A massage therapist's guide to low back and pelvic pain

[문형철]

Leon Chaitow, Sandy Fritz는 근에너지기법의 저자!

마사지, 허혈성 압박으로 요통과 골반통을 치료하는 이야기...

부산 한의학전문대 신미숙 교수님 번역.

한마디로 마사지가 침, 매니플레이션보다 효과적이고, 그렇게 하기 위한 방법은?

panic bird.

chapter 1. 요통의 분류

1. 개요

- cherkin(2003)은 요통을 치료하는 방법 중 마사지, 매니플래이션, 침치료를 review한 결과 마사지가 비용대피 효과, 안정성의 측면에서 우수하다고 평가

A review of the evidence for the effectiveness, safety, and.pdf

1: Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):898-906.

A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain.

Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG.

Group Health Cooperative and University of Washington, Seattle, Washington 98101, USA.

BACKGROUND: Few treatments for back pain are supported by strong scientific evidence. Conventional treatments, although widely used, have had limited success. Dissatisfied patients have, therefore, turned to complementary and alternative medical therapies and providers for care for back pain.

PURPOSE: To provide a rigorous and balanced summary of the best available evidence about the effectiveness, safety, and costs of the most popular complementary and alternative medical therapies used to treat back pain. DATA SOURCES: MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Controlled Trials Register. STUDY SELECTION: Systematic reviews of randomized, controlled trials (RCTs) that were published since 1995 and that eval‎uated acupuncture, massage therapy, or spinal manipulation for nonspecific back pain and RCTs published since the reviews were conducted. DATA EXTRACTION: Two authors independently extracted data from the reviews (including number of RCTs, type of back pain, quality assessment, and conclusions) and original articles (including type of pain, comparison treatments, sample size, outcomes, follow-up intervals, loss to follow-up, and authors' conclusions).

DATA SYNTHESIS: Because the quality of the 20 RCTs that eval‎uated acupuncture was generally poor, the effectiveness of acupuncture for treating acute or chronic back pain is unclear. The three RCTs that eval‎uated massage reported that this therapy is effective for subacute and chronic back pain. A meta-regression analysis of the results of 26 RCTs eval‎uating spinal manipulation for acute and chronic back pain reported that spinal manipulation was superior to sham therapies and therapies judged to have no evidence of a benefit but was not superior to effective conventional treatments.

CONCLUSIONS: Initial studies have found massage to be effective for persistent back pain. Spinal manipulation has small clinical benefits that are equivalent to those of other commonly used therapies. The effectiveness of acupuncture remains unclear. All of these treatments seem to be relatively safe. Preliminary evidence suggests that massage, but not acupuncture or spinal manipulation, may reduce the costs of care after an initial course of therapy.

적응(adaptation)

- 적응이란 몸의 일부에 가해지는 하중과 그 하중을 받는 조직사이의 갈등을 말한다. 조직은 그 조직에 부과되는 하중에 적응하도록 되어 있다. 첫 급성 경각기가 지난 이후 stiffness이나 soreness가 환자에게 나타날때, 조직은 적응하기 시작하며, 더이상 뻣뻣함이나 쑤시는 통증을 동반한 반응이 나타나지 않는다. 이 시기가 적응기이다. 이 기간은 하중이 줄어들거나 조직 스스로가  더 이상 적응하지 않을때까지 지속된다. 적응을 넘어서 고갈(exhaustion)되는 시기가 되면 통증이나 기능장애와 관련된 증상들이 분명하게 드러나기 시작한다(Selye, 1956)

요통의 원인

1) overuse 요인 : 허리굴곡, 신전, twist, 물건들기, 밀고 당기기, 똑같은 동작의 반복, 움직임없는 정적인 자세, 허리에 지속적인 진동

2) 사회 심리학적 요인 : 스트레스, 고통, 걱정, 우울, 인지기능장애, 통증행동, 업무의 불만족

3) 기타 요인 ; 다리길이차, 골반의 크기차이, 비정상적인 발의 구조, 결합조직의 과운동성(느슨함), 과체중

허리의 생체역학(운동계)

1) 중추신경계 조절

- 뇌는 고유수용기의 입력에 반응한다. 고유 수용입력이란 뇌에 조직의 상태를 알려주는 메시지다. 메시지는 조직이 긴장된 상태이가, 움직이고 있는가, 얼마나 빨리 움직이는가 등

- 이러한 메시지가 중추신경에 전달되면 이러한 정보를 바탕으로 움직이고 자세를 바꾸거나 서고 걷는 등의 움직임에 대한 결정이 내려진다.

2) 뼈-인대 구조

- 관절의 움직임을 안정화시키고 움직임에 안정성을 제공하는 관절을 묶어주고 지지하는 구조.

- 과활동성이나 느슨함과 같은 상대적인 이완이 인대조직에 존재한다면, 움직임이 효과적이거나 안전하지 않을 것이다.

3) 근육성 구조

- 안정화를 수행하는 근육(지근, 자세성)과 능동운동의 기능을 수행하는 근육(위상성, 속근)의 상호작용.

지근과 속근

비특이적 요통을 유발하는 요인

1) overuse, trauma

2) 발통점의 활성화(Trp)

3) deconditioning(컨디션 저하)

4) 균형의 상실

5) 고유수용기로 입력되는 정보취합과정의 오류

6) 과호흡증

7) 불안

8) 염증

9) 갑상선 호르몬 활동저하 등의 내분비적 문제

10) 자세불량

반드시 필요하지 않다면 침상안정은 피하라.

- 침상안정은 긍정적 효과를 거의 미치지 않으며 때로는 해로움을 끼친다.

통증의 인지행동치료

- 통증관리의 최근의 방법은 질병행동을 바꾸고 변화시키기 위한 인지행동치료(cognitive behavioral therapy)를 사용하는 것이다.

- 어떤 활동을 하면 통증이 발생한다고 하자. 그렇다면 그 행동을 멈추는 것이 짧은 기간내에 통증을 경감시키는 최선의 방법이다. 그러나 이는 환자로 하여금 그 활동을 덜하도록 만들어서 통증을 회피하는 상태를 야기한다. 이렇게 하면서 통증을 해로운 어떤 것으로 인식하도록 환자들을 자연스럽게 몰아간다. 요통환자의 가족들은 환자를 대신하여 일을 해준다. 환자는 점점 누군가가 일을 대신해주는 것을 선호하게 되기 때문에 특정동작을 피하도록 학습된다. 조작적 조건형성(operant conditioning)

-CBT는 이와 같은 부정적인 행동의 형태를 바꾸기 위해 고안된 방법이다. "통증이 반드시 나쁜 것만은 아니다"라는 것을 통증을 가진 사람들에게 교육하는 것이 통증치료에서 매우 중요한 사항이다.

- 교육 : 통증을 유발시키는 조건을 알려준다.

- 기술훈련 : 몸을 효과적으로 스트레스를 가하지 않게 사용하는 방법을 가르친다.

- 훈련의 예행연습과 피드백 : 새로운 기술을 적용하고 적응이 되도록 가르친다.

- 기술의 일반화 : 새로운 움직임의 상황에서 새로운 방법을 사용할 수 있도록 가르친다.

통증관리와 CBT

- 통증은 다룰 수 없는 분야이며, 자신이 제어할 수 없다는 믿음을 환자가 바꾸게 한다.

- 환자가 자신의 상태를 제대로 파악하게 한다.

- 환자들이 자신의 상태를 개선하기 위해 수동적인 역할에서 능동적인 역할이 될 수 있도록 돕는다.

- 통증에 대응하는 효과적인 방법을 배움으로써 능동적인 해결자가 되도록 한다.

- 통증이 미치는 감정, 생각, 행동방식 등에 악영향을 잘 관찰하게 한다.

- 자존감이 생기도록 유도

- 운동과 개인적 건강관리하는데 긍정적인 태도를 가질수 있도록 유도

요통의 마사지 치료

- 마사지는 근육은 물론 정신도 이완

- 마사지는 통증의 역치를 올린다.

- 마사지는 국소적 혈액순환개선

요통 세밀하게 관찰해야 하는 상황

- 처음 요통 발생이 20세 미만이거나 55세 이상

- 자동차 사고, 추락 등과 같은 외상병력

- 침상 휴식으로 호전되지 않는 통증의 지속

- 요통과 함께 흉통을 호소하는 경우

- 악성 종양 등과 같은 과거력이 있는 경우

- 스테로이드를 장기간 사용한 병력

- 체중감소가 동반되는 경우

- 신경학적 증상이 있는 경우(소변장애, 보행장애, 근위축 등)

- 측만증 등과 같은 구조적 장애

- 발열이 동반되는 요통

yellow flags

1) 요통은 실질적으로 유해한 것으로 잠재적으로 장애를 유발하며, 특별한 치료적 운동을 하는 것보다 휴식을 취하는 것이 필요하다고 믿는 부적절한 태도 - 여기서 가장 먼저 배워야 할 사항은 아프다는 것이 반드시 해로운 것만은 아니라는 사실이다.

2) 활동의 강도를 감소시키거나 두려움을 막연히 피하려고만 하는 적절하지 않은 통증 행동

3) 요통이 지속될때 얻을 수 있는 재정적 보상, 그리고 직업과 관련하여 직업 만족도가 낮은 경우, 요통을 핑계로 그 일을 하지 않음으로써 얻어지는 시간적 이득

4) 우울증이나 분노, 많은 스트레스 등과 같은 감정적인 문제

감별진단이 필요한 다양한 질병

1) 퇴행성 관절염은 고관절을 넘어서 서혜부, 천장관절 및 허리, 다리까지 통증 유발

2) 대퇴 정액낭염(trochanteric bursitis)은 일반적으로 고관절의 통증을 유발

3) facet syndrome은 고관절, 대퇴전면까지 통증을 전이시킬 뿐 아니라 엉덩이 천장관절까지 통증 전이

4) 난소낭종, 섬유양종양, 자궁내막증 등은 때로는 고관절이나 천장관절 부위로 통증을 전달

5) 나팔관의 염증이나 기능장애는 천장관절의 통증을 야기

요통을 유발하는 다양한 질환들

1) acute kidney pain

2) ureter stone

3) acute pancreatitis

4) peptic ulcer

5) ankylosing spondylitistis

6) angina pain

7) 파열되기 직전의 aneurysm(동맥류)

8) dural tube disesase

요통으로 인한 다른 부위의 통증들

1) 근피로

2) 하지교차증후군과 같은 근육단축

3) 촉지로 관찰되는 fibrosis

4) 근막에 존재하는 발통점 통증

5) 요천추부위의 불안정성

6) 좌골신경통으로 근력약화와 감각장애

7) 후관절 통증

chapter 3. 통증의 종류와 위치 및 평가방법

active myofascial trigger point and latent myofascial trigger point

- embryonic trigger point

- central point(muscle belly), attachment point(근육의 종지부나 근육부착부)

골반통

- 골반통, 뇨의절박, 뇨실금 등은 때때로 발통점과 관련이 있을수도 있다. travell and simons는 "소변빈식과 절박뇨 또는 신장통증은 하복부 근육의 피부에 있는 발통점으로부터 야기될 수있다. 맹장 수술로 인한 오래된 반흔조직에 대한 주사치료가 소변빈삭이나 절박뇨를 경감시키고, 방광의 용적을 늘려준다"라고 발표..

- 최근 연구에서 방광염과 같은 증상들을 도수치료에 의해서도 경감시킬 수 있음을 보여줌(oyama 2004/ Weiss 2001)

1: Urology. 2004 Nov;64(5):862-5. Links

Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction.

Oyama IA, Rejba A, Lukban JC, Fletcher E, Kellogg-Spadt S, Holzberg AS, Whitmore KE.

University of Medicine and Dentistry New Jersey Robert Wood Johnson School of Medicine, Cooper Hospital, Camden, New Jersey 08043, USA.

OBJECTIVES: To eval‎uate the effectiveness of transvaginal manual therapy of the pelvic floor musculature (Thiele massage) in symptomatic female patients with interstitial cystitis and high-tone dysfunction of the pelvic floor. METHODS: A total of 21 women with documented interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction underwent transvaginal massage using the Thiele technique twice a week for 5 weeks. Symptoms were eval‎uated before massage, at protocol conclusion, and at a mean of 4.5 months after therapy completion (long-term follow-up). The response to treatment was eval‎uated through the O'Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptom and Problem Indexes, Likert Visual Analogue Scales for urgency and pain, and Short-Form 12-item (SF-12) Quality-of-Life Scale, and through changes in the physical examination findings using a 5-point modified Oxford Scale to document pelvic floor tenderness. RESULTS: A statistically significant improvement was seen in the Symptom and Problem Indexes of the O'Leary-Sant Questionnaire (P = 0.015 and P = 0.039, respectively), Likert Visual Analogue Scales for urgency and pain (P = 0.001 and P = 0.005, respectively), the Physical and Mental Component Summary from the SF-12 Quality-of-Life Scale (P = 0.049 and P = 0.044, respectively), and the modified Oxford Scale (P <0.05) after protocol completion. At long-term follow-up, the O'Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptom and Problem Indexes (P = 0.049 and P = 0.02, respectively), Likert Visual Analogue Scales for urgency and pain (P = 0.004 and P = 0.005, respectively), and modified Oxford Scale for three of four muscles in the pelvic floor (P <0.05) remained significantly improved. CONCLUSIONS: Thiele massage appears to be very helpful in improving irritative bladder symptoms in patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction in addition to decreasing pelvic floor muscle tone.

 1: J Urol. 2001 Dec;166(6):2226-31. Links

Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome.

Weiss JM.

Pacific Center for Pelvic Pain and Dysfunction, San Francisco, California 94109, USA.

PURPOSE: The effectiveness of manual physical therapy was eval‎uated in patients with interstitial cystitis and the urethral syndrome, that is urgency-frequency with or without pelvic pain. The rationale was based on the hypothesis that pelvic floor myofascial trigger points are not only a source of pain and voiding symptoms, but also a trigger for neurogenic bladder inflammation via antidromic reflexes. MATERIALS AND METHODS: From September 1995 to November 2000, 45 women and 7 men, including 10 with interstitial cystitis and 42 with the urgency-frequency syndrome, underwent manual physical therapy to the pelvic floor for 1 to 2 visits weekly for 8 to 12 weeks. Results were determined by patient completed symptom score sheets indicating the rate of improvement according to outcome parameters, including 25% to 50%-mild, 51% to 75%-moderate, 76% to 99%-marked and 100%-complete resolution. In 10 cases these subjective results were confirmed by measuring resting pelvic floor tension by electromyography before and after the treatment course. RESULTS: Of the 42 patients with the urgency-frequency syndrome with or without pain 35 (83%) had moderate to marked improvement or complete resolution, while 7 of the 10 (70%) with interstitial cystitis had moderate to marked improvement. The mean duration of symptoms before treatment in those with interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome was 14 (median 12) and 6 years (median 2.5), respectively. In patients with no symptoms or brief, low intensity flares mean followup was 1.5 years. In 10 patients who underwent electromyography mean resting pelvic floor tension decreased from 9.73 to 3.61 microV., which was a 65% improvement. CONCLUSIONS: Pelvic floor manual therapy for decreasing pelvic floor hypertonus effectively ameliorates the symptoms of the urgency/frequency syndrome and interstitial cystitis.

통증의 평가

1. 통증의 위치는 어디인가?

2. 통증에 대한 환자의 느낌은 무엇인가? 시큰함, 예리함, 타는 듯한 느낌

3. 통증에 동반되는 다른 증상은?

4. 증상이 지속적인가 아니면 간헐적인가?

5. 무엇이 통증을 악화시키고 이완시키는가?

6. 하루 중 통증이 가장 심할때는 언제인가?

7. 통증때문에 어떤 동작이 방해를 받는가?

통증의 평가도구

1) Verbal rating scale(VRS) - 무통증, 미약한 통증, 중등도 통증, 심각한 통증, 죽을 것 같은 통증

2) Number rating scale(NRS) -  0~100을 사용

3) Visual analogue scale(VAS) - 그림으로 이용

설문지

- McGill questionnaire

McGill Pain Questionnaire[1].pdf

04, 요통의 촉진, 관찰, 평가의 접근법

- 안정성(stability)과 유연성(flexibility)의 역설

기능적 평가

1) 엎드려 누운자세에서의 고관절 신전검사

- 정상적인 수축(활성화) 순서는 대둔근, 슬굴곡근, 반대측의 척추기립근, 동측의 척추기립근의 순

- Janda(1996)는 "가장 나쁜 운동패턴은 동측의 척추기립근이나 견갑대 근육이 움직임을 시작하고, 대둔근의 활동은 약하며, 지연될때 일어난다. 다리는 전방으로 기울이고 허리를 과도하게 전만시켜야 들어올릴 수 있다. 그리고 이는 분명히 이 부위에 스트레스를 야기하게 된다"라고 했다.

- 슬굴곡근과 요추기립근을 스트레칭하고 과항진된 긴장상태를 정상화해야 한다. 그리고 대둔근의 긴장도를 도와주는 운동을 해야한다. 7-8장에서 자세히

2) 옆으로 누운자세에서의 고관절 외전검사

- 요방형근이 과도하게 짧아져 있으면 외전을 시작할때, 25도 외전 전에 도약jump가 일어난다.

- 다리를 외전하는 동안 앞쪽으로 이동하면 대퇴근막장근이 짧아져 있는 것이다.

- 다리와 발이 외회전된다면 이상근이 짧아져 있는 것이다.

- 요방형근이 먼저 수축(발화)한다면 촉진하는 손가락에서 강하게 움찔하는 듯한 수축의 느낌, 도약jump하는 느낌을 감지할 수 있다. 이는 요방형근이 과활동, 단축을 시사한다.

- 이상적인 수축의 순서는 대퇴근막장근, 중둔근, 요방형근(25도 이전에는 수축하지 않아야)순

- 대퇴근막장근이나 요방형근의 과활동성으로 인해 발화순서가 어긋나 있으면 이들 근육은 짧아질 것이고, 중둔근은 억제되고 단축될 것이다.

- 환자에게 짧아진 근육을 스트레칭하고 중둔근을 강화하고 긴장도를 회복시켜주는 것이 필요. 7-8장에서 자세히

근육약화에 대한 평가

- 억제되거나 약해진 근육들은 척추와 골반의 안정성에 영향을 끼치며, 이러한 근육들에는 대둔근, 중둔근, 내복사근, 복횡근 등이 있다. 이 심부에 위치한 복근들은 몸통을 안정화시키는 가장 중요한 근육들에 속하는데, 이들 근육들의 길항근은 흉요추부에 있는 척추기립근들이다.

3) 복부와 둔부의 근육을 포함한 다양한 근육에 대한 근력검사

내복사근과 복횡근의 약화에 대한 평가

- 59페이지 그림참조

- 복근이 약해지고 길어져 있을때 하부교차증후군 진단.

- 먼저 척추기립근이나 고관절 굴곡근과 같은 길항근의 단축과 과도한 긴장도를 제거. 발통점 제거

중둔근 약화에 대한 평가

- 60페이지 그림참조

- 중둔근 뒤쪽 섬유가 약해진다면 환자들은 압력에 대해 이 자세를 유지하지 할 수 없을 것이다.

- 상대적인 약화의 이유를 찾는다. 요방형근, 대둔근, 소둔근, 장늑근, 이상근, 복직근 등과 같은 근육의 발통점을 찾는다

대둔근 약화에 대한 평가

- 그림 61페이지

- 대둔근이 약화되었다고 평가되었다면 요근이 짧아지고 과긴장되어 있을 가능성이 많다.

- 요근 스트레칭, 발통점 제거 이후에 대둔근 강화운동

다열근과 같은 척추근육 약화에 대한 평가

- 요통의 주된 원인은 다열근에 있다. 이 근육은 사용되지 않을때 실제로 위축된다. 급성 요통후에 흔하게 일어나는 일이다.

댜열근의 약화를 알아보기

- 서서 팔들어 올리기 검사

- 62페이지

몸통의 신전검사와 운동

- 그림 62페이지

교차증후군

- 상부교차증후군, 하부교차증후군

슬굴곡근의 단축에 대한 검사

- 그림 66페이지

- 슬굴곡근 이완, 스트레칭

이상근 단축에 대한 촉진

- 이상근이 짧아지면 누운자세에서 이완된 쪽 다리가 짧아지고 외회전된다.

척추주위 근육의 단축에 대한 평가

- 그림 68페이지

- 척추기립근의 길이는 정상, 대퇴 뒤쪽의 근육이 짧아진 경우

- 비복근(가자미근)이 짧아진 경우

- 슬굴곡근이 짧아진 경우(골반의 후방경사 초래)

- 척추기립근이 짧아진 경우

- 슬굴곡근이 짤아진 경우(허리근육은 짧아져 있고, 등근육은 스트레칭되어 있고, 슬굴곡근은 약간 스트레칭되어 있다)

- 허리근육, 슬굴곡근, 비복근, 가자미근이 짧아져 있는 경우

- 허리근육이 매우 짧아져 굴곡된 상태에서도 전만이 유지되는 경우

호흡형태에 따른 척추운동

- 요통을 호소하는 환자들의 호흡형태를 살펴보는 것은 매우 중요하며 그 기준에 대해서는 8장 참조

- 그림 69페이지 참조

요방형근 단축에 대한 평가

- 그림 70페이지

대퇴직근과 장요근 단축에 대한 평가

- 그림 71페이지

대퇴근막장근의 단축에 대한 평가

- 그림 72페이지

발통점의 촉진

- STAR

- S(Sensitivity, 민감성)

- T(Tissue texture change, 조직결의 변화)

- A(Asymmetry, 불균형)

- R(Range of motion, 관절가동범위의 감소)

5. 골반통

- 골반, 천골, 천장골, 장천골의 증상은 척추(허리)구조에서 비롯되어 발생하는 통증과 다르다.

- 천장관절의 제한이나 천골의 염전torsion이 척추관절의 문제를 일으켜 통증을 일으킬 수 있다. 반대로 요추분절이 제한되면 천장관절에 부담을 주어 허리문제를 야기할 수 있다. 또한 하복부의 발통점에 의해서 야기된 통증의 형태가 허리나 골반으로 증상을 옮길 수 있다.

발통점과 골반통

- 골반통과 뇨의절박, 요실금 등의 문제는 때때로 발통점과 관계가 있다.

발통점과 장골서혜부의 신경포착

- 발통점은 종종 조직이 손상된 이후에 나타나며, 항문거근이나 미골근과 같은 골반저근육과 전복벽근육에서 흔히 발견된다. 이럴때 마사지치료는 주사나 침보다 더 효과적일 수 있다. Hou 2002. Dardzinski 2000

- 장골서혜부에서 신경포착이 되면 때때로 만성골반통을 야기할 수도 있다. 신경이 수술 후에 생긴 반흔조직이나 복사근 사이에서 손상을 입거나 포착될 수 있다.

내장통과 골반통

- 82페이지 책 참조

천장관절의 형태와 힘에 의한 잠금기전

- 천장관절에는 2개의 잠금장치가 작동하다. 형태에 의한 잠금(form closure)과 힘에 의한 잠금(force closure)

- 형태와 힘에 의한 잠금이 잘 결합되어야 천장관절의 안정성을 유지시킬 수 있다.

- 형태에 의한 잠금은 천장관절이 관절면에 가까워질때 일어날 수 있는 움직임을 줄이기 위해 관절면이 매우 가깝게 서로 들어맞아 생긴 안정성 상태를 말함..

- 힘에 의한 잠금은 근육과 인대구조가 주는 안정성상태.

천장관절을 지지하는 근육구조

- 골반저 근육들, 복횡근, 다열근, 횡격막

바깥 부위 근육계 4가지 체계 - 84페이지 그림 참조

1) 후방사면계 - 광배근, 대둔근, 요배근막(광배근과 대둔근을 잇는 역할). 광배근과 대둔근이 수축하면 천장관절의 후면에 힘에 의한 잠금이 발생

2) 심부 세로계 - 척추기립근, 흉배근막의 심부층, 천골결절인대, 대퇴이두근

3) 전방 사면계 - 내복사근, 외복사근, 반대쪽의 대퇴내전근

4) 외측계 - 중둔근, 소둔근, 반대측 대퇴 내전근

천장관절의 검사

1) 천장관절의 능동검사 - 엎드려 누운자세

- 환자는 엎드려 고관절을 약 10도 신전한다. 움직임은 고관절에서 일어나야. 골반은 테이블에 닿은 상태 유지

- 다리를 들때 과도한 골반의 움직임이 있다면 천장골성 기능부전을 의미

2) 천장관절의 능동검사 - 바로 누운자세

- 환자는 바로 누워 한쪽 다리를 들어올림

- 불편함이 있거나 골반이 다리가 들어올려지는 방향으로 보상성 회전을 한다면 천장관절의 기능부전

장천관절, 천장관절

- 장골의 기능이 더 문제인지, 천골의 기능이 더 문제인지 구별해야

- 문과 문틀의 문제

- 천장골성 기능부전과 장천골성 기능부전을 구별하는데 이용되는 중요한 검사는 선자세와 앉은자세의 굴곡검사

1) 선자세 굴곡검사 - 장천골성

- 89페이지 그림

- 선자세에서 허리를 굴곡하는 동안 엄지손가락이 더 많이 움직이는 쪽이 기능부전

- stroke검사(90페이지 참조)

회전기능부전

- 선자세 굴곡검사와 앉은 자세 굴곡검사를 통해 기능부전이 있는 쪽은 확인되었다. 회전기능부전은?

확장기능부전

- 일반적으로 회전기능부전보다 확장기능부전을 먼저 치료한다.

앉은 자세 굴곡검사

- 93페이지 참조

천골의 내측 압통점위치

- 94페이지 참조

천골공 압통점

- 94페이지

6. 마사지와 병행 가능한 다양한 치료법

# palpation skill, neuromuscular technique, met, postionall release technique, spray and stretching를 통해 chilling methods, neuro-muscular inhibition, rehabilitation, massage therapy

1) 촉진기술(palpation skill)

- 비정상적인 조직의 질감(texture)을 알아낼 수 있어야

- 구조적 비대칭을 알아야

- 가동범위정도, 움직임의 질변화, end feel을 비정상과 구분할 수 있어야

- landmark를 촉지할수 있어야

- 개선과 악화 등의 변화를 발견하고 평가할 수 있어야

TART

- Tissue texture change, Asymmetry, Range of motion, Tissue tenderness

피부의 평가와 촉진

- 근막과 긴밀하게 연결되어 있는 피부, sliding, lifting, rolling 등으로 피부를 움직였을때 저항감을 느낌

- 교감신경활동이 증가하여 hydrosis, sweat 등의 반응

- 온도변화

피부와 근막 떨어뜨리기

- 윤활제를 사용할 필요는 없다.

- 손가락 끝과 피부사이는 약간 닿아 있다는 느낌의 압력을 이용하여 102페이지 처럼

피부 스트레칭 평가

- 102페이지

끌어당기기 촉진법을 이용한 평가

- 103페이지

2) 신경근 기법의 평가와 치료

- neuromuscular technique(NMT)

- NMT기법은 1930년대 유럽에서 기원한 것으로 인도의 전통의학인 아유르베다 방식의 마사지와다른곳에서 기인된 연부조직 마사지가 혼합된 개념이다. Chaitow 2003

- Raymond Nimmo에 의해 발전된 미국식 NMT도 효과가 좋은 것으로 알려짐(Chgen & Gibbons 1998)

- 109페이지 참조

- 진단적 평가는 한번은 천부, 또 한번은 중간정도 깊이의 접촉을 한다.

- 치료하기로 결정했다면 구조를 이완시키고 그 부위 스트레칭하고, 근수축을 억제하고 검사과정 동안 발견된 압통점을 치료하기 위해 다양한 각도로 스트로크를 몇 번 더 시행한다.

- 관절의 기능이상을 평가하고 치료할때 관절과 연관된 모든 근육들 기시와 종지부에 NMT적 접근을 해야한다. 항상 섬유증과 근수축을 찾아내야

- 척추 전체의 NMT 평가는 숙달되면 15분안에 가능

- NMT를 효과적으로 사용하면 스트레스를 받고 있는 근섬유의 끈과 같은 조직, 연부조직의 변화, 수축, 단축 등을 발견할 수 있다.

NMT기법의 연습

- 윤활제를 바르고 엄지 끝마디 내측부위로 피부조직을 천천히 다양한 압력으로 느낀다

- 이 스트로크를 시행하는데 특별한 순서는 없다.

- 치료과정에서 NMT는 기능부전된 조직을 변화시키기 위해서 더 큰 압력을 가해야 한다.

- 평가와 치료는 가끔 동시에 이루어지기도 한다.

- 이러한 과정을 통해 찾아낸 것들 "압통 부위, 스트레스 밴드, 수축된 섬유, 부종부위, 결절구조, 과긴장 부위, 발통점 등은 기록해야

3) 근에너지기법

- 근육긴장도가 부족(근육약화)한 경우에 대개 길항근이 짧아져 있으며 이로 인하여 상호억제Reciprocally inhibition가 일어난다. 약화된 근육을 강화하려는 치료법도 좋지만 과항진된 길항근을 MET기법으로 이완시켜야 ..

- PIR, RI, Pulsed MET

4) 자세이완요법(positional release)

- strain-counterstrain방법을 가장 흔하게 이용

- Jones(1981)는 이 방법이 염좌 혹은 연부조직에서 발생한 압통점을 알아내기 위한 방법으로 생겨 났다고 설명

- 압통점은 염좌나 외상이 발생하여 짧아진 연부조직에 위치

- forward-bending strain의 문제에서 기인된 척추질환이나 그로 인해 요통을 호소하는 경우, 이에 해당하는 압통은 몸의 앞쪽에서 나타날 것이다. 길항근 단축..116참조

- 짧아진 조직내에서 압통이 발생되는 과정은 만성적인 적응의 결과가 되기도 한다.

- 일단 압통점이 발생되면 이러한 부위는 통증의 지표로 사용될 수 있으며, 통증이 사라질때까지 전체적으로 repositioned재조정되어야 한다.

- 조직의 긴장된 상태는 대개 촉진된 부위에서 통증이 줄어드는 것과 동시에 이완된다. 그 후에야 그 환자를 촉진하거나 부분적으로 이완된 자세를 취하는 것이 가능하다. 90초동안 이완된 자세를 위하면 외상으로 인한 기능장애가 종종 해결되기도 한다.

PRT의 주요특징

1) 모든 움직임은 수동적이어야 한다. 즉 치료사는 이 움직임을 통제하고 환자는 아무것도 실행하지 않아야 한다. 그리고 움직임은 통증이 없어야 하며, 천천히 세밀하게 이루어져야 한다.

2) 현재의 통증이 줄어들고 추가적인 통증이 없어야

3) 제한 장벽과 멀어지는 방향으로 움직이도록

4) 근육의 기시부와 종지부는 서로 가까이 모아지는 방향으로 움직여야

5) 움직이는 자세나 방향으로 인하여 통증이나 불편함을 유발해서는 안됨

6) 촉진되는 조직은 이완되어야

7) 촉진되는 통증이 있는 조직은 그 부위가 발통점인 경우 통증이 줄어들어야

8) 환자가 지금 가지고 있는 증상이 무엇이든 간에 그러한 증상을 시작하게 만든 긴장된 자세가 이완된 자세와 비슷한 경우도 종종 있다.

PRT의 응용을 위한 가이드라인

- 몸의 전면부의 압통점의 치료를 위해서는 굴곡, 측굴, 회전 등이 촉진된 부위쪽으로 이루어져야 한다. 이는 적어도 70%의 민감성을 줄이기 위한 재조정의 일환이다.

- 몸의 후면부 압통점을 치료하기 위해서는 신전, 측굴, 회전 등이 촉진된 부위와 멀어지는 방향으로 이뤄져야 한다. 이는 70%의 민감성을 줄이기 위한 재조정의 일환이다.

- 압통점이 중심부와 가까우면 가까울수록 측굴과 회전은 덜 필요하다. 중심부와 멀면 멀수록 더 많은 측굴과 회전이 이루어져야 한다. 이 방법의 차이는 모두 압통점에 이완과 안정을 주기 위해서이며, 다른 쪽으로 추가적인 통증이나  불안감은 발생되지 않아야 한다.

- 이완된 자세를 찾기 위해 측굴을 시행할 경우에는 촉진된 통증 부위와 멀어지는 방향이 되어야 하며, 특히 몸의 후면에서 발견되는 압통점에서는 더욱 그렇다.

스트레인-역스트레인 치료를 통한 접근

- 다양한 조직에 있어서 가장 이완된 자세를 찾기 위해서는 누르기와 견인을 포함하여 굴곡, 신전, 회전, 측면으로의 굴곡 등의 움직임을 가능한 모든 방향에서 시도해 보아야 한다.

조직이 이완되었을때 어떤 일이 일어나는가?

- 90초든 그 이상이든 조직이 이완된 상태에서는 무슨일이 일어나는가?

- 통증수용체는 민감도가 줄어든다

- 혈액순환이나 산소포화도 측면에서 분명한 호전양상이 있다.

- 발통점이 덜 활성화되고 덜 예민해질 것이며, 통증을 덜 호소할 것이다.

- 자세이완은 INIT(integrated neuromuscular inhibition technique)의 한 분야로 사용이 되는 방법이며, 발통점을 활성화시키지 않기 위한 것이 목적이다.

5. 신경 근육계 억제기법(integrated neuromuscular inhibition technique, INIT)

- 촉진으로 발통점을 찾아낸다.

- 지속적이거나 간헐적으로 이 발통점에 허혈성 압박을 가한다.

- 연관통이나 국소 통증의 강도가 줄어들기 시작하면 멈춘다.

- PRT에서 언급한대로 이 방법을 사용하면 발통점을 가지고 있는 조직도 서서히 이완된 상태로 변할 것이다. 이완된 편안한 자세를 20~30초 유지하면 신경학적 재배치가 이루어지면서 통증 수용기의 활동이 줄어들고, 국소순환이나 산소포화도도 증가할 것이다.

- 이후 RIR로 근 이완 유도

- 이후 30초정도 강제 스트레칭

- 이후 5분간 핫팩 시행하면 Soreness를 줄이는데 도움이 된다.

- 24시간 이내에 발통점은 활동면에서 상당히 줄어들 것이며, 더 이상 활성화되지 않을 수 있다.

- 발통점을 활성화시키지 않기 위해 신경근육계를 억제시키는 방법(INIT)을 사용한 후에 바로 다시 검사를 시행하더라도 발통점이 줄어든 증거를 곧바로 발견할 수 없다. 왜냐하면 조직에는 압통이 여전히 남아 있기 때문이다.

6. 스프레이-스트레칭 치료

- 발통점을 활성화시키지 않기 위한 효과적인 하나의 방법이자 통증과 만성적인 근육경련을 이완하는 방법은 "스프레이-스트레칭"치료이다.

- 냉동자극을 하면서 근섬유를 수동적으로 견인, 스트레칭되어야 한다. 냉동요법이전에는 스트레칭되어서는 안된다. 지속적으로 천천히 스트레칭을 해야 만족스러운 결과를 얻을 수있다.

- 근육의 이완이 일어나기 위해서는 지속적인 스트레칭을 20-30초간 유지해야 하는데, 각각의 냉동자극의 적용이후에는 능동적인 움직임에 대해 평가해보아야 한다.

- 전체과정은 20분 가량 소요

7. 재활운동 방법

- 허리의 안정화를 위한 재활운동방법의 가이드 라인

- 안정화 운동을 시작하고 완벽하게 기능을 수행할때까지 지속

8. 마사지

1) 경찰법 - 가볍게 쓰다듬거나 스트로크

2) 유날법 - 누르고 주무르기

3) Kenading - 반죽하듯 주무르기

4) inhibition pressure -  억제성 압력(누르기)

5) vibration and friction - 진동주어 마찰하기

6) trandverse friction - 가로방향으로 마찰하기

마사지의 효과

- 혈장내 코르티솔과 카테콜아민의 농도로 인한 불안감과 우울증이 감소

- 세로토닌 분비자극으로 수면시간 증가

- 혈액내의 성분을 바꾸어주고, 정맥과 림프 및 조직의 배액 등을 촉진

- 혈액순환이 증가하면서 산소가 많은 혈액이 증가, 늘어나는 모세혈관의 여과와 정맥의 모세혈관압에 의해서 정상화

- 부종이 줄어들면서 통증이 감소

- 근방추의 감마구심성 조절의 민감도가 줄어들고, 그 결과 근육의 길이가 짧아지는 경향이 줄어든다.

- 근막은 젤라틴(gel)에서 교질용액(sol)으로 실질적인 조직변화가 일어나는데, 내적으로 수분은 늘어나고 조직내의 독소를 제거하는데 도움이 된다.

7. 마사지의 실기와 효과

요통치료를 위한 마사지

- 허리와 등 근막의 유연성을 높이기

- 짧아진 hamstrings을 늘리기

- 대요근의 통증과 연관된 발통점을 치료하기

- 교감신경 흥분 줄이기

- 마사지는 평가와 치료가 결합된 의료적 마사지로 만들어가는 것이 치료사의 중요한 임무

마사지 개론

- 접촉

- 압력의 깊이(약, 중, 강, 혼합)

- 끌어당기는 기법

- 마사지 방향

- 마사지 속도

- 마사지 리듬

- 마사지 빈도

- 마사지 지속시간

마사지의 구성요소

- 체액의 움직임

- 신경내분비계 자극

- 혈관확장 효과

- 이완반응 유도

- 고유수용기 자극