보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차없이 심사를 진행할 수 있습니다.

[채채파더]

240613 (보도자료) 석간_주요 분쟁사례로 알아본 소비자 유의사항- 간편보험(유병자보험)편 - (1).hwp

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3	보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차없이 심사를 진행할 수 있습니다.

◇ 보험금 지급심사과정에서 주치의 소견이 명확하지 않을 경우 보험회사의 의료자문 절차 등이 따를 수 있습니다.


◇ 필요시 보험회사 직원과 직접 동행하여 주치의와 면담을 실시하고 그를 통해 주치의의 소견을 확인하는 방법도 있습니다.

[분쟁 사례]

□ 박OO는 손가락을 다쳐 장해진단 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 장해진단 적정성 확인이 필요하다며 주치의 소견을 요구

◦ 주치의가 보험회사의 소견을 거부하자 박OO는 주치의와의 면담 예약을 통해 보험회사 담당자와 함께 주치의 면담을 실시

➡ 보험회사는 박OO의 적극적인 협조로 주치의 소견을 받았고 그 소견에 따라 장해 정도를 인정하고 보험금을 지급

□ 김OO는 암진단후 보험금을 청구하자 보험회사 현장조사자가 주치의에 소견을 요구하였으나 주치의가 소견을 거절

➡ 보험회사는 주치의 소견 거절을 사유로 의료자문을 시행하였으며, 약관상의 암으로 볼 수 없다는 결과에 따라 보험금을 부지급

	<소비자 유의사항>
󰊱 보험금 청구후 보험회사가 주치의 소견 확인을 통한 보험금지급사유의 적정성 검토가 필요하다고 할 경우 주치의 소견 확보에 적극 협조하는 것이 좋습니다. 󰊲 주치의가 소견을 제시하더라도 의학적인 근거가 부족한 경우 등 표준내부통제기준에서 정한 다음의 경우에는 보험회사는 의료자문을 실시할 수 있습니다. (의료자문 표준내부통제기준 제10조) ① 담당의사 소견 거부, ② 청구내용 불일치, ③ 의학적 재검토 필요, ④ 의학적 근거 미비, ⑤ 전문 의학정보 필요, ⑥ 보험금 청구권자 요청

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)