2022년 이상지질혈증 가이드라인 무엇이 달라졌나? ① 관상동맥질환 자세하게 서술 우선 심혈관질환 초고위험군인 관상동맥질환에 대한 부분

[한방생약]

2022년 이상지질혈증 가이드라인 무엇이 달라졌나?
① 관상동맥질환 자세하게 서술
우선 심혈관질환 초고위험군인 관상동맥질환에 대한 부분을 보다 자세하게 서술했고, LDL 콜레스테롤 치료 목표를 기존의 70mg/dL보다 낮은 55mg/dL로 권고했다.

또 유병기간 및 주요 심혈관질환 위험인자 동반 개수에 따라 당뇨병과 뇌졸중의 위험도를 세분화했다.

② 스타틴, 주된 치료 약제로 권고
심혈관 위험군별 치료 전략에서는 스타틴을 주된 치료 약제로 권고하고, 목표 LDL 콜레스테롤 수치에 도달하지 않은 경우에는 추가 투여하는 에제티미브, 초고위험군에서 세 번째로 투여하는 PCSK9 억제제에 대한 권고 수준을 상향 조정했다.

③ 식사와 운동 관리, 실질적 내용 권고
고중성지방혈증 치료를 식사요법, 아이코사펜트 에틸(Icosapent ethyl), 피브레이트(fibrate) 및 오메가-3 지방산에 대한 권고 내용을 세분해 기술하고 식사와 운동 관리도 실질적인 내용으로 권고했다.

이상지질혈증 약제 요약
△스타틴

△에제티미브

△피브린산 유도체

△오메가3 지방산

PCSK9 억제제

이상지질혈증 약제의 선택
- 일차 치료 목표는 LDL 콜레스테롤 감소이며, 이후 이차 치료 목표로 non-HDL 콜레스테롤을 감소시킬 수 있다.
- 심혈관질환에 동반된 이상지질혈증에서 예후 개선(이환율과 사망률 감소)과 관련된 주요 독립 인자는 LDL 콜레스테롤의 감소이다.
- 스타틴(statin)은 심혈관질환의 이환율과 사망률을 감소시키는 효과가 있으며 고콜레스테롤혈증 치료의 일차 선택 약제이다. 심혈관질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤 목표 수치에 도달할 수 있도록 용량을 조절한다.
- 스타틴을 투여할 수 없거나 스타틴 내 약성이 나쁜 경우에는 담즙산 결합 수지, 에제티미브 그리고 PCSK9 억제제를 고려할 수 있으며, 병용으로 사용할 수 있다.
- 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤 목표 수치 미만으로 감소하지 않으면 에제티미브나 담즙산 결합 수지를 병용할 수 있다.
- 중성지방 농도가 높은 경우에는, 중성지방을 주로 저하시키는 피브린산 유도체나 오메가-3 지방산을 먼저 사용한다.
- 중성지방이 200~499mg/dL인 경우, 먼저 일차적인 치료 목표는 계산된 심혈관계 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤을 목표치 미만으로 낮추는 것이며, 이차 목표로 non-HDL 콜레스테롤을 목표치 미만으로 조절한다.
- 저 HDL 콜레스테롤혈증 환자의 일차 치료 목표는 심혈관질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤을 목표치 이하로 낮추는 것이다.
- 피브린산 유도체나 니코틴산 등의 약제는 HDL 콜레스테롤을 상승시키는 효과가 있다.
- 니코틴산은 현재까지 스타틴과 병용투여한 연구들에서 임상적인 예후 개선 효과가 없었고 부작용이 증가했다. 또한 한국에서는 사용할 수 있는 제품이 없는 상태로 스타틴과의 병용요법과 HDL 콜레스테롤을 증가시키기 위해 사용은 더이상 권고되지 않는다.

이상지질혈증 약제의 병용요법
- 스타틴과 에제테미브의 병용은 스타틴 단독에 비해서 LDL 콜레스테롤을 10~20% 정도 추가로 낮춘다고 알려져 있다.
- 최대 가용 용량의 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤 목표 수치 미만으로 감소하지 않으면 에제티미브를 병용한다.
- 두 가지 PCSK9 억제제(Evolocumab, alirocumab)는 스타틴과 에제티미브 등과의 병용 여부와 상관없이 LDL 콜레스테롤을 50~75% 감소시킨다.
- 초고위험군에서 최대 가용 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용해도 LDL 콜레스테롤 목표에 도달하지 않으면 PCSK9 억제제를 병용해 사용할 수 있다.
- 피브린산 유도체는 비교적 고위험군 환자로 대사증후군이 동반됐거나 중성지방이 높고, HDL 콜레스테롤이 낮은 일부 군에서 스타틴과 병용했을 때 심혈관질환의 위험도를 낮추는 효과를 보였다.
- 죽상경화성 심혈관질환이나 당뇨병 환자에서 생활습관 개선 및 스타틴 투약 후에도 200mg/dL 이상의 고중성지방혈증이 지속될 때, 심혈관질환의 예방을 위해 피브린산 유도체를 추가 투약할 수 있다.
- Gemfibrozil은 스타틴과의 병용 시에 근육 증상과 횡문근 융해증의 위험도가 증가하므로 병용을 고려하지 않는다.
- 스타틴과 오메가-3 지방산, 이 두 약제의 병용은 주로 LDL 콜레스테롤과 중성지방을 동시에 감소시키고자 할 때 사용될 수 있다.