통풍

[한방생약]

국내 첫 통풍 가이드라인 어떤 내용이 담겨있나?
통풍 치료는 환자가 아픈 급성 발작 시와 아프지 않을 때로 크게 나눠 치료 목표가 달라진다.

아플 때는 안 아프게 하는 것이 목표이고, 그 외에는 요산을 낮추는 것이 치료 목표이다. 그래서 급성 발작의 치료지침 3개와 고요산혈증 치료지침 4개로 총 7개의 진료지침이 발표됐다.

급성 발작의 치료 지침
① 급성 발작 시 항염증제(NSAID, colchicine, steroid)의 효능은 동등하므로 개별 환자의 위험도를 고려해 처방할 수 있다.
② 요산저하제 사용의 적응이 완료된 통풍 환자에서는 급성 발작 시 항염증제와 요산저하제의 동시 투여를 고려할 수 있다.
③ 요산저하제를 투여하기 시작할 때, 통풍 발작을 예방하기 위해 colchicine 병용 투여를 고려한다.

고요산혈증 치료 지침
① 통풍 환자에서 요산저하제 사용 시 혈중 요산 농도를 6mg/dL 미만으로 유지하는 것을 고려한다.
② 통풍 환자에서 요산저하제 치료를 중단할 경우 재발의 위험성이 있으므로 지속적 투여를 고려한다.
③ 만성 결절성 통풍에서 요산의 생성을 억제하는 잔틴산화효소 억제제와 요산 배설을 촉진하는 요산 배설 촉진제 선택은 각각의 환자에서 유익/위해성을 고려하여 결정한다.
④ 요산저하제는 통풍 환자에서 부가적인 신기능 보호 효과가 있으므로, 특별한 부작용이나 금기증이 없는 한 모든 통풍 환자에서 사용을 권고한다.

그리고 통풍환자를 위한 생활수칙 5가지도 발표됐다.

통풍환자 생활수칙
① 통풍은 만성질환으로 평생 관리해야 한다.
② 요산저하제는 꾸준하게 복용해야 한다.
③ 혈중 요산 농도는 6mg/dL 이하로 조절해야 한다.
④ 4대 성인병(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만) 관리가 중요하다.
⑤ 생활습관(음주, 과식, 과당 음료)의 조절이 필요하다.

급성 발작의 치료지침 3가지
1. 급성 발작 시 항염증제(NSAID, colchicine, steroid)의 효능은 동등하므로 개별 환자의 위험도를 고려해 처방할 수 있다. 

통풍 급성 발작 시 단독 요법으로 치료할 것인지 처음부터 2가지 약제를 함께 사용할 것인지 결정해야 한다. 대부분 소염진통제, corticosteroid, colchicine 중 한 가지를 선택하는 단독 요법을 먼저 사용한다.

세 가지 약물의 치료 효과는 모두 동등하므로 환자가 약을 복용했을 때 어떤 위험에 처할 수 있는지 살펴보고, 개별 환자의 위험도를 고려해서 처방을 하게 된다.

[예시] 위궤양이 있거나 신장이 나쁜 경우
      → 소염진통제를 처방하지 않고 스테로이드를 처방

2. 요산저하제 사용의 적응이 완료된 통풍 환자에서는 급성 발작 시 항염증제와 요산저하제의 동시 투여를 고려할 수 있다. 

과거에는 급성 통증 시 요산저하제를 투여하면 요산의 변동이 생기면서 증상이 악화될 것을 우려해 통증이 다 가라앉은 후 요산저하제를 투여할 것을 권고했다.

하지만 최근에는 항염증제와 요산저하제를 동시 투여해서 치료해도 괜찮다는 여러 가지 근거들이 마련돼 현재 지침으로는 항염증제와 요산저하제의 동시 투여가 가능하다.

3. 요산저하제를 투여하기 시작할 때, 통풍 발작을 예방하기 위해 콜히친 병용 투여를 고려한다. 

요산저하제를 투여하면 딱딱한 통풍 결절에서 요산이 녹아 나오게 되는데, 이 현상을 요산 결절의 mobilization(이동)이라고 한다. 통풍 결절에서 녹아 나온 요산이 염증을 유발시켜 급성 통풍 발작을 일으킬 수 있다. 따라서 이때 콜히친(colchicine)과 소염진통제를 미리 복용해서 mobilization flare(이동 발작)을 예방할 수 있다.

예방을 위한 콜히친의 적정 용량은 하루 0.6mg 1~2회이고, 혈청 요산 농도가 목표치에 도달하고 통풍 발작이 사라질 때까지 적어도 3~6개월 동안 복용한다.

고요산혈증 치료지침 4가지
1. 통풍 환자에서 요산저하제 사용 시 혈중 요산 농도를 6mg/dL 미만으로 유지하는 것을 고려한다. 

미국, 유럽 등의 거의 모든 지침에서는 6.0mg/dL 미만으로 유지할 것을 아주 강력하게 권고하고 있다.

요산 수치가 6mg/dL 미만으로 계속 유지되면 통풍 결절의 생성이나 염증으로 인한 관절 조직의 손상을 줄일 수 있고, 통풍 결절의 양, 발작 가능성, 급성 관절염의 발생률을 크게 저하시킬 수 있기 때문이다.

2. 통풍 환자에서 요산저하제 치료를 중단할 경우 재발의 위험성이 있으므로 지속적 투여를 고려한다.

통풍은 거의 평생 지속적으로 약을 복용해야 함을 강조하는 지침이다. 

1970년대부터 2010년대에 걸쳐 통풍약(요산저하제) 복용을 중단한 결과를 체계적으로 고찰한 메타분석을 살펴보면, 재발률은 36~81%까지 다양하게 나타났다. 재발까지 걸린 시간을 살펴보면 15.8~56개월로 약 복용을 중단하고 비교적 오랜 기간이 지난 후 재발이 됐다. 치료 중단 후 요산 수치가 높을수록 더 빨리, 더 자주 재발됐다.

환자들은 약 복용을 중단 후 1~2년이 지나도 증상이 없기 때문에 경각심이 사라지고 나서야 다시 재발하는 경우가 자주 있다. 통풍 약을 계속 복용하면 통풍의 재발만 억제되는 것이 아니라, 얻을 수 있는 다른 이점(신기능 보호 효과 등)이 있기 때문에 지속적으로 계속 복용할 것을 권고한다. <다음호에 계속>