양근(semimembranosus), ⑵ 경골 tivia 의 내측면에 부착된 근육 - 박근(gracilis, 고관절 내전의 주동근), 봉공근(sartorius, 고관절 굴곡근, 외전근, 외회전근), 반건양근(semitendinosus, 슬괵근 일부), ⑶ 슬와근(popliteus) o 슬괵근이 고관절의 굴곡에 의해 신장될 때 슬관절의 굴곡근으로서의 효율은 증가
22. 슬관절의 회전근(the rotator muscles of the knee) 1) 외회전근(lateral rotators) - 대퇴이두근, 대퇴근막 장근 포함 2) 내회전근(medial rotators) - 봉공근, 반건양근, 반막양근, 박근, 슬와근이 포함 - 슬와근 (단관절성 내회전근, 고관절의 위치에 영향을 받지 않는다.)
23. 슬관절의 자동회전(the automtic rotation of the knee) 1) 자동 회전 o 슬관절 신전의 끝부분에서 어느 정도의 외회가 동반되고 슬관절 굴곡이 시작될때에는 보통 내회전이 조 합됨←회전운동은 자동적으로(automatically) 즉, 어떤 수의적 운동(voluntary movement)이 따르지 않고 일어난다. 2) 자동내회전 o 대퇴장축(femoral axis)을 시상면(sagittal plane)으로 되돌리면 경골의 핀이 비스듬히 내외측 및 후, 전방 으로 달리고 경골이 대퇴골의 아래에서 내회하고 있는 것을 나타냄, 이 핀은 대퇴장축에 직교하는 선에 대해 20도의 각을 이룬다. ⇒슬관절 굴곡은 20도의 자동 내회전(automatic medial rotatio)을 동반함← 이때 10도의 불일치는 슬관절의 생리적 외반(physiological valgus) 때문, 대퇴골의 핀이 대퇴장축에 직교하지 않고 그것과 80도의 각을 이룸 3) 자동회회전(automtic lateral rotation) o 역으로 실험하면 90도 굴곡위치에서는 핀은 일치하지 않고, 슬관절의 완전 신전 위치에서는 평행하게 된 다. ←신전이 자동외회전 automatic lateral rotation을 동반한다는 것을 시사 4) 대퇴골과의 불균형 움직임의 기전 ⑴ 대퇴골과의 길이가 다른 것 - 대퇴골 내측과와 외측과의 관절면 길이를 평면위로 굴려서 측정하면 외측과의 후반 만곡길이가 내측과의 만곡 길이보다 길다. ⑵ 경골과의 형태 - 대퇴골 내측과는 오목한 경골면 내에 수용되기 때문에 약간만 뒤로 후퇴하지만 대퇴골 외측과는 볼록한 경골면의 후방의 경사진 면위를 보다 자유로이 미끄러진다 (회전 많이 발생) ⑶ 측부인대의 영향 - 대퇴골과가 후퇴할 때 내측측부인대는 외측측부인대에 비해 보다 빨리 신장된다. 따라서 외측측부인대는 대퇴골과를 그의 기울기(사주성) obliquity 때문에 보다 많이 뒤쪽으로 후퇴 시킴, 5) 외회전을 일으키는 2쌍의 힘존재 ⑴ 내회전근의 우위적인 작용으로 박근, 봉공근, 반건양근, 슬와근이 작용 ⑵ 슬관절 신전 끝부분에서 전십자인대의 긴장으로 인대가 관절축 외측으로 오면 긴장이 증가해 외회전 유발
24. 슬관절의 동적평형 기전(mechani는 of dynamic equilibrium of the knee) ♣ 임상에서 행해지는 대표적인 검사법의 분류 1) 똑바로 앞으로 끌기 검사(내회전과 외회전 중심 위치) 정상인에서도 약간 양성으로 나타나는 것으로 필히 건측과 결과 비교해야 한다. 이검사에 의해 확실한 양성이면 전십자 인대(anterior cruciate ligament)의 파열(rupture)을 의미, 현저한 양성이면 내측측부인 대와 전십자 인대가 동시에 파열되었다는 것을 시사 (후십자 인대의 파열에 의해 나타나는 거짓 양에 주의) 2) 앞으로 끌기 검사(15도 내회전 위치) 양성이면 전십자 인대의 파열이 의심, 여기에는 후외측섬유건초(후외측각점)의 파열이 동반되는 경우有 3) 앞으로 끌기 검사 (30도 내회전 위치 ) 양성이면 전십자인대의 파열 의심, 후외측섬유건초(후외측각점)의 파열이 동반 4) 신전 및 내회전된 환측 다리에 외반력을 가해 슬관절을 굴곡하고 소위 Macintosh의 외측 Pivot shift 검사나 Hughston의 반사 검사는 전십자 인대의 파열을 증명하기 위한 것 5) 앞으로 끌기 검사 (외회전 위치에서) 중등도 양성인 경우 후외측섬유건초(후외측각점)의 파열 징후, 여기에 건반사 jerk 동반하면 내측 반월 의 후각 부착부위가 동시에 파열 된 것 6) 똑바로 뒤로 끌기 검사 양성이면 후십자 인대의 파열이 의심됨 7) 슬관절 굴곡위치, 외회전 위치에서 슬관절에 외반을 더해 신전해 가면 대퇴골 외측과가 비정상적인 건반사 jerk를 동반해 정상위치로 정복된다. 이것을 shift reverse 검사라하고, 양성이면 후십자 인대의 파열 의심 8) 뒤로 끌기 검사(외회전 위치) 양성이면 후외측섬유건초(후외측각점) 파열이 후십자 인대의 파열을 동반하거나 동반하지 않는 것을 나타냄 9) 뒤로 끌기 검사 (내회전 위치) 양성이면 이것은 특히 후십자인대와 후내측각점의 파열을 의미 10) 슬관절 신전위치에서 외반력을 가해서 가벼운 외반슬이 나타나면 내측측부인대의 파열을 의심, 만약 외반의 정도가 더욱 커 지면 전십자 인대의 파열도 의심된다. 11) 슬관절을 가벼운 정도로 굴곡(10-30)해서 외반력을 가했을 때 하퇴의 외측으로의 운동이 발생되면 내측측부인대의 파열 외에 내측 각점을 구성하는 내측과외에 내측 반월의 후각파열도 의심된다. 12) 슬관절 신전 위치에서 하퇴의 내반력을 가했을 때 내반이 중등도이면 외측 측부인대의 파열을 의미하며 이때 동시에 Maissiat 다발(장경인대)의 파열이 동반되는 경우도 있다. 만약 내반이 심하면 외측과 및 후외측 각점의 파열을 의심한다. 13) 슬관절을 가벼운 정도로 굴곡(10 - 30 )해서 내반력을 가했을 때 내반이 나타나면 Maissiat 다발의 파열이 동반되지 않는 12)의 손상을 의미한다. 14) 하퇴의 힘을 빼고 발을 진찰대에서 들어 올렸을 때 슬관절이 외회전, 전반 recurvatum, 내반이 인정되면 외측측부인대와 후외측각점의 파열이 동시에 존재 한다는 것을 시사
♣ 슬관절의 동적평형 예)wind surfing boat에서의 평형 - surfing boat ; 지탱하고 있는 바다는 슬관절면의 작용과 일치 - surfing boat ; 앞으로 나가게 하는 바람은 슬관절을 움직이는 근육과 같은 원동력 - 바람과 바다의 움직임에 응해서 boat를 조작하는 사람은 인대계의 작용과 일치 ⇒ 관절면, 근육, 인대라고 하는 3면 동적평형기구에 의한 상호작용에 의해 결정되어 평형이 유지 |